何凌林 沈 梟 謝海波

但純粹的理論建立無疑是形而上的，科學(xué)的本身即要時(shí)時(shí)面對(duì)來自形而下的現(xiàn)實(shí)拷問。醫(yī)案的出現(xiàn)，將理論從虛無的假設(shè)推進(jìn)到客觀的臨床規(guī)律上來，國醫(yī)大師熊繼柏所以多次感慨：“中醫(yī)的生命力在于臨床”。如果說，是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的理論著作教會(huì)中醫(yī)說話，那么正是醫(yī)案的不斷傳承，才使我們所說之話令人信服。

然而，在信息爆炸的今日，我們所面對(duì)的已不僅僅是醫(yī)案專著所帶來的便利，而是“欲思其利，必慮其害”的抉擇。僅在筆者所在學(xué)校圖書館中以“醫(yī)案”為主題檢索館藏圖書，即有791條檢索結(jié)果，而其中又不乏魚龍混雜之現(xiàn)象，我們不得不承認(rèn)與認(rèn)識(shí)到：醫(yī)案不是全然可信的。中醫(yī)醫(yī)案，需要去偽求真?，F(xiàn)代中醫(yī)人，更應(yīng)具備甄別醫(yī)案的能力。

1 醫(yī)案的形成與意義

醫(yī)案記載的形式最早可見于商甲骨文，在已出土的甲骨文中可以見到涉及病人發(fā)病原因、癥狀，甚至診療情況的內(nèi)容。而后先秦《左傳》、馬王堆漢墓《五十二病方》等論著中，都可見到類似的醫(yī)療記錄。先秦到晉唐時(shí)期，醫(yī)案多散載于各處，或?yàn)楹笫泪t(yī)家所述，難有醫(yī)者的一手記錄。這一時(shí)期，雖有淳于意的《診籍》，但始終未形成一種社會(huì)行為[1]。

第一部醫(yī)案專著為宋代許叔微的《傷寒九十論》，它的別名《傷治驗(yàn)九十論》或更能體現(xiàn)該書性質(zhì)。書中在記錄診療過程的基礎(chǔ)上，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等典籍為據(jù)，結(jié)合個(gè)人見解記載了90例醫(yī)案。宋金元時(shí)期，統(tǒng)治者對(duì)醫(yī)學(xué)的重視以及印刷術(shù)、造紙術(shù)的成熟將中醫(yī)醫(yī)案發(fā)展推向一個(gè)小高峰，醫(yī)案的書寫不僅成為一種社會(huì)行為，醫(yī)案的體例、范式也逐漸成型。

而在醫(yī)案發(fā)展成熟鼎盛的明清時(shí)期，則開始出現(xiàn)如《古今醫(yī)案按》《名醫(yī)類案》這類總結(jié)或陳述性著作。同時(shí)“師帶徒”的傳承方式也使得臨床醫(yī)案記錄趨于普遍，各類典籍相繼問世。僅清代，個(gè)案專著便有300余部[1]。

這些醫(yī)案的傳承無不見證了中醫(yī)理論與技術(shù)的發(fā)展與傳承。金壽山[2]曾論學(xué)習(xí)醫(yī)案的重要性：(1)加深對(duì)祖國醫(yī)學(xué)理法方藥的理解；(2)啟發(fā)辨證論治的思路，提高辨證論治的水平；(3)學(xué)習(xí)各個(gè)醫(yī)家的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)；(4)發(fā)掘某些疾病的治療方藥。他說，初學(xué)者通過對(duì)一些淺顯易懂的醫(yī)案進(jìn)行學(xué)習(xí)，不僅可以更好地掌握知識(shí)、觸類旁通，在臨證時(shí)亦可仿用，獲得進(jìn)步；同時(shí)，辨證論治并不像教科書說的那么容易，醫(yī)案從臨床出發(fā)，從中可以獲得教科書學(xué)不到的知識(shí)，提高個(gè)人臨床水平。

