肖 霖 彭美芳 劉亞瑋 張立力

1976年的“卡倫·安·昆蘭”事件引發(fā)了一場(chǎng)轟轟烈烈的“患者賦權(quán)運(yùn)動(dòng)”，在這期間，醫(yī)療決策權(quán)的演化過(guò)程大致經(jīng)歷了四個(gè)階段：患者無(wú)權(quán)階段、患者賦權(quán)階段、賦權(quán)失敗階段、醫(yī)患合作階段，隨之亦出現(xiàn)了三種醫(yī)療決策模式：家長(zhǎng)式?jīng)Q策(paternalistic decision-making)模式、知情決策(informed decision-making)模式、醫(yī)患共同決策(shared decision-making,SDM)模式。在當(dāng)今生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式背景下，SDM作為一種醫(yī)務(wù)人員與患者共同參與的決策方式，契合“以患者為中心”的理念，日益受到重視。Valerie Billingham從患者的視角講述了一句話：“Nothing about me without me.(如果沒(méi)有我的參與，一切與我無(wú)關(guān)。)”2003年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)對(duì)歐洲12個(gè)國(guó)家進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查,將是否尊重患者參與醫(yī)療決策的意愿作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要評(píng)估指標(biāo)之一[1]。2005年，WHO在“歐盟峰會(huì)”上把患者參與列為全球患者安全六個(gè)優(yōu)先行動(dòng)計(jì)劃之一[2]，隨后全球各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)掀起了患者參與的熱潮。我國(guó)從2010年7月1日起，《侵權(quán)責(zé)任法》正式施行，要求醫(yī)療行為必須最大程度由患者來(lái)決定,保障患者參與醫(yī)療決策的權(quán)利[3]。2013年，戴夫·小德布朗卡特[4]撰寫(xiě)的《請(qǐng)患者參與》一書(shū)面世，呼吁讓患者參與到醫(yī)療決策中，尊重患者的自主性，促進(jìn)醫(yī)患平等對(duì)話。目前，在以患者為中心的醫(yī)療模式背景下，患者參與醫(yī)療決策已成為研究關(guān)注的焦點(diǎn)，也是臨床實(shí)踐中面臨的一大難題。研究顯示患者參與醫(yī)療決策具有積極的影響[5-6]，其作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策的基礎(chǔ)或前提，更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)性與積極性，Saunders[7]提出患者參與是指患者在臨床治療過(guò)程中參與決策的主動(dòng)過(guò)程。患者參與醫(yī)療決策相關(guān)理論的發(fā)展對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要的意義。因此，本文就患者參與醫(yī)療決策的相關(guān)概念進(jìn)行梳理，并對(duì)其相關(guān)理論與概念框架進(jìn)行辨析，以期為國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)展相關(guān)研究和臨床實(shí)踐提供借鑒與理論指導(dǎo)。

1 患者參與醫(yī)療決策相關(guān)概念

“患者參與”并不是全新的概念，而是“以患者為中心”的進(jìn)一步延伸和拓展。醫(yī)療決策是決定何人在何時(shí)需何種醫(yī)學(xué)處置的過(guò)程[8]，包括檢查、治療、護(hù)理等方面的決策，是醫(yī)療活動(dòng)的核心環(huán)節(jié)。SDM作為一種患者參與的醫(yī)療決策模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方充分交流后共同做出決策，醫(yī)患同為決策主體[9]?；颊邊⑴c醫(yī)療決策指患者作為醫(yī)務(wù)人員的伙伴，主動(dòng)地參與醫(yī)療決策[10]，與SDM有相同之處，體現(xiàn)了反家長(zhǎng)主義的含義，但在內(nèi)涵上各有側(cè)重，患者參與醫(yī)療決策更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)性,即主動(dòng)關(guān)心自己的疾病,主動(dòng)與醫(yī)生交流。Thompson[11]認(rèn)為患者參與醫(yī)療決策就是患者參與到自身的病情討論，提供對(duì)治療的看法，參與到整個(gè)決策過(guò)程中。Coates 等[12]則提出患者參與醫(yī)療決策是患者的積極行動(dòng)，主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員提問(wèn)并表達(dá)自己的意見(jiàn)與偏好的過(guò)程。Degner等[13]認(rèn)為患者參與醫(yī)療決策是患者在決策過(guò)程中希望參與或控制的程度。當(dāng)前關(guān)于患者參與醫(yī)療決策的定義尚無(wú)統(tǒng)一的界定。

