方玉飛，龔子悅，張可悅，陳勇

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種累及脊柱關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，病理特點(diǎn)是附著點(diǎn)炎，早期可累及骶髂關(guān)節(jié)，晚期可累及腰椎、胸椎和頸椎，導(dǎo)致脊柱畸形、強(qiáng)直。AS 常致患者晨僵、脊柱疼痛和疲勞。治療方法包括非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療。2016 年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià)協(xié)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟聯(lián)合制定的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎治療指南中強(qiáng)調(diào)，中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的最佳治療策略是藥物治療聯(lián)合非藥物治療（以運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法為主）的方案。

AS的進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致整個(gè)脊柱失去靈活性而僵硬，隨著時(shí)間的推移，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)殘疾，導(dǎo)致日常生活能力受限，生活質(zhì)量降低。AS 患者占普通人口的1%～5%，男女比例為（2～3）∶1。發(fā)病年齡小，平均約26 歲，也就是他們完成教育和/或開始工作的時(shí)間。綜合康復(fù)是AS 患者恢復(fù)肌肉骨骼功能和改善其健康的最重要方法之一。亞太地區(qū)對(duì)AS 的管理涉及多模式方法，如聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、物理因子治療與藥物治療，以達(dá)到治療目標(biāo)。本文對(duì)AS 的綜合康復(fù)進(jìn)行分析，主要包括AS 的評(píng)估、綜合康復(fù)治療方法以及患者宣教等。

1 AS 的評(píng)估

實(shí)施治療前的評(píng)估，可用于指導(dǎo)制定綜合康復(fù)治療的個(gè)性化方案。實(shí)施治療后的評(píng)估，可用于康復(fù)方案的修改及療效的比較。

1.1 疼痛評(píng)估 視覺模擬評(píng)分法（VAS）具有簡(jiǎn)單、相對(duì)客觀等特點(diǎn)，評(píng)估時(shí)需記錄患者上周夜間疼痛和總疼痛嚴(yán)重程度。在紙上面劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；測(cè)試時(shí)從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度就是疼痛的量。臨床評(píng)定1～3 分為“輕度疼痛”，4～6 分為“中度疼痛”，7～10 分為“重度疼痛”，＞3 分建議采取干預(yù)措施。

1.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)估

1.2.1 軀體功能指數(shù)（BASFI）該指數(shù)用于評(píng)估患者日常活動(dòng)和應(yīng)對(duì)日常生活的能力。每個(gè)問題都在10 cm VAS 上回答。10 個(gè)量表的平均值構(gòu)成BASFI評(píng)分（0～10），評(píng)分越高表示損傷越嚴(yán)重。

1.2.2 AS生活質(zhì)量問卷（ASQoL）該問卷由18 個(gè)問題組成，包括疾病對(duì)睡眠、情緒、動(dòng)機(jī)、應(yīng)對(duì)能力、日常生活活動(dòng)、獨(dú)立性、人際關(guān)系和社會(huì)生活等影響。每個(gè)問題的回答形式為“是/否”，得分分別為“1”和“0”?？偡謴? 到18 分不等，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量（QoL）越差。ASQOL 是AS 研究中最常用的與健康相關(guān)的生活質(zhì)量的疾病特異性指標(biāo)。

1.3 脊柱活動(dòng)度評(píng)估 BathAS 測(cè)量指數(shù)（BASMI）可以綜合評(píng)價(jià)脊柱活動(dòng)度和髖部功能，包括耳緣到墻的距離、腰部彎曲、頸部旋轉(zhuǎn)、腰部側(cè)彎和踝間距，測(cè)量得分為0～10，最終加和即為評(píng)分。BASMI 評(píng)分越高，表明患者由于AS所造成的活動(dòng)限制越嚴(yán)重。

1.4 疾病活動(dòng)性評(píng)估

1.4.1 BathAS疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）該指數(shù)用于評(píng)估疲勞程度、脊柱疼痛、關(guān)節(jié)疼痛/腫脹、局部壓痛和晨僵?；颊弑灰笤?0 cm VAS 上標(biāo)記其癥狀程度。BASDAI 總分是通過將總體指數(shù)（0～50）轉(zhuǎn)換為0～10 分來獲得的。國(guó)際上認(rèn)為＞4 分為處于疾病活動(dòng)期。

1.4.2 強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)評(píng)分（ASDAS）ASDAS 是一種最新開發(fā)的疾病活動(dòng)性評(píng)估方法，包括背痛、患者的整體評(píng)估、周圍關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、晨僵持續(xù)時(shí)間和炎癥血清學(xué)標(biāo)志物（CRP 或ESR）等參數(shù)。根據(jù)綜合得分，包括自我報(bào)告項(xiàng)目和客觀測(cè)量，評(píng)估AS 的疾病活動(dòng)性。

2 AS 的康復(fù)治療

在AS患者中，綜合康復(fù)是恢復(fù)肌肉骨骼功能和改善其健康的最重要方法之一。AS 患者在實(shí)施和執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃時(shí)，會(huì)受到臨床癥狀、疾病所處的階段、環(huán)境及社會(huì)等因素的影響。通過綜合康復(fù)治療可提升患者整體幸福感，促進(jìn)日?；顒?dòng)能力，從而提高患者從事工作的能力。

