王鈞 劉捷 劉立英 孫軼

（天津市人民醫(yī)院，天津300121）

側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是低位直腸癌的一個(gè)重要轉(zhuǎn)移途徑，轉(zhuǎn)移率約為10%[1]。由于側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)復(fù)雜，可能導(dǎo)致相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，限制了該技術(shù)的廣泛開展[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人具有三維立體術(shù)野及可放大10～15倍的攝像頭。由于攝像頭術(shù)中固定于機(jī)械臂上，使整個(gè)手術(shù)過程視野清晰穩(wěn)定，避免了以往腹腔鏡手術(shù)時(shí)操作者由于疲勞而造成肌肉震顫使鏡頭不穩(wěn)的情況。且術(shù)中使用的機(jī)器人專用器械使外科醫(yī)生的操作更靈活，操作范圍更大，從而在微創(chuàng)手術(shù)中實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)的操作。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有三維高清圖像和操作穩(wěn)定靈活的優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于直腸癌手術(shù)，并成為側(cè)方淋巴結(jié)清掃的新方法[3]?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合及體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2例患者均為無明顯誘因便血收入院，均為男性，年齡分別為65歲、70歲。行腸鏡檢查顯示直腸距肛管6 cm、7 cm處可見隆起型腫物，占據(jù)腸腔約1/3，質(zhì)脆，局部壞死，易出血。病理結(jié)果：直腸癌。CT及MRI影像評(píng)估考慮有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，行手術(shù)治療。2例患者在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下均順利完成手術(shù)，術(shù)后患者安返病房，均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 患者于全麻下行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。麻醉插管后患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。機(jī)器人輔助腹腔鏡