2 醫(yī)案存在的問題

2.1 時(shí)代發(fā)展限制

漫長的醫(yī)案發(fā)展歷程在帶來不斷成長的同時(shí)，也伴隨著它的局限性，這雖是歷史發(fā)展的必然產(chǎn)物，卻無形中對(duì)醫(yī)案的閱讀造成了相當(dāng)?shù)挠绊憽?/p>

建立由當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)、人民銀行牽頭、金融機(jī)構(gòu)參與的易地扶貧搬遷后續(xù)扶持金融服務(wù)工作常態(tài)機(jī)制。政府部門主要負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃，明確政府各職能部門分工與職責(zé)，建立常態(tài)化工作溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，充分發(fā)揮政府各職能部門的積極性，整合各方資源，充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用；人民銀行做好組織協(xié)調(diào)工作，并利用貨幣政策工具加大支持力度。鼓勵(lì)金融機(jī)構(gòu)建立易地扶貧搬遷后續(xù)扶持金融服務(wù)專項(xiàng)工作部門（小組），探索符合易地扶貧搬遷實(shí)際需要的信貸支持模式。保險(xiǎn)公司加快推廣“保險(xiǎn)融資”業(yè)務(wù)。

在造紙術(shù)、印刷術(shù)尚未普及的年代，書寫成本昂貴，增刪修訂困難。在秦統(tǒng)一六國前，文字體系更是混亂，《五十二病方》中即存在同一文字前后書寫不同的現(xiàn)象[1]。同屬漢代的《居延新簡》中有：“廼二月壬午病加兩脾雍種匈丈滿不耐食?！逼渲小坝悍N”為“臃腫”，“匈丈”為“胸脹”。如果說此類文字尚可推知一二，那么簡中“兩脾雍(臃)種(腫)”的“脾”字則極易造成語義上的混亂。在此簡中，“脾”為“髀”之異體，意為“股”?！霸?肉)”與“骨”在作肢體偏旁時(shí)常可替換，屬古文“義近形符互換”的構(gòu)形原則[3-4]。這在秦漢簡帛中極為常見，王冰注《素問·臟氣法時(shí)論》“尻、陰、股、膝、髀”時(shí)寫作“尻陰股膝脾”，而出土于馬王堆漢墓的《陰陽十一脈灸經(jīng)甲本》中“頭痛,□□□□脊痛, 要以折, 脾不可以運(yùn)，腘如結(jié)……”，基于今“脾臟”在中醫(yī)學(xué)理論中“主運(yùn)化”的重要作用，在此“脾”字極容易造成誤讀，錯(cuò)誤地理解為“脾臟無法運(yùn)化”。此外，有《居延漢簡》中“第卅三隊(duì)卒公孫譚兩胠葥急未愈”之類，文中“葥”可有酸楚、刺痛、痛苦三種引喻，同樣對(duì)醫(yī)案之癥狀理解有所不便。至于在歷代醫(yī)書散佚、傳抄轉(zhuǎn)刻之下，舉凡文字缺失引誤，語句增衍脫落更是無所不有，晉代醫(yī)家葛洪所以感慨：“諺云：‘書三寫，魚成魯，虛成虎?！?/p>