2.1 運(yùn)動(dòng)療法 2018 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟提出，中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)進(jìn)行包含心肺功能、肌肉力量、靈活性和神經(jīng)動(dòng)作控制訓(xùn)練等練習(xí)。2020 年強(qiáng)直性脊柱炎/脊柱關(guān)節(jié)炎患者實(shí)踐指南中指出無論是何種類型的運(yùn)動(dòng)，適度運(yùn)動(dòng)均可有效減輕疼痛、提高運(yùn)動(dòng)功能、增強(qiáng)心肺功能和改善生活質(zhì)量。定期運(yùn)動(dòng)旨在保持和改善脊柱和周圍關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，增強(qiáng)軀干、腿部、背部和腹部的肌肉，并改善功能能力、生活質(zhì)量、活動(dòng)性、抑郁和疲勞。運(yùn)動(dòng)療法在改善AS患者的臨床癥狀、關(guān)節(jié)功能、心理社會(huì)狀態(tài)及生活質(zhì)量方面均有明顯效果。綜合運(yùn)動(dòng)療法更有利于患者保持良好的身體功能狀態(tài)。

2.1.1 牽伸 對(duì)AS患者采取動(dòng)態(tài)或靜態(tài)、主動(dòng)或被動(dòng)的牽拉方式在無痛范圍內(nèi)拉長(zhǎng)緊張的肌肉或肌肉鏈，有利于它們回到正常的初長(zhǎng)度，以促進(jìn)其發(fā)揮正常的功能。常用的牽伸動(dòng)作有：利用門框進(jìn)行胸部牽伸、頸部牽伸、臥位屈膝甩腿運(yùn)動(dòng)（牽伸下腰部）、利用浴巾牽伸腘繩肌、胸腹聯(lián)合呼吸，以及臥位抱膝夠胸運(yùn)動(dòng)（牽伸髖部）等。

2.1.2 活動(dòng)度訓(xùn)練 在AS患者的疾病管理中，改善脊柱及周圍四肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)度都很重要。脊柱活動(dòng)度受限可發(fā)生在患病初期，患者可進(jìn)行頸部活動(dòng)操、貓駝式、骨盆鐘擺等訓(xùn)練；而四肢活動(dòng)度受限在患病初期不出現(xiàn)或癥狀較輕，但需對(duì)四肢進(jìn)行預(yù)防性練習(xí)，如繞肩、轉(zhuǎn)髖、腕踝旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等。

2.1.3 肌力訓(xùn)練 AS 患者的所有肌力均低于健康人，不僅會(huì)導(dǎo)致上、下肢肌力降低，肌肉萎縮，還會(huì)引起軀干肌力顯著降低，且軀干伸肌減少比屈肌減少更為嚴(yán)重。軀干穩(wěn)定需要屈肌和伸肌的力量協(xié)調(diào)，因此，不僅需要進(jìn)行四肢肌肉的肌力與肌耐力訓(xùn)練，還需加強(qiáng)軀干肌群包括表層（如豎脊肌、腹直肌、臀肌等）與深層核心穩(wěn)定肌群（如腹橫肌、盆底肌、多裂肌等）的肌力與肌耐力，以達(dá)到穩(wěn)定脊柱、預(yù)防脊柱變形的作用。

2.1.4 平衡和姿勢(shì)穩(wěn)定性訓(xùn)練 平衡和姿勢(shì)穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)于維持動(dòng)作的流暢和平穩(wěn)非常重要。據(jù)報(bào)道，AS 患者的平衡能力較正常人差。姿勢(shì)不良、活動(dòng)度降低和疼痛可導(dǎo)致平衡障礙。平衡和姿勢(shì)穩(wěn)定性訓(xùn)練可以改善患者疼痛、姿勢(shì)和功能，提高身體的平衡和協(xié)調(diào)性，促進(jìn)患者的日常生活活動(dòng)能力，預(yù)防跌倒和摔傷。

2.1.5 呼吸訓(xùn)練 脊柱疼痛和僵硬以及胸部活動(dòng)度差可導(dǎo)致患者肺活量受限、肺功能下降。呼吸的改善性訓(xùn)練配合頸胸段活動(dòng)度訓(xùn)練對(duì)預(yù)防和改善AS患者的肺功能具有良好的效果?？s唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球訓(xùn)練及吸氣阻力器訓(xùn)練是常用的呼吸訓(xùn)練方法。

2.1.6 有氧訓(xùn)練 AS患者平均體力活動(dòng)顯著降低，有氧運(yùn)動(dòng)能力的降低與心血管疾病發(fā)生率的增加和呼吸能力的降低有關(guān)。定期進(jìn)行有氧訓(xùn)練，如步行、慢跑、功率自行車、游泳等，有助于AS患者改善肺活量及肺功能、維持脊柱正常生理曲度、改善睡眠狀況。