2 患者參與醫(yī)療決策的相關(guān)理論指導(dǎo)

隨著SDM的不斷發(fā)展，各國(guó)學(xué)者提出了不同的理論與概念框架指導(dǎo)，以促進(jìn)患者參與醫(yī)療決策，進(jìn)而推動(dòng)SDM在臨床上的實(shí)施。SDM在歐美等國(guó)家和地區(qū)已發(fā)展較成熟，國(guó)內(nèi)SDM的研究仍處于理論借鑒階段。

2.1 SDM理論

1980年初，加拿大McMaster大學(xué)流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家Charles等[14]在SDM概念基礎(chǔ)上提出了SDM理論，為該領(lǐng)域最早形成的理論框架。該理論明確了SDM的含義、原則、概念框架、決策步驟、決策主體及共同決策適用范圍，對(duì)后續(xù)相關(guān)理論的發(fā)展提供了借鑒。該理論將SDM分為信息交流、協(xié)商和做出醫(yī)療決策三個(gè)階段，認(rèn)為SDM具有以下特質(zhì)：(1)至少雙方參與(一般情況下是患者和醫(yī)生)；(2)雙方共享信息；(3)考慮患者的決策偏好；(4)雙方達(dá)成一致的決策。1999 年，Charles 等[15]修訂了該理論，能更加靈活地呈現(xiàn)決策過(guò)程的變化。修訂的內(nèi)容包括:(1)明確了治療決策過(guò)程中的不同步驟；(2)認(rèn)識(shí)到?jīng)Q策過(guò)程中運(yùn)用的方法會(huì)隨著醫(yī)患雙方交互的發(fā)展而改變；(3)闡述家長(zhǎng)式、知情式和共同式三種模式的決策方法；(4)在臨床實(shí)踐、研究和醫(yī)學(xué)教育中的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。該理論強(qiáng)調(diào)臨床決策的動(dòng)態(tài)性及靈活性，其指出家長(zhǎng)式、知情式和共同式這三種模式之間可靈活切換。例如，從家長(zhǎng)式模式開(kāi)始，每一步從醫(yī)生主導(dǎo)逐漸過(guò)渡到患者的參與得到認(rèn)可和重視的程度越高，該模式就越演變成一種共同式的方法。類(lèi)似地，在決策過(guò)程的第2步(協(xié)商)和第3步(做出醫(yī)療決策)中，隨著醫(yī)生的角色逐漸減弱，這種方法也向知情式模式發(fā)展。此理論適用于各種靈活多變的臨床情境，例如，盡管?chē)?guó)內(nèi)醫(yī)生可能更習(xí)慣于家長(zhǎng)式的方法，但如果患者希望在決策中發(fā)揮比預(yù)期更多的作用，為了適應(yīng)患者的偏好，醫(yī)生需要轉(zhuǎn)向?yàn)楣餐經(jīng)Q策模式。另一方面，若醫(yī)生起初以共同式模式與患者互動(dòng)，可如果患者很明顯不想自己做出決定，則需要在中途切換為家長(zhǎng)式模式。目前，SDM理論已被多個(gè)國(guó)家引入，應(yīng)用于急診、慢性病治療、初級(jí)衛(wèi)生保健等領(lǐng)域，是目前推動(dòng)SDM實(shí)施的重要理論之一。國(guó)內(nèi)大連醫(yī)科大學(xué)倫理學(xué)專(zhuān)家趙明杰教授于1998年首次向國(guó)內(nèi)同行介紹SDM這一概念，但在2013年之前，我國(guó)SDM研究較為少見(jiàn)，由于國(guó)內(nèi)外文化的差異，該理論在我國(guó)的應(yīng)用主要處于研究借鑒階段，如徐小琳等[16]基于該理論研制了本土化的患者參與醫(yī)療決策期望量表。