與此同時(shí)，時(shí)代變遷下的中醫(yī)理論不斷更新發(fā)展，對(duì)同一疾病的病機(jī)認(rèn)識(shí)發(fā)生演變，醫(yī)家遣方用藥思路自然不同?！度龂尽啡A佗治兩人“俱頭痛身熱”，認(rèn)為“尋當(dāng)下之，延當(dāng)發(fā)汗”，理由是“尋外實(shí)，延內(nèi)實(shí)，故治之宜殊”。外實(shí)下之、內(nèi)實(shí)汗之的觀點(diǎn)甚至與今日發(fā)汗解表，攻下解里的治法背道而馳，但唐代藥王孫思邈卻有“蓋得外實(shí)忌表，內(nèi)實(shí)忌下之秘也……余屢試之，果屢見效”之言論。舉以古代風(fēng)、癆、臌、膈四大癥之首的中風(fēng)病，它的病機(jī)認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了從唐宋之“外風(fēng)”到金元之“內(nèi)風(fēng)”，乃至明代張景岳“中風(fēng)非風(fēng)”的發(fā)展演變，在病因的認(rèn)識(shí)上更有風(fēng)、火、氣、痰、瘀、虛之別[5]。因此，在金元時(shí)期以前的中風(fēng)醫(yī)案中，中風(fēng)的治療往往只能見到以“內(nèi)虛邪中”為病因論治的“外風(fēng)論”，治療上以補(bǔ)虛、祛外風(fēng)為主，“許允宗初仕陳……時(shí)柳太后感風(fēng)不能言，脈沉而口噤……遂造黃芪防風(fēng)湯”“蓋郡守得卒風(fēng)證，澡豆中有皂角去風(fēng)也”。不了解這一點(diǎn)，讀及“許胤宗治王太后病風(fēng)不能言，口噤……非大補(bǔ)不可也”，則難以理解何以“非補(bǔ)不可”；而見“唐太守……昏冒痰壅，口喎語澀，四肢不隨……”更是不明為何已見痰象，案中仍載“此脾肺氣虛，風(fēng)在經(jīng)絡(luò)。以補(bǔ)中益氣去黃芪，加秦艽、防風(fēng)、天麻、半夏”。

因此，時(shí)代對(duì)于醫(yī)案記載的限制，不僅來自于人們認(rèn)知上的限制，對(duì)于如“燒裈散，中裈近隱處剪燒灰……日三服，小便即利，陰頭微腫則愈”之類“詭怪荒誕”事件，現(xiàn)代中醫(yī)人會(huì)產(chǎn)生主觀的懷疑態(tài)度。但對(duì)于部分醫(yī)案，些許理論于今已不適用。而對(duì)于補(bǔ)充式而非替代式的理論演變，不了解背景或理論發(fā)展的學(xué)習(xí)者則難以理解其對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)及處方思路，甚至出現(xiàn)語義混亂、誤讀等問題。

2.2 社會(huì)思潮融入

但平心而論，魯魚亥豕之誤誠然不可避免。歷代醫(yī)案中不可回避的問題卻是社會(huì)思潮的融入。宋代之前，醫(yī)案書寫尚不成熟，對(duì)疾病病因病機(jī)的論述往往相對(duì)簡單。在西周政治文化體系已名存實(shí)亡的春秋紛亂中，中國古代政治教化思想開始形成。兩漢至唐的統(tǒng)治者注重通過教化以整肅民風(fēng)，強(qiáng)化統(tǒng)治[6]。因此，宋之前的醫(yī)案較之后更注重人文思想的傳播，許多醫(yī)案在探討醫(yī)學(xué)問題的同時(shí)還涉及治國理政、修身養(yǎng)性思想與教化，或?qū)︶t(yī)技醫(yī)德的敬崇之心[7]?！秴问洗呵铩ぶ林摇分校膿匆耘R王治愈頭痛的精彩一案，直抒“夫忠于治世易，忠于濁世難”的至忠之論；《史記·扁鵲倉公列傳》在記載淳于意診療經(jīng)過的同時(shí)抒發(fā)“女無美惡，居宮見妒；士無賢不肖，入朝見疑……若倉公者，可謂近之矣”的警世之言；《唐書·方伎傳》以許胤宗治王太后中風(fēng)案案后對(duì)話，塑造了一個(gè)崇高的醫(yī)者形象。

