韓絲絲，葉凡豪

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）是臨床上常見的內(nèi)分泌疾病。甲狀腺素高分泌可直接影響心臟和外周血管，導(dǎo)致心肌代謝加快，房室傳導(dǎo)時間縮短，房性細(xì)胞不應(yīng)期縮短，甚至引發(fā)竇性心動過速、心房顫動和心房撲動等心律失常[1]。針對甲亢合并心房顫動患者，臨床上常在控制甲狀腺素水平的基礎(chǔ)上加用 受體阻滯劑、地高辛等抗心律失常藥物[2]，但這些藥物合用會增加心動過緩的風(fēng)險。浙江省溫州市人民醫(yī)院收治1 例甲亢合并心房顫動患者，經(jīng)抗甲狀腺藥物和抗心律失常藥物治療后，突發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重致命性緩慢性心房顫動?，F(xiàn)將具體情況報道如下。

1 病例

患者女，79 歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力伴口齒不清8 個月，再發(fā)半天”入院。患者有甲亢病史6 年，心房顫動病史5年，8 個月前出現(xiàn)急性腦梗死（右側(cè)基底節(jié)和右側(cè)額顳頂葉）。近8 個月口服甲巰咪唑5 mg，地高辛0.125 mg，比索洛爾2.5 mg，華法林1.25 mg。入院查體：血壓128/45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心律絕對不齊，心音強弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，左下肢肌力為1 級，右下肢肌力為4 級。床邊心電圖（ECG）顯示緩慢性心房顫動伴長R-R 間歇（32次/min）、左心室高壓、ST段和T波改變。入院當(dāng)日查頭顱CT 示右側(cè)額顳頂葉陳舊性栓塞灶，部分軟化。血液檢查發(fā)現(xiàn)促甲狀腺激素（TSH）增加（43.87 l/L），游離甲狀腺素（FT4）減少（3.2 pmol/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）減少（1.9 pmol/L），促甲狀腺素受體抗體陽性（＞40 U/L），甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體陽性，國際標(biāo)準(zhǔn)變化率為1.92，其他檢查結(jié)果（血常規(guī)、鉀、肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、心肌肌鈣蛋白I 和肌酸激酶MB 同工酶水平）正常。初步診斷：阿-斯綜合征（病因：高度房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重致命性緩慢性心房顫動）、甲狀腺功能亢進(jìn)、藥物性甲狀腺功能減退和陳舊性腦梗死。治療上立即停用甲巰咪唑、地高辛和比索洛爾，予靜脈泵注1 mg 異丙腎上腺素針；左旋甲狀腺素50 g，每天1 次，飯前口服；華法林1.25 mg，每晚1 次，口服。治療后患者心室率上升到60 次/min 以上。住院第2 天，患者肌力較前有所好轉(zhuǎn)，左下肢肌力為3 級，右下肢肌力為4 級。住院第8 天，復(fù)查頭顱CT示右側(cè)額顳頂葉陳舊性腦栓塞灶、部分軟化灶，未見新鮮腦栓塞灶。復(fù)查FT3 和FT4 已超過正常范圍，停用異丙腎上腺素針后心室率不低于60 次/min。ECG 提示竇性心律，心率74 次/min，房性期前收縮，一度房室傳導(dǎo)阻滯，左心室肥大伴ST-T 改變。遂予停用左旋甲狀腺素片，予甲巰咪唑5 mg，每天1 次，口服；普萘洛爾10 mg，每天3 次，口服。住院第28天，患者平均心率下降到50次/min左右，調(diào)整遂普萘洛爾為5 mg，每天3次，口服。住院第29 天，患者心率仍偏低，普萘洛爾減量為2.5 mg，每天3 次，口服。在住院的第30 天，考慮到患者心率仍偏低，遂停用普萘洛爾，予索他洛爾80 mg，每天2 次，口服。之后，患者心率維持在正常范圍。住院第48 天查體：心率維持在60～70 次/min，左下肢肌力為3 級，右下肢肌力為4 級，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后1 個月，門診隨訪時復(fù)查TSH（0.82 l）、FT4（12.9 pmol/L）及FT3（4.7 pmol/L）均正常。心電圖顯示竇性心律，心率60 次/min，一度房室傳導(dǎo)阻滯，左室高壓，ST-T 改變，QT 間期延長（QTc 為0.491 ms），考慮到QT-C延長與藥物相關(guān)，將索他洛爾降至40mg，每天2 次，口服。

2 討論

本例患者過度應(yīng)用抗甲狀腺藥、倍阻劑及地高辛導(dǎo)致突發(fā)致命性緩慢性心房顫動，短時間內(nèi)心輸出量急劇降低，引起嚴(yán)重腦缺血，出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力加重和口齒不清等癥狀。分析原因如下：（1）甲巰咪唑引起的藥物性甲狀腺功能減退：患者長期服用甲巰咪唑，導(dǎo)致入院時FT3、FT4 水平遠(yuǎn)低于正常范圍。甲狀腺功能減退癥對心血管系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)是心輸出量和收縮力下降，心率減慢和血管阻力增加[3]，甲狀腺功能減退可能是房室傳導(dǎo)阻滯的原因[4]。在房室傳導(dǎo)阻滯的各種原因中，甲狀腺功能減退是可以從藥理學(xué)上恢復(fù)的[5-6]；因此本例患者停用甲巰咪唑，給予左旋甲狀腺素作為激素替代療法。（2）比索洛爾聯(lián)合地高辛誘導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯：比索洛爾阻斷心臟 受體，從而降低機體對交感腎上腺素能活動的反應(yīng)，減慢心率，延長竇房結(jié)的恢復(fù)時間，延長房室結(jié)的有效不應(yīng)期、功能不應(yīng)期和A-H 間期[7]。地高辛能消除交感神經(jīng)張力的反射性增加，增強迷走神經(jīng)張力，從而減慢心率。此外，小劑量地高辛可增加竇房結(jié)對迷走神經(jīng)重疊的敏感性，增強其減慢心率的作用。比索洛爾與地高辛合用可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重心動過緩。本例患者異丙腎上腺素被用來激活1 受體，從而增強心臟收縮力，加快心率，加速傳導(dǎo)，增加心輸出量和心肌耗氧量，從而減輕阿-斯綜合征。在藥物性心動過緩中，當(dāng)甲狀腺素恢復(fù)到正常范圍時，停用異丙腎上腺素可使心率維持正常范圍，因此患者無需安裝起搏器。所有合適的Graves 甲亢患者均推薦-腎上腺素受體阻滯劑[8]，因此在患者甲狀腺功能和心率穩(wěn)定后，可依次使用普萘洛爾和索他洛爾。

筆者總結(jié)出以下幾點經(jīng)驗和教訓(xùn)：（1）甲亢患者服用抗甲狀腺素藥物時應(yīng)注意監(jiān)測甲狀腺水平的變化；（2）甲亢合并心房顫動患者應(yīng)用比索洛爾和地高辛?xí)r，應(yīng)警惕心動過緩的發(fā)生；（3）治療藥物引起嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)根據(jù)相關(guān)藥理作用選擇拮抗劑。如果拮抗劑不能提高心率，必要時可安裝臨時起搏器。