金丹，方立，程躍

近年來，隨著輸尿管軟鏡技術的進步，不少學者趨向于使用軟鏡治療＞2cm腎結石，但結石負荷越大，清石率越低，術后并發(fā)癥越高；因此軟鏡手術需要對結石負荷有較為精確的評估，以確定最佳手術方案。結石負荷的準確評估已越來越受到臨床醫(yī)生的關注，但迄今臨床沒有統(tǒng)一的指導意見。本文對目前國內外結石負荷的評估進展及未來發(fā)展方向作一綜述。

1 軟鏡時代腎結石負荷評估的重要性

2019 中國泌尿外科疾病診斷治療指南及歐洲泌尿外科協(xié)會推薦，輸尿管軟鏡碎石術（FURL）適用于直徑＜2 cm腎結石患者，而針對直徑＞2 cm的腎結石，應首選經皮腎鏡碎石術（PCNL）[1]。近年來，隨著輸尿管軟鏡設備以及手術技術的不斷進步，輸尿管軟鏡手術逐漸由省級三甲醫(yī)院向市縣級醫(yī)院普及[2]，越來越多有經驗的泌尿外科醫(yī)師嘗試采用輸尿管軟鏡處理＞2 cm 腎結石[3]，腔內碎石治療已步入輸尿管軟鏡時代。

研究表明結石越大，輸尿管軟鏡碎石時間越長，一期手術清石率低，但在軟鏡可以治療多大腎結石的問題上還存在爭議。Ergin 等[4]認為輸尿管軟鏡與經皮腎鏡在治療1～2 cm 腎結石時有相似的清石率。Hussain 等[5]認為2 cm 腎結石應該被視為輸尿管軟鏡治療的上限，結石越大，其首次清石率越低。Huang 等[6]分享了251 例輸尿管軟鏡治療≥2 cm腎結石患者的經驗，2～3 cm 腎結石的一期、二期清石率分別為73.3%、90.4%，3～4 cm腎結石的一期、二期清石率分別為34.5%、67.2%，＞4 cm 的腎結石平均2.3 次排石率僅為58.3%，結石越大，首次及最終清石率越低。Zhu 等[7]對軟鏡和經皮腎鏡治療2～3 cm 腎結石的文獻做了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)FURL 的首次清石率明顯高于輸尿管軟鏡，但多次手術后，軟鏡和經皮腎鏡的清石率相當。Kuroda 等[8]建立了輸尿管軟鏡治療腎結石的手術時間預測模型，揭示了術前支架置入、結石體積、最大結石密度、外科醫(yī)生的經驗、性別和鞘直徑6 個因素與手術時間有關，其中結石體積和最大結石密度與手術時間呈顯著正相關性，但并不意味2 cm 腎結石是軟鏡與經皮腎鏡碎石時間差異的分界線。如羅煒等[9]對比了輸尿管軟鏡與經皮腎鏡治療2 cm及以上腎結石，發(fā)現(xiàn)軟鏡組平均手術時間（137.8 min）顯著大于經皮腎鏡組（82.7 min）。而Pieras 等[10]對108 例2～3 cm 腎結石患者進行了前瞻性、非隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)經皮腎鏡組的手術時間相對更長[（121±52）min vs（93±42）min]。

結石大小不同，而選擇不同的手術方式、成本和效益可能會有所不同。Pan等[11]發(fā)現(xiàn)FURL 的醫(yī)療支出更高，但把軟鏡碎石術的重復治療考慮在內，兩者是沒有區(qū)別的。但Hyams 等[12]認為將FURL術后并發(fā)癥的治療費用考慮在內，那總體費用是高于軟鏡。Erdogan 等[13]詳細比較了經皮腎鏡和軟鏡患者的成本，其中軟鏡是可重復使用的，若將所有檢查費用、手術費用及處理術后并發(fā)癥的費用均統(tǒng)計在內，經皮腎鏡在處理1～3 cm 腎結石中的治療費用更低。國內吳華軍等[14]發(fā)現(xiàn)，軟鏡在治療直徑＞2cm 結石時手術次數(shù)增多，費用較高，增加患者痛苦及經濟負擔。但隨著國產輸尿管軟鏡的技術越來越成熟，一次性輸尿管軟鏡的普及，輸尿管軟鏡的器械費用會進一步降低，醫(yī)療成本將有大幅下降。

因此在臨床治療中，準確評估結石負荷對手術方式的選擇及輸尿管軟鏡碎石手術次數(shù)的考慮具有重要意義。

2 目前結石負荷的評估方法及不足

準確判斷結石大小的指標應該是結石負荷，但遺憾的是臨床上用來描繪結石大小的參數(shù)主要是最大結石直徑，這個方法簡單、實用，但是與結石真正的大小，即結石負荷，相差甚遠。近幾年，越來越多的文獻中出現(xiàn)了“累積直徑”這一名詞，即單個結石的最大直徑或多個結石的最大直徑之和。如果不考慮結石的寬度和厚度，預測結石負荷必會有很大差距。

臨床上用于評估結石的表面積并非指結石真實的三維表面積，而是指結石在泌尿系平片上所表現(xiàn)的近似投影表面積。對于大部分橢圓形結石，根據(jù)平片上測得的結石長和寬，用以下公式進行估算：長×寬×π×0.25[15]，有關這方面的國內外研究很少。對于形態(tài)不規(guī)則的結石而言，表面積測量較為困難，特別是鹿角形結石。