宋代以后，在追求“天理”的宋明理學(xué)思想指導(dǎo)下，部分醫(yī)案成為對(duì)理論的依附，醫(yī)家對(duì)于醫(yī)案的書寫更多為了闡述醫(yī)理而非記錄醫(yī)事。宋代許叔微《普濟(jì)本事方》“獨(dú)活湯”方后附董某神氣不寧案，述“萬物有成理而不識(shí)，亦在夫人達(dá)之而已”，“二生散”方后附“戊午年予在新安有此疾，三服愈”數(shù)言自證其說；錢乙《小兒藥證直訣·卷中》所附二十三證，其案往往于醫(yī)者闡明醫(yī)理后以付諸“果然”；及至金元，《局方發(fā)揮》《蘭室秘藏》等同為夾案夾論之作。誠然來道，以案附論的書寫體例或許無可厚非，然如“一婦手足左癱，口不能語，健啖”“一人癱左。酒連 酒芩……上丸如彈子大，酒化服”之屬，對(duì)醫(yī)事的描述數(shù)語寥寥而難以了解診療全貌，實(shí)際上已經(jīng)脫離了記錄醫(yī)療過程的本意。計(jì)《丹溪心法·中風(fēng)》篇案前論理統(tǒng)共806字，而所附4個(gè)醫(yī)案僅僅361字，除卻用藥， 71字爾。諸如此類，俯拾皆是。

與此同時(shí)，儒醫(yī)大量涌入醫(yī)生行列，發(fā)于宋、成于明的理學(xué)思想滲透到中醫(yī)理論中。理學(xué)的哲學(xué)體系在給中醫(yī)理論帶來發(fā)展的同時(shí)，其話語體系卻在一定程度上成為中醫(yī)朝近代科學(xué)轉(zhuǎn)變的邏輯阻力[8]。醫(yī)家將醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)從“象”轉(zhuǎn)換到“理”與“心悟”，試圖以主觀推測(cè)客觀[9]。醫(yī)案中開始大量涌現(xiàn)如“元?dú)狻薄懊T”“陰火”等無實(shí)體落實(shí)的對(duì)象?？梢哉f，醫(yī)案的形式是“形而下”的，但在病因病機(jī)闡述的本質(zhì)上卻有一定程度的“形而上”趨勢(shì)。沈宗常治神思有異案，認(rèn)為“此陰火乘肝晚動(dòng)”；薛己治誤服風(fēng)藥致虛寒案，認(rèn)為“此因風(fēng)劑耗散元?dú)?，陰火乘其土位”；陳桷治久瘧勞傷咳嗽案，認(rèn)為此“陰火之動(dòng)，發(fā)為喉痹是也”。大量富有哲學(xué)色彩的全新名詞出現(xiàn)，撲朔的定義卻在一定程度上造成了醫(yī)案閱讀上的歧義，后世醫(yī)家往往需要依靠自身理解對(duì)書寫者諸如“元?dú)狻薄瓣幓稹钡雀拍钭鞑煌庾x。

這一時(shí)期，理學(xué)“存理滅欲”的思想同樣在醫(yī)案中獲得充分體現(xiàn)，部分醫(yī)家甚至有意無意地將其奉為圭臬。朱丹溪治足踝發(fā)熱案，使其“宜早斷欲事”；治婦人經(jīng)血紫黑，以為其“性執(zhí)而見鄙，嗜欲加倍”，治東陽李兄癰疽案，病由“又因作勞，且過于色”，甚至于痎瘧、膨脹、大便秘結(jié)均與其相關(guān)[10]。即使在醫(yī)案發(fā)展成熟化的明朝，“重孝悌”“不為良相，便為良醫(yī)”的社會(huì)思潮同樣融入于醫(yī)案之中，醫(yī)學(xué)被視為履行孝悌的重要手段[1]。韓懋的《韓氏醫(yī)通》記載“太夫人妊瘧，多病……固不孝之奉累也”，將“不孝”直接陳為病因：“三士人求治其親……予不欲以病例，精思一湯，以為甘旨，名三子養(yǎng)親湯?！币云湫⑴e命方；成書明代的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》序中記載了“少泉公性至孝”的案例，少泉公為了不使母親過分傷心而隱瞞兒子去世的事實(shí)，眾人不解，以徐春甫道出：“兼為太夫人慮，恐以其孫毀，奈何不郁而為疾？”的病由盛贊其醫(yī)術(shù)高明，“奇徐君術(shù)為神”，可見時(shí)代思想的融入。