2.2 互動(dòng)式?jīng)Q策框架

2001年，Pierce等[17]通過(guò)系統(tǒng)回顧患者醫(yī)療決策相關(guān)文獻(xiàn)，借鑒心理學(xué)決策研究相關(guān)理論，提出了互動(dòng)式?jīng)Q策框架(interactive decision-making framework)。在此框架中，進(jìn)一步提出互動(dòng)式?jīng)Q策包括三個(gè)基本因素：患者(patient)、決策問(wèn)題(decision problem)、情境(context)?；颊咭蛩匕ɑ颊叩膬r(jià)值觀、決策風(fēng)格、參與決策的偏好、期望、心理及生理狀況、風(fēng)險(xiǎn)感知；決策問(wèn)題包括可供選擇的選項(xiàng)、選項(xiàng)的復(fù)雜性、選項(xiàng)的不確定性和可能的結(jié)果/后果；情境包括風(fēng)險(xiǎn)性、緊急性、醫(yī)患互動(dòng)、認(rèn)知需求、環(huán)境壓力源、時(shí)間、信息?；?dòng)式?jīng)Q策過(guò)程是患者和情境因素圍繞著決策問(wèn)題而發(fā)生，患者、決策問(wèn)題和決策情境的相關(guān)因素均會(huì)影響患者的治療決策?；颊叩臎Q策行為會(huì)隨著患者的經(jīng)歷和其對(duì)決策情境的理解而發(fā)生改變，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)觀察患者采取的策略來(lái)評(píng)估患者做出決策的方式，并選擇干預(yù)患者決策過(guò)程的時(shí)機(jī)，在一定程度上可為醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中幫助患者參與醫(yī)療決策提供指導(dǎo)?；诨?dòng)式?jīng)Q策框架，在醫(yī)療決策過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者、決策問(wèn)題及患者對(duì)決策情境的理解做充分的評(píng)估，以便提供適時(shí)的干預(yù)。然而，互動(dòng)式?jīng)Q策框架未能捕捉患者決策行為的動(dòng)態(tài)過(guò)程，也未能提供具體的決策流程，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，不能為醫(yī)務(wù)人員促進(jìn)患者參與醫(yī)療決策提供具體的操作性指導(dǎo)，目前并未在臨床上得到應(yīng)用，尚待進(jìn)一步完善?；?dòng)式?jīng)Q策框架強(qiáng)調(diào)今后應(yīng)在不同的醫(yī)療、文化和物質(zhì)環(huán)境中，進(jìn)一步從哲學(xué)、科學(xué)及方法學(xué)角度來(lái)加強(qiáng)對(duì)決策過(guò)程的理解。

2.3 渥太華決策支持框架及其相關(guān)決策輔導(dǎo)框架

1998年，基于一般心理學(xué)、社會(huì)心理學(xué)、決策分析、決策沖突、社會(huì)支持、自我效能等概念，O' Connor等[18]提出了可用于指導(dǎo)患者做出決策的一種循證、實(shí)用、中立的渥太華決策支持框架(Ottawa decision support framework，ODSF)。ODSF的提出源于臨床醫(yī)務(wù)人員迫切想要為面臨艱難醫(yī)療抉擇的患者提供決策支持的需求。ODSF指出決策支持應(yīng)按以下三個(gè)步驟進(jìn)行：評(píng)估患者的決策需求、根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供決策支持以及評(píng)價(jià)決策結(jié)局。決策需求包括決策的不確定性、決策相關(guān)知識(shí)不足、價(jià)值觀不明確、資源不足等，這些需求均是能測(cè)量的具體概念，可通過(guò)研制不同的評(píng)估工具分別進(jìn)行評(píng)價(jià)后根據(jù)結(jié)果識(shí)別需求，進(jìn)而開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)。ODSF明確提出可通過(guò)評(píng)估患者的決策需求，借助臨床咨詢、決策輔助等方式來(lái)提供決策支持，可有效地提高決策質(zhì)量，為更方便地實(shí)施SDM提供了一個(gè)操作流程框架。目前，ODSF已被廣泛應(yīng)用于健康領(lǐng)域，被視作一種普適性決策支持框架，在癌癥人群[19-20]、臨終照護(hù)中[21]的應(yīng)用已取得了顯著的效果。