近年來，以結石體積來評估結石負荷的研究越來越多。文獻中提到的結石體積計算公式主要有3 種：球體公式：4/3×π×r3；橢球體公式：長×寬×高×π×1/6；阿克曼公式：0.6×表面積×1.27[15]。有文獻指出，腎結石的形狀隨直徑的變化而變化[16]，而且形狀明顯不規(guī)則的結石和鹿角形結石已偏離了標準的幾何結構，因此不推薦使用單一的結石體積估算公式測量結石負荷?，F(xiàn)代CT 掃描軟件可以利用采集到的圖像進行三維重建，使用三維重建計算的結石體積非常精確，而且?guī)缀醪皇苋藶橐蛩氐挠绊憽?/p>

如上可知，測量結石的標準多樣，缺乏統(tǒng)一，部分測量方法的臨床應用尚不普遍。目前，臨床上評估結石大小最常用的方法是最大直徑，B 超、KUB 和CT均可完成，相對于B 超，KUB 和CT 更精確。Ray 等[17]的研究中指出B 超診斷結石的敏感性較低，約為45%，87%的病例中B 超測量值大于CT 測量值，而且結石越小，其評估結石大小的準確性越低，對于≤5mm 的結石，B 超平均高估約2mm，在使用B 超治療小結石或急性腰腹部疼痛時可能會導致某些患者過度治療。尿路平片（KUB）對泌尿系結石的敏感性和特異性為44%～77%，能大致確定結石的形態(tài)和大小，但KUB只能測量冠狀面上的最大直徑，無法觀察橫斷面和矢狀面，因此對結石最大直徑的評估也是有缺陷的。CT 檢查分辨率較KUB高，解決了KUB 成像的組織重疊問題，不易受腸道內容物的影響。一項前瞻性研究表明[18]，低劑量CT診斷尿石癥的敏感性為93.1%，特異性為96.6%。最近有不少研究報告了多層螺旋CT 可以重建冠狀位圖像，這對評估結石的大小更為準確[19-20]。直徑和面積測量的共同限制是，它們的測量方法是二維的，但結石是立體的、三維的，結石的三維結構對結石大小的評估有重要的影響，所以缺乏三維重建的結石體積估算公式同樣存在著明顯的缺陷，例如，每個軸上最大直徑都相同的立方體和球體，兩者的體積竟相差一半，Bandi 等[21]清楚地說明了這一點。

對于腎結石，Ito等[22]將累積直徑、表面積、體積進行對比研究，其中累積結石直徑和結石表面積在KUB上完成測量，結石體積在CT 中根據(jù)計算公式長×寬×π×0.25 得出，他們的結論是，累計直徑和體積能較好地預測輸尿管軟鏡術后清石率狀態(tài)，而表面積的臨床實用性較低，不建議使用，同時發(fā)現(xiàn)了結石體積的截斷值是1 120 mm3。Diamand 等[23]回顧性分析67 例腎結石患者無結石狀態(tài)與結石大小（最大直徑、計算面積、計算體積、累計直徑和三維容積）之間的關系，其中結石計算面積采用長×寬×π×0.25，計算體積采用橢球體公式、阿克曼公式，三維容積采用固定CT 值150～2 000 框定結石范圍，得出平面測量和容積測量顯示出同樣的預測能力，三維容積更準確，但在臨床上測量直徑仍更容易，更常用。Merigot等[24]得出對于累積直徑＜20 mm的結石，累積直徑或體積對于URS術后的預測沒有太大差異，而對于累積直徑＞20 mm 的結石，體積預測更準確。

腎結石大小與輸尿管軟鏡術后無石率之間關系的文獻較少，僅有的文獻部分缺乏測量方法，結果對比存在疑慮，未來還需積累更大的數(shù)據(jù)進行多因素分析，進一步研究驗證。

3 未來結石負荷評估的發(fā)展方向

精細化是未來結石負荷評估的主要發(fā)展方向。需要更好的定義“結石負荷”這個名詞，目前的文獻中，大家都狹義地將其理解為結石大小，但臨床決策的選擇不僅僅只考慮結石長徑，結石負荷還與結石的數(shù)量及結石本身的特性有關，如結石硬度、位置，這些都將影響結石治療方式的選擇[25-26]。對比文獻發(fā)現(xiàn)，不同文獻中結石負荷的定義以及測量方法各不相同，不少文獻分析了多個影響因素與輸尿管軟鏡術后清石率高低預測的關系，并制定出簡單定量的術前評分模型。Hori等[27]提出結石大小對軟鏡術后清石率的影響最大，同時結石密度的影響也不容忽視。Ito 等[28]在多因素分析軟鏡術后清石率高低中發(fā)現(xiàn)，結石的數(shù)量和體積、腎臟積水程度以及結石的位置是清石率的獨立預測因子。評分模型也提醒結石負荷不單指結石大小，結石硬度等因素也應該考慮其中。

輸尿管軟鏡時代，不僅需要尋找一種適合臨床應用的，簡單、準確的計算結石大小的方法，而且需要結合結石硬度等相關指標來預測結石負荷。在未來輸尿管軟鏡治療腎結石的研究中，準確定義和研究結石負荷有助于對腎結石治療方式的選擇和療效的評價。