鮮明的思想性不僅造成醫(yī)案閱讀上的困難，更對(duì)醫(yī)案的真實(shí)性、現(xiàn)實(shí)性產(chǎn)生影響。因此，雖然有倡導(dǎo)“經(jīng)世致用”，反對(duì)華而不實(shí)的文風(fēng)的思想指導(dǎo)，醫(yī)家在為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域注入“實(shí)用性”的鮮活血液的同時(shí)，以秦漢《孝經(jīng)》為起始，中醫(yī)至此已幾乎脫離了“形態(tài)學(xué)”“解剖學(xué)”的發(fā)展，進(jìn)入獨(dú)立的純理論實(shí)踐中去了。

2.3 真實(shí)性待考

區(qū)別于現(xiàn)代客觀化的指標(biāo)，醫(yī)案的記載全憑筆錄，讀者很難辨別其中的真?zhèn)?。醫(yī)案存?zhèn)蔚脑蚴嵌喾矫娴?，除了有社?huì)思潮下出現(xiàn)的“為論而案”的“先驗(yàn)性”醫(yī)案存在，張從正在《儒門事親》同樣直言，醫(yī)案有“不得不書，示信來世”的作用。

金元時(shí)期，各學(xué)派理論迅速發(fā)展，但醫(yī)家各立門戶的同時(shí)，不同學(xué)派理論的矛盾之處無法得到解答。醫(yī)案書寫的真實(shí)性不僅受到社會(huì)思潮無意識(shí)的影響，還有醫(yī)家為取信于人而夸大其效的主觀意識(shí)。朱丹溪《格致余論》之倒倉案，以吐利之法治“便濁而精不禁”，又“與藥一婦人，久年腳氣，吐利而安”。李東垣治七旬老人麻木案，見其“二臂外有數(shù)瘢，問其故，對(duì)以燃香所致。李曰：君病皆由此也?！鞭D(zhuǎn)歸以“使二十經(jīng)絡(luò)相接而泄火邪。不旬日而愈”。以今觀之，則李東垣“燃香致麻木”的認(rèn)識(shí)無疑是欠妥的，而瀉火邪以治麻木的治法更不足以取信。即使是成書于明代的《名醫(yī)類案·喘》篇中同樣有案：“一人六旬余，素有喘癥，或唾血痰，平居時(shí)則不喘，稍行動(dòng)則氣喘促。急以黃柏、知母滋腎丸，空心服七八十丸，其癥大減。此坎離丸能泄沖脈之火”，素有喘證的老人“居則不喘，動(dòng)則氣促”，這樣的癥狀現(xiàn)在看來是十分典型的心肺疾病的表現(xiàn)，從中醫(yī)辨證視之“平喘”是相較明了的思路，但案中認(rèn)為“此坎離丸能泄沖脈之火者”，即使在“腎主納氣”的理論下，此思路仍然跳脫常規(guī)，卻取得了“其癥大減”的效果，不免使人生疑。

因此，這類醫(yī)案在取得良好療效的同時(shí)，其真實(shí)性也是需要醫(yī)者考察的。早在《續(xù)名醫(yī)類案》姚應(yīng)鳳治“三載患頭痛不可忍”案中，“姚曰：法當(dāng)取首中骨……期以明歲春，乃割額探去其骨，出瘀血數(shù)升頓愈”。王世雄即在文后按：未免涉誕?？梢哉f，醫(yī)案真實(shí)性的不可考乃是現(xiàn)今閱讀醫(yī)案過程中存在的最大問題。