ODSF亦是構(gòu)建共同決策輔導(dǎo)框架的常見(jiàn)理論參考框架。 Stacey等[22]于2008年基于ODSF提出了共同決策輔導(dǎo)框架(framework for decision coach-mediated shared decision-making)，涉及4個(gè)要素：醫(yī)務(wù)人員角色、患者角色、決策輔導(dǎo)角色、目標(biāo)，其中決策輔導(dǎo)角色是基于ODSF為指導(dǎo)，通過(guò)評(píng)估患者的決策需求，提供基于決策需求的決策支持，監(jiān)督并促進(jìn)解決患者的決策需求，并評(píng)估影響決策實(shí)施的因素如患者的自我效能及其他潛在障礙因素，從而輔導(dǎo)患者參與決策并提高決策質(zhì)量。在這一過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員需要正確診斷患者的問(wèn)題并提供臨床選項(xiàng)，識(shí)別決策沖突，確定患者的決策需求并提供決策支持，而患者需要明確并向醫(yī)務(wù)人員表達(dá)自己在這一情境背景下的個(gè)人決策偏好，以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的知情決策目標(biāo)。

另外，ODSF也是構(gòu)建患者決策輔助工具的常見(jiàn)指導(dǎo)框架，如渥太華個(gè)人決策指引(Ottawa personal decision guide，OPDG)[23]、Loiselle 等[24]根據(jù)ODSF制定的透析方式選擇決策支持、Chabrera 等[19]基于ODSF 構(gòu)建的局限性前列腺癌患者決策輔助工具。ODSF相關(guān)決策輔助工具能有效地指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在決策過(guò)程中考慮患者的價(jià)值觀、引出患者的偏好，可有效降低決策過(guò)程中的決策沖突，提高決策質(zhì)量。

總之，ODSF主要為了解決臨床醫(yī)生和患者所面臨的決策難題而構(gòu)建，此類(lèi)決策往往存在兩種或兩種以上干預(yù)方案，患者對(duì)每種干預(yù)方案的益處與風(fēng)險(xiǎn)感知隨著個(gè)人價(jià)值觀不同而看法迥異。面對(duì)價(jià)值觀敏感的醫(yī)療決策，患者常遇到?jīng)Q策沖突而需要尋求決策指導(dǎo)。ODSF及ODSF相關(guān)決策輔助工具能為醫(yī)務(wù)人員提供決策指導(dǎo)流程，包括評(píng)估影響患者決策沖突的因素、提供相應(yīng)決策支持、監(jiān)測(cè)決策進(jìn)度等。然而醫(yī)務(wù)人員并不能夠自然地獲得這種決策指導(dǎo)能力，尚需在其執(zhí)業(yè)前后進(jìn)行相關(guān)知識(shí)及技能培養(yǎng)，而且針對(duì)不同的決策情境及決策類(lèi)型需要制定不同的決策輔助工具，工具制作過(guò)程需要消耗大量的人力、財(cái)力，因此，目前尚未能在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

2.4 Makoul模型

2006年,Makoul等[25]基于161篇包含SDM概念性定義的文章進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)SDM實(shí)施步驟進(jìn)行了歸納而構(gòu)建了Makoul模型。 Makoul模型顯示理想的醫(yī)療決策過(guò)程應(yīng)具備以下9個(gè)基本要素：(1)定義和解釋問(wèn)題；(2)提供選擇；(3)與患者討論各種選擇的利弊；(4)尊重患者的價(jià)值觀和偏好；(5)討論患者的能力；(6)提供醫(yī)生所知的信息或推薦意見(jiàn)；(7)確認(rèn)患者是否理解信息；(8)做出決定；(9)組織隨訪工作。Makoul模型涵蓋了不同的臨床背景、決策類(lèi)型和參與程度，提供了詳細(xì)的操作流程，可為醫(yī)務(wù)人員實(shí)施SDM提供具體性操作指導(dǎo)，是目前臨床應(yīng)用廣泛的一個(gè)模型，有效地推動(dòng)了SDM的實(shí)施。Makoul模型既可用作構(gòu)建量表的理論基礎(chǔ)，如MAPPIN' SDM(multifocal approach to the sharing in SDM)[26]、SDM' Mass(SDM meeting its concept's assumptions)[27]，也可用來(lái)指導(dǎo)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的共同決策能力。Makoul模型體現(xiàn)了一種理想的醫(yī)患共同決策過(guò)程，臨床上要實(shí)現(xiàn)該模型涵蓋的9個(gè)要素，需建立在患者具有較強(qiáng)的參與決策意愿并具備一定的醫(yī)療知識(shí)及健康素養(yǎng)水平基礎(chǔ)上，而且醫(yī)生能提供患者充分的時(shí)間考慮，不適用于時(shí)間緊迫的決策問(wèn)題。