2.1.7 運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng)（1）在AS/SpA 患者的整個(gè)疾病過程中，符合一般體力活動(dòng)建議的運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)該成為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的組成部分。（2）所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)負(fù)責(zé)促進(jìn)患者體力活動(dòng)，并予以合作，包括必要時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，確?；颊呓邮芎线m的運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)。（3）通過標(biāo)準(zhǔn)化方法評(píng)估患者實(shí)際運(yùn)動(dòng)的類型、強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間，即運(yùn)動(dòng)處方。（4）明確限制患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法的因素（對(duì)疾病缺乏認(rèn)知，缺乏安全運(yùn)動(dòng)知識(shí)，癥狀如疼痛、疲勞、僵硬、行動(dòng)不便及恐懼等），及促進(jìn)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法的因素（運(yùn)動(dòng)對(duì)控制癥狀或疾病的積極影響、正確的疾病認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)信息認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)前使用止痛藥、使用自我調(diào)節(jié)技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員支持但非控制性的鼓勵(lì)以及社會(huì)支持背景）。（5）運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)應(yīng)有明確的個(gè)性化目標(biāo)，隨著時(shí)間結(jié)合主觀和客觀情況進(jìn)行評(píng)估。（6）基于患者身體、社會(huì)和心理因素的綜合評(píng)估（包括疲勞、疼痛、抑郁和疾病活動(dòng)），來確定合適的運(yùn)動(dòng)處方。（7）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)計(jì)劃和提供運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，包括行為改變技術(shù)、自我檢測(cè)、目標(biāo)設(shè)定、行動(dòng)計(jì)劃、反饋和問題解決。（8）根據(jù)個(gè)人喜好提供不同的參與方式：監(jiān)督下/非監(jiān)督下，個(gè)性化/小組，面對(duì)面/線上教學(xué)。家庭鍛煉、團(tuán)體鍛煉和監(jiān)督訓(xùn)練均已被證明能緩解疼痛。

2.2 體外沖擊波治療（ESWT）ESWT是非侵入性治療，治療高效、快捷且副作用小，具有修復(fù)、促進(jìn)血管擴(kuò)張和生成、解痙及鎮(zhèn)痛等作用，在肌肉骨骼疾病的治療中占有重要地位。ESWT 在AS 患者中主要用于豎脊肌、棘間韌帶、脊柱旁肌肉附著點(diǎn)及骶髂關(guān)節(jié)等處，但需避開急性炎癥及有出血傾向的部位，孕婦、血栓、具有凝血功能障礙及腫瘤患者禁用。近年來有研究發(fā)現(xiàn)ESWT用于治療AS有著良好的療效，并表明ESWT 具有緩解AS 患者疼痛、改善脊柱僵硬、提高脊柱活動(dòng)度的作用，還可以減輕骶髂關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)。

2.3 超聲波（US）US作用于人體組織可產(chǎn)生熱作用、空化作用和機(jī)械作用。超聲的機(jī)械作用和空化作用可增強(qiáng)細(xì)胞膜、細(xì)胞壁附近或細(xì)胞液內(nèi)質(zhì)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，加快生物反應(yīng)進(jìn)程，增強(qiáng)細(xì)胞新陳代謝，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合超聲治療比單純運(yùn)動(dòng)療法在AS 的治療中更有效，US 可以作為一種安全有效的物理治療方法用于AS 患者的治療。持續(xù)超聲治療結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法可改善AS 患者的疼痛、僵硬、腰椎活動(dòng)度、疾病活動(dòng)性和生活質(zhì)量。

2.4 低頻電刺激 低頻電刺激通過皮膚作用于局部組織，可改善局部血液循環(huán)、增加局部營(yíng)養(yǎng)、刺激并興奮神經(jīng)肌肉，從而起到緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善肌肉萎縮，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的作用。

2.5 冷凍療法 冷凍療法具有抗炎和抗水腫作用，可降低骨骼肌張力，增加肌肉力量，提高運(yùn)動(dòng)耐力。此外，它還能改善情緒，具有抗抑郁作用，提高感知和注意力，促進(jìn)入睡，提高神經(jīng)系統(tǒng)疲勞閾值。

3 AS 患者宣教

患者教育是十分重要但易被忽視的一環(huán)。醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬以小組或團(tuán)隊(duì)形式組織病友會(huì)，通過此形式對(duì)非醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行AS疾病宣教、科學(xué)普及，從而使其可以更好地了解AS 發(fā)病機(jī)制、診斷和治療的過程和方法。患者間的反饋和交流，分享解決問題的方法，有利于減輕其焦慮情況。也可通過病友會(huì)進(jìn)行團(tuán)隊(duì)式鍛煉，提高患者訓(xùn)練的積極性。吸煙是AS/Spa的重要危險(xiǎn)因素之一，通過患者教育和病友會(huì)宣教，促使患者戒煙。

4 小結(jié)

將運(yùn)動(dòng)療法、物理治療與患者教育結(jié)合的綜合康復(fù)治療方案可有效改善AS患者的身體功能障礙，具有安全、快捷的特點(diǎn)，但具體治療強(qiáng)度需要根據(jù)AS患者的身體狀況及評(píng)估結(jié)果，設(shè)定個(gè)體化綜合康復(fù)方案以達(dá)到最優(yōu)的治療效果。

（參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取）