2.4 記錄不詳

醫(yī)案記錄不詳可分為兩種形式：診療信息的缺失，療效或預(yù)后信息的不全。診療信息的缺失常見于宋代之前的醫(yī)案，包括癥狀的缺失、用藥的缺失，上述華佗治頭痛身熱案、許叔微二生湯案、朱丹溪治中風(fēng)兩案均屬此列。而療效或預(yù)后信息不全則貫穿了整個(gè)醫(yī)案史。哪怕是發(fā)展成熟的明清時(shí)期，韓悉、吳昆等醫(yī)家呼吁注意醫(yī)案書寫的范例與完整性，仍可見到諸多只有診療信息而無用藥結(jié)果的醫(yī)案?！睹t(yī)類案》記載“一人黑色能飲酒，患傷風(fēng)，頭疼……人參敗毒散加干葛”“方愷三患傷風(fēng)、心疼。敗毒散加……一錢”。溫病四大家之一的葉天士在溫病發(fā)展中扮演著不可或缺的重要角色，但其醫(yī)案素以“難讀”著稱，其門人弟子所編的《臨證指南醫(yī)案》有頭痛案：“胡(六三) 脈左弦數(shù)，右偏頭痛左齒痛。連翹 薄荷……干荷葉邊?！币嘤邢噍^詳盡者，“朱據(jù)說就涼則安，遇暖必頭痛筋掣……且五旬又四，中年后矣，沉陰久進(jìn)，亦有斫伐生氣之弊。半月來，乏少診之功，姑為認(rèn)慎，用固本膏”。此二則醫(yī)案或短或長，或簡或繁，卻同樣存在著很大程度上的內(nèi)容缺失。即使不乏如華岫云“辭簡理明，悟超象外，其審證則卓識(shí)絕倫，處方則簡潔明凈”之類的盛贊，對(duì)于后世醫(yī)者來說，有一個(gè)問題是避不開的：療效如何？以方測(cè)證固然可以反推一二，然而，這樣的舉措無不是走入了歧途：我們從對(duì)于醫(yī)案的解讀轉(zhuǎn)變成為對(duì)于醫(yī)家的解讀。沒有服藥結(jié)果或預(yù)后的醫(yī)案是一樁未了公案，更遑論在此基礎(chǔ)上得出的所謂規(guī)律與準(zhǔn)則，除非我們已默認(rèn)它是正確有效的。這樣的醫(yī)案，更適宜我們用以開闊思路，或?qū)︶t(yī)家進(jìn)行研究，而我們的心中始終要有把戒尺，在而后的臨床中尋找機(jī)會(huì)去驗(yàn)證。

3 如何對(duì)待醫(yī)案

3.1 對(duì)醫(yī)案的選擇及態(tài)度

學(xué)者在進(jìn)行醫(yī)案閱讀前，應(yīng)對(duì)其時(shí)代背景及學(xué)術(shù)思想有一定的了解，這不僅有助于理解醫(yī)案內(nèi)容，更能幫助自己規(guī)避一些可能存在的錯(cuò)誤。

初學(xué)者可以選擇淺顯易懂、要素完備的醫(yī)案，在年代上盡可能選擇明清如《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》這類總結(jié)性的醫(yī)案進(jìn)行閱讀?！豆沤襻t(yī)案按》在收錄中風(fēng)案時(shí)，即自按“又有用小續(xù)命湯、搜風(fēng)湯……蘇合香丸者。皆不載脈象若何，何以效法，故不并錄”。為讀者刪去了可能有閱讀困難的醫(yī)案。同時(shí)可以選擇評(píng)注本醫(yī)案，如《柳選四家醫(yī)案校評(píng)》勞倦傷脾案中，詒按：論證立方，如開門見山，心目俱朗。潘評(píng)：氣虛發(fā)熱之證，其熱未必一定在上午，想必別有見證，如氣短精神少，大便溏薄之類，故用東垣方[11]118。前有四位古代醫(yī)家的注解，后有此書校評(píng)潘華信先生評(píng)注，更貼近當(dāng)代學(xué)子的需求。對(duì)于初學(xué)者，正是需要這樣化繁為簡的醫(yī)案學(xué)習(xí)。