2.5 Three-Talk模型

2012年，Elwyn等[28]在英國(guó)健康基金會(huì)MAGIC(making good decisions in collaboration)計(jì)劃項(xiàng)目資助下，基于現(xiàn)有模型尤其是Makoul模型的基礎(chǔ)上提出了“talk model” ，強(qiáng)調(diào)在臨床上采用選擇對(duì)話(choice talk)、選項(xiàng)對(duì)話(option talk)和決策對(duì)話(decision talk)三個(gè)步驟來(lái)幫助患者做出決策。相較于Makoul模型，“talk model”更為簡(jiǎn)潔，能幫助臨床醫(yī)生更好地理解SDM的核心過(guò)程以及如何實(shí)現(xiàn)這些過(guò)程，“talk model”顯示臨床醫(yī)生可在選項(xiàng)對(duì)話和決策對(duì)話時(shí)提供決策支持以有效促進(jìn)患者參與醫(yī)療決策。2017年，Elwyn等[29]對(duì)此模型進(jìn)行修訂后形成了Three-Talk模型，擴(kuò)大了“talk model”的內(nèi)涵，反映了對(duì)SDM內(nèi)涵更廣泛的理解。Three-Talk模型將SDM過(guò)程亦分為3次討論。第一次討論由原先的選擇對(duì)話(choice talk)改為團(tuán)隊(duì)談話(team talk)，除了向患者提供選擇之外，更強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，應(yīng)明確雙方的角色和期望，邀請(qǐng)患者參與醫(yī)學(xué)決策。團(tuán)隊(duì)談話(team talk)比選擇對(duì)話(choice talk)的內(nèi)涵更廣，亦有助于建立良好的團(tuán)隊(duì)合作氛圍，以促進(jìn)下一步談話的實(shí)施。第二次討論是選項(xiàng)談話，旨在提供更詳細(xì)的選項(xiàng)具體內(nèi)容，比較不同選項(xiàng)的利弊。第三次討論是決策談話，旨在明確患者的價(jià)值觀和偏好，在決策過(guò)程中充分考慮個(gè)性化差異并做出決策。相比Makoul模型，Three-Talk模型在SDM相關(guān)研究論文中較少被引用[30]。Three-Talk模型較為簡(jiǎn)潔，但3次討論談話均需根據(jù)患者的情況及決策問(wèn)題來(lái)靈活應(yīng)用，對(duì)臨床醫(yī)生的應(yīng)變能力帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。針對(duì)較為簡(jiǎn)單的決策問(wèn)題如癌癥患者化療藥物的選擇，臨床醫(yī)生可以采用Three-Talk模型來(lái)幫助患者有效地進(jìn)行決策，而針對(duì)較為復(fù)雜的決策問(wèn)題如癌癥患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇(如先化療縮小病灶再手術(shù)，還是直接手術(shù))，臨床醫(yī)生在采用Three-Talk模型的基礎(chǔ)上尚需借助決策輔助工具來(lái)提高決策質(zhì)量。該模型的第二個(gè)步驟“選項(xiàng)談話”可借助決策輔助工具如治療選擇表(option grids)[31]、決策盒[32]、決策盤(pán)[33]、問(wèn)題清單[34]等讓決策內(nèi)容可視化、易操作，方便患者對(duì)可選擇的選項(xiàng)進(jìn)行比較，提高決策效率。國(guó)內(nèi)學(xué)者李玉[35]在Three-Talk模型指導(dǎo)下結(jié)合決策輔助方案對(duì)肝癌患者進(jìn)行醫(yī)療決策干預(yù)，結(jié)果顯示能有效改善患者的決策質(zhì)量，提高決策滿意度。另外，Three-Talk模型也可用作量表構(gòu)建的理論基礎(chǔ)，如OPTION 5(observing patient involvement items-5)[36]。

