詹寒，楊力軍

小腦梗死是神經(jīng)科領(lǐng)域中常見的一種缺血性疾病，常因小腦的供血?jiǎng)用}粥樣硬化閉塞、心源性、動(dòng)脈源性栓塞以及外傷性椎動(dòng)脈閉塞所致，多收住內(nèi)科保守治療，雖然發(fā)病率在腦血管意外中占比不高，但死亡率較高[1-2]。大面積小腦梗死是因供應(yīng)小腦的動(dòng)脈主干閉塞導(dǎo)致腦組織缺血水腫，引起急性梗阻性腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，起病后進(jìn)展快，病情重，死亡率和致殘率高[3-5]。大面積小腦梗死發(fā)病后采用腦室外引流術(shù)可以暫時(shí)緩解顱內(nèi)高壓，但因無(wú)法有效緩解后顱窩壓力，導(dǎo)致腦干長(zhǎng)期受壓，蘇醒機(jī)會(huì)減少，且腦室引流管置管時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，患者預(yù)后不佳。筆者采用腦室外引流術(shù)聯(lián)合后顱窩去骨瓣減壓術(shù)治療大面積小腦梗死，取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010 年1 月至2019 年12 月浙江省江山市人民醫(yī)院收治的大面積小腦梗死患者29 例，均符合影像學(xué)大面積小腦梗死的診斷，早期或水腫高峰期行側(cè)腦室外引流+后顱窩開顱去骨瓣減壓手術(shù)，排除影像學(xué)未達(dá)到大面積腦梗死或要求保守治療或僅行一種手術(shù)方案者。其中男17 例，女12 例；年齡49～86 歲，中位年齡63.3 歲；入院時(shí)神志清醒12 例，表現(xiàn)為頭痛、頭暈21 例，惡心、嘔吐10 例，小腦共濟(jì)失調(diào)12 例，肢體偏癱2 例；神志不清17 例，其中深度昏迷3 例，中度昏迷4 例，淺昏迷10 例，出現(xiàn)呼吸停止2 例。既往有高血壓病史22例，糖尿病史11例，有冠心病、心房顫動(dòng)病史9 例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行CT和/或MRI檢查（西門子16 排螺旋CT或西門子1.5T 核磁共振掃描儀），檢查時(shí)間為入院當(dāng)天或第2 天。小腦梗死“大面積”的定義：梗死灶最大徑大于3cm或梗死波及兩個(gè)小腦腦葉以上或梗死面積大于同側(cè)半球1/2～2/3[6]。29 例入組患者中左側(cè)小腦梗死12 例，右側(cè)小腦梗死11例，雙側(cè)小腦梗死6 例，其中有5 例患者小腦梗死伴少量出血轉(zhuǎn)化。所有患者均有不同程度的第四腦室移位變形或閉塞、雙側(cè)腦室、第三腦室擴(kuò)大及腦積水表現(xiàn)。

1.3 手術(shù)方法 患者均行側(cè)腦室外引流術(shù)+后顱窩去骨瓣減壓術(shù)。側(cè)腦室外引流術(shù)手術(shù)操作：選取發(fā)際線上2.5 cm，中線旁開2.5 cm 的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，做約0.4 cm頭皮切口，骨科電鉆選取直徑0.4 cm鉆頭沿雙側(cè)外耳道連線方向錐顱，有突破感后停止，用同樣直徑穿刺針刺破腦膜，以腦室外引流管帶芯向兩側(cè)外耳道連線方向穿刺，有落空感并可見腦脊液沿管芯周邊上溢后拔出管芯，繼續(xù)將引流管送入腦室約1.5 cm，直接固定引流管，接密封外引流裝置。