而對(duì)于大多數(shù)已步入中醫(yī)之門的學(xué)者，在醫(yī)案的閱讀過程中應(yīng)具備批判性思維，不能照盤全收?！读x四家醫(yī)案校評(píng)》同樣有案“咯血脅痛，項(xiàng)下有核，脈數(shù)惡熱，咽痛便溏。此肝火乘脾之證……白芍 茯苓 川連……”詒按：論病明快，方中擬加丹、梔、夏枯草。潘評(píng)：柳按謂可加入丹、梔、夏枯，值得商榷。勞損而至便溏，中土已憊，斷無寒涼之理……不知有當(dāng)高明否[11]4？此處潘先生的按語就值得我們思考，如果真的“斷無寒涼之理”，原方中何以選用黃連，更無制約黃連寒涼之性的藥物？原案中明確提出這是“肝火乘脾”之癥，便溏的癥狀未必是“中土已憊”，也可是脾胃失于和降所致，此處黃連的用法與左金丸中無異。可見，評(píng)注者的見解亦需斟酌，此“盡信書不如無書”之理。

3.2 醫(yī)案論著需正本清源

夏紹庭先生曾就醫(yī)案感慨：“著述之多，更仆難盡，至于今日，讀者不暇舉其名目……而清談徒尚，無補(bǔ)實(shí)用……論不能必其有用，用不能必其有效，徒使學(xué)人目眩耳迷、徘徊歧路，盡信書則不如無書。”醫(yī)案的繁榮發(fā)展，雖然使得醫(yī)案質(zhì)量逐步提高、學(xué)者的學(xué)習(xí)途徑得到拓展，同時(shí)也帶來了紛雜的局面。讀者很難判定哪本書值得一讀、可以一讀。然而如此事業(yè)并非一人一時(shí)之力可以完成，因此，亟需一批專業(yè)人士挺身而出，制定、篩選、甄別醫(yī)案。事實(shí)上，已有當(dāng)代學(xué)者在為此做出努力——《中醫(yī)醫(yī)案學(xué)》《歷代名醫(yī)醫(yī)案選讀》已經(jīng)走入本科課堂。

對(duì)于中醫(yī)醫(yī)案，《清代學(xué)者的治學(xué)方法》中的言論或許值得參考：“研究古書，并不是不許人有獨(dú)立的見解，但是每立一種新見解，必須有物觀的證據(jù)……他們的方法是歸納和演繹同時(shí)并用的科學(xué)方法。他們用的方法，總括起來，只是兩點(diǎn)：一是大膽的假設(shè)，二是小心的求證。假設(shè)不大膽，不能有新發(fā)明；證據(jù)不充足，不能使人信仰”。在科技飛速發(fā)展的今日，越來越多學(xué)者以各個(gè)角度、各種技術(shù)去研究、解讀醫(yī)案，僅在中國知網(wǎng)的高級(jí)檢索中以“主題=‘醫(yī)案’AND主題=‘研究’”檢索發(fā)表于2020年1月1日～2020年11月2日的文獻(xiàn)，有文獻(xiàn)102篇，篩選后有相關(guān)文獻(xiàn)92篇，其中以數(shù)字挖掘等計(jì)算機(jī)方法對(duì)醫(yī)案進(jìn)行用藥規(guī)律等內(nèi)容進(jìn)行分析的文章即有38篇，而對(duì)醫(yī)案本身價(jià)值進(jìn)行研究的只有3篇。同時(shí)，在38篇以數(shù)字挖掘等方法探究用藥的文獻(xiàn)中，對(duì)于醫(yī)案納入標(biāo)準(zhǔn)，有13篇未對(duì)臨床療效進(jìn)行篩選而直接納入，11篇納入標(biāo)準(zhǔn)涉及“有效”或“驗(yàn)案”。若不明療效，即言分析，這樣得出的結(jié)論豈非無根之木、無水之源，對(duì)臨床又是否有指導(dǎo)意義？