2.6 Stiggelbout模型

2015年，Stiggelbout等[37]結(jié)合SDM的定義與發(fā)展歷程，認(rèn)為Elwyn等[29]的Three-Talk模型的決策談話階段包含兩個(gè)非常獨(dú)特的內(nèi)容(明確患者的偏好與做出決策)，不應(yīng)歸納為一個(gè)階段，其在參考Three-Talk模型基礎(chǔ)上提出了Stiggelbout模型，將共同決策過(guò)程分為4個(gè)步驟：(1)醫(yī)務(wù)人員告知患者需要做出決定，且患者的意見(jiàn)很重要；(2)醫(yī)務(wù)人員解釋每種治療方案的利弊；(3)討論患者的價(jià)值觀和偏好，并支持患者意見(jiàn)；(4)討論患者的決策意愿，做出決策并討論隨訪。明確患者的偏好是實(shí)施SDM的關(guān)鍵，Stiggelbout等將其單分為一個(gè)步驟，更能突出其重要性，尤其適用于患者偏好敏感性的決策問(wèn)題，如乳腺癌患者手術(shù)方式的選擇(保乳術(shù)還是根治術(shù))，為醫(yī)務(wù)人員在有限的時(shí)間內(nèi)抓住關(guān)鍵，促進(jìn)患者思考并表達(dá)自己的偏好，以提高決策質(zhì)量。但對(duì)于偏好模糊的患者來(lái)說(shuō)，過(guò)多強(qiáng)調(diào)患者的價(jià)值觀和偏好，可能會(huì)引起較強(qiáng)的決策沖突，因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)靈活應(yīng)用這種模型。與Three-Talk模型比較而言，Stiggelbout模型步驟清晰，更適合繁忙的臨床情境，也更適合時(shí)間緊迫的決策問(wèn)題。

2.7 跨專(zhuān)業(yè)共同決策模型

2011年，Légaré等[38]提出了跨專(zhuān)業(yè)共同決策模型(interprofessional share decision-making model，IP-SDM)，涉及來(lái)自兩個(gè)或兩個(gè)以上不同學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員與患者共同參與決策，指出了共同決策的三個(gè)層次：個(gè)體(微觀)水平、兩個(gè)醫(yī)療保健系統(tǒng)(中觀和宏觀)水平。在微觀水平上，該模型認(rèn)為患者的健康相關(guān)決策需要與醫(yī)療專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)共同做出決策。在中觀層面上，該模型強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的個(gè)體專(zhuān)業(yè)角色如決策輔導(dǎo)、組織常規(guī)等對(duì)共同決策的影響。在宏觀層面上，該模型指出共同決策受到系統(tǒng)層面，如衛(wèi)生政策、專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和社會(huì)情境等影響。本文提及的其他理論模型及框架常常只基于患者與一位醫(yī)生的決策互動(dòng)而構(gòu)建，不能很好地解釋決策的其他參與者的角色和作用，在多學(xué)科合作背景下，不利于做出高質(zhì)量的醫(yī)療決策及其可持續(xù)性實(shí)施。IP-SDM創(chuàng)新性地將跨專(zhuān)業(yè)合作理念引入SDM理論框架中，更適合于復(fù)雜疾病或涉及兩名以上臨床專(zhuān)業(yè)人員的臨床決策情境。Stacey 等[39]指出IP-SDM很好地識(shí)別了共同決策的不同參與者的角色，能夠更好地適應(yīng)多學(xué)科合作的臨床情境。例如，臨床上很多復(fù)雜疾病常常需要不同科室的臨床醫(yī)生、影像學(xué)醫(yī)師、臨床藥師等進(jìn)行會(huì)診以確定最佳的治療方案。又如，大多數(shù)慢性病治療后需要采取居家照護(hù)等延續(xù)性護(hù)理方式來(lái)改善其預(yù)后，在我國(guó)，原發(fā)性高血壓及2型糖尿病已經(jīng)納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中，患者家屬及社區(qū)初級(jí)醫(yī)療保健醫(yī)生是治療方案的長(zhǎng)期執(zhí)行者，理應(yīng)在決策時(shí)參與進(jìn)來(lái)。但由于IP-SDM需要多個(gè)部門(mén)協(xié)調(diào)合作，在宏觀層面上不可避免地受到組織慣例、體制結(jié)構(gòu)的影響，目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)應(yīng)用IP-SDM指導(dǎo)相關(guān)研究的開(kāi)展。