后顱窩去骨瓣減壓手術(shù)操作：患者取俯臥位，頭架固定，全身麻醉成功后選擇后正中線直切口，上至枕外粗隆上2cm，下至頸4 椎體棘突水平，切開皮膚和皮下組織，枕外粗隆以上從正中切開骨膜，在枕外粗隆處由其兩側(cè)繞過(guò)，留下粗隆處小塊菱形筋膜，以便手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)位縫合。枕外粗隆下嚴(yán)格沿中線項(xiàng)韌帶切開，直達(dá)枕骨和寰椎后結(jié)節(jié)及樞椎棘突。用自動(dòng)牽開器將切口撐開，先在一側(cè)枕骨鱗部鉆一孔，用咬骨鉗將枕骨逐步咬除，骨瓣偏向患側(cè)，向上咬至枕外粗隆及橫竇下緣，兩側(cè)咬至乳突后緣，向下咬開枕骨大孔后緣。硬腦膜做星形切開，向橫竇方向翻開，下方附加正中切開，結(jié)扎枕竇并切斷。用人工硬膜減張縫合修補(bǔ)硬膜，硬腦膜外放置引流，術(shù)后24～48h拔除。術(shù)后早期給予脫水降顱壓、穩(wěn)定斑塊及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，后期根據(jù)腦梗死病因給予抗凝及抗血小板等治療，預(yù)防腦梗死再次發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后12 個(gè)月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）進(jìn)行評(píng)估，5 級(jí)：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4 級(jí)：輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3級(jí)：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2 級(jí)：植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1 級(jí)：死亡。5 級(jí)為恢復(fù)良好，4 級(jí)為中度殘疾，2～3 級(jí)為重度殘疾。

2 結(jié)果

29 例患者術(shù)后隨訪12 個(gè)月，死亡6例，其中放棄治療而死亡3 例?；謴?fù)良好11 例，中度殘疾8 例，重度殘疾4 例。

3 討論

小腦梗死是一種嚴(yán)重威脅患者生命健康的缺血性卒中，其中大面積小腦梗死進(jìn)展快，致殘率及致死率高，對(duì)家庭和社會(huì)危害極大。小腦的血液供應(yīng)主要來(lái)自小腦后下動(dòng)脈、前下動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈，大面積小腦梗死最常見的責(zé)任血管為小腦后下動(dòng)脈，其次為小腦上動(dòng)脈，小腦前下動(dòng)脈概率最低[7]。梗死原因以原位動(dòng)脈粥樣硬化斑塊最為多見，少部分由心源性及動(dòng)脈源性栓塞引起[8]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展及指南的推薦，越來(lái)越多的顱內(nèi)大血管閉塞開始進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)，如早期的介入機(jī)械取栓術(shù)，但是小腦半球的腦梗死早期定位及定性體征不明確，取栓漏診及漏治率較高，以至于形成大面積小腦梗死的概率較大[9]。大面積小腦梗死因梗死腦組織范圍較大，加上后顱窩空間小，壓迫中腦導(dǎo)水管及第四腦室導(dǎo)致急性腦積水而危及生命，單靠?jī)?nèi)科藥物脫水降顱壓難以奏效，因此挽救患者生命唯一有效的措施是及時(shí)有效的外科干預(yù)[10-12]。

對(duì)于大面積小腦梗死的外科手術(shù)時(shí)機(jī)，研究者們認(rèn)為應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，一旦影像學(xué)提示大面積腦梗死診斷明確，都應(yīng)盡早手術(shù)減壓[13]。由于后顱窩空間狹小，大面積小腦梗死的腦水腫后續(xù)進(jìn)展嚴(yán)重，筆者建議在腦室外引流的基礎(chǔ)上同時(shí)行后顱窩去骨瓣減壓術(shù)。后顱窩去骨瓣減壓雖然不能減輕缺血腦組織的局部損傷，但能減輕對(duì)腦干的壓迫，同時(shí)可以有效增加后顱窩容積，改善梗死區(qū)域的腦組織血供，同時(shí)通過(guò)軟腦膜側(cè)支血管進(jìn)行逆行灌注，增加半暗區(qū)血流量，促進(jìn)了腦功能的恢復(fù)。

小腦梗死患者術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，部分患者合并腦干受壓，容易出現(xiàn)嗆咳、吞咽障礙及吸入性肺炎等癥狀，因此要加強(qiáng)術(shù)后管理，盡早進(jìn)行康復(fù)、高壓氧等治療，有利于患者恢復(fù)。作為神經(jīng)外科醫(yī)師，往往更注重手術(shù)的時(shí)機(jī)及手術(shù)的技巧，術(shù)后的管理是一大短板，尤其預(yù)防再次梗死的措施重視不夠，如何使用抗凝藥物及抗血小板藥物是值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)。本研究1 例患者術(shù)后恢復(fù)良好，結(jié)果預(yù)防措施不夠，再次出現(xiàn)大面積梗死。