3.3 當(dāng)代中醫(yī)的醫(yī)案記錄

在對(duì)古代醫(yī)案正本清源的同時(shí)，當(dāng)代中醫(yī)應(yīng)從自身做起，使醫(yī)案記錄之不足最小化，使得中醫(yī)之療效、中醫(yī)之歷史有處可尋，有字可證。

醫(yī)案記載不要求文辭語句的優(yōu)美，而要求診療信息的完備?；颊咝畔?、診療經(jīng)過、診療結(jié)果乃至預(yù)后都應(yīng)體現(xiàn)。而當(dāng)代中醫(yī)對(duì)于醫(yī)案的記錄本便有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)：數(shù)字化的醫(yī)案記錄使得醫(yī)案記載趨于便捷，醫(yī)者可以通過照片等形式對(duì)醫(yī)案進(jìn)行留存，不僅方便回訪，了解效果，更便于以后數(shù)據(jù)化的分析。同時(shí)，科技的發(fā)展最大程度地改善了醫(yī)案“真實(shí)性”的問題，科學(xué)技術(shù)不僅擴(kuò)寬了我們“視診”的范圍，更提供給當(dāng)代中醫(yī)更為客觀的指標(biāo)。因此，當(dāng)代中醫(yī)在醫(yī)案的記錄中，不妨在前人之基礎(chǔ)上增加這些更具說服力的“證據(jù)”。

同時(shí)，當(dāng)代中醫(yī)在醫(yī)案書寫過程中應(yīng)主動(dòng)保證醫(yī)案的真實(shí)性，療效欠佳或一開始診療思路的偏差并非禁忌，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)同樣能帶來反思和學(xué)習(xí)，張聿青治沈右痢疾案，前七診療效甚微，直到第八診改處白頭翁湯才獲效。如此醫(yī)案，怎能認(rèn)為它沒有價(jià)值？

只有當(dāng)代中醫(yī)在醫(yī)案的書寫中把握“真實(shí)性”和“證據(jù)性”，才能為后世留下有價(jià)值的醫(yī)案，為中醫(yī)注入新的生命力。

4 結(jié)語

中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)學(xué)習(xí)的途徑，更是對(duì)中醫(yī)文化、理論的傳承，但中醫(yī)醫(yī)案同時(shí)存在著不可忽視的問題：(1)時(shí)代變遷下的傳抄錯(cuò)誤、理論發(fā)展，可能導(dǎo)致醫(yī)案的誤讀、錯(cuò)讀、理解困難；(2)社會(huì)思潮導(dǎo)致的“以案附論”、思想融入，影響醫(yī)案質(zhì)量；(3)醫(yī)案的真實(shí)性不可考，存在部分夸大療效，甚至違背事實(shí)的醫(yī)案；(4)醫(yī)案記錄缺失，包括診療信息、療效和預(yù)后信息的缺失，導(dǎo)致閱讀者難以判別。因此，在醫(yī)案閱讀中，初學(xué)者可選擇淺顯易懂、要素完備或帶有校評(píng)的醫(yī)案，而入門的學(xué)者應(yīng)批判性地閱讀醫(yī)案。同時(shí)，亟需一批專業(yè)人士對(duì)中醫(yī)醫(yī)案正本清源，使醫(yī)案價(jià)值最大化。而當(dāng)代中醫(yī)人應(yīng)從自身做起，保證醫(yī)案的完整性、真實(shí)性，如此才能為后世留下有價(jià)值的醫(yī)案，使中醫(yī)煥發(fā)源源不斷的生命力與創(chuàng)造力?！抖「嗜梳t(yī)案·夏序》有言：“博以求約，信而有征，則醫(yī)案是尚?！迸c君共勉。