2.8 共同決策3圈模型

2017年，Rennke等[40]提出了共同決策3圈模型(The SDM 3 Circle Model)，該模型顯示患者/家庭(patient/family)、提供者/團(tuán)隊(duì)(provider/team)、醫(yī)療情境(medical context)這三個(gè)圈在環(huán)境(environment)大圈里面互有重疊，充分體現(xiàn)了各要素之間的相互影響及環(huán)境對(duì)共享決策的重要影響。患者/家庭圈指患者的健康狀況、參與決策的能力和生活狀況(如經(jīng)濟(jì)地位、家庭成員關(guān)系)；提供者/ 團(tuán)隊(duì)圈指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者參與決策的影響；醫(yī)療情境圈指患者對(duì)決策內(nèi)容的知情情況。環(huán)境大圈指醫(yī)院、衛(wèi)生系統(tǒng)、社會(huì)等，可通過(guò)影響以上三個(gè)小圈而影響決策的實(shí)施。相較于上述其他理論與概念框架，共同決策3圈模型將患者與家庭聚合在同一個(gè)圈，強(qiáng)調(diào)了患者與家庭作為一體共同在醫(yī)療決策中發(fā)揮作用，這與我國(guó)儒家文化提倡以家庭為中心的決策模型相適應(yīng)。在我國(guó)文化背景下，患者不僅是個(gè)人的事情，也是整個(gè)家庭的事情，要做出面向和基于整個(gè)家庭的負(fù)責(zé)任的決定和選擇，患者家屬的參與必不可少。相對(duì)而言，共同決策3圈模型更適合我國(guó)的文化背景及醫(yī)療環(huán)境。另外，在現(xiàn)有共同決策理論模型中，3圈模型充分考慮到醫(yī)療及社會(huì)環(huán)境對(duì)共同決策的重要性，對(duì)推動(dòng)共同決策持續(xù)性發(fā)展具有重要參考價(jià)值，但該模型的實(shí)施難度大，尚未提供相關(guān)決策支持培訓(xùn)，還需更多的研究來(lái)完善此模型及驗(yàn)證其效果。

3 結(jié)語(yǔ)及展望

國(guó)外SDM相關(guān)理論的研究進(jìn)展較快，不同理論各有特色也存在不足，在臨床應(yīng)用方面也各有優(yōu)缺點(diǎn)。雖然這些理論聚焦的是SDM，主要用于指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員促進(jìn)患者參與決策，但共同決策作為一種患者參與的醫(yī)療決策模式，這些理論在一定程度上也可指導(dǎo)患者參與治療決策相關(guān)研究的開(kāi)展。目前，國(guó)內(nèi)SDM的相關(guān)研究起步較晚，主要局限于描述性研究，ODSF在國(guó)內(nèi)共同決策研究領(lǐng)域中應(yīng)用最廣，但仍缺乏相應(yīng)的應(yīng)用研究。由于國(guó)內(nèi)外文化及醫(yī)療體制的差異，現(xiàn)階段SDM相關(guān)理論是否適用于我國(guó)情境尚需進(jìn)一步探討。我國(guó)正處于SDM的初步發(fā)展階段，相關(guān)理論仍處于初步研究階段，應(yīng)積極推動(dòng)適用于國(guó)內(nèi)情境相關(guān)理論的發(fā)展，尤其是基于患者視角來(lái)探討其參與決策的相關(guān)理論體系，并基于本土化理論開(kāi)發(fā)測(cè)評(píng)工具及決策輔助工具，以促進(jìn)患者參與醫(yī)療決策，推動(dòng)SDM在國(guó)內(nèi)臨床情境中實(shí)施，從而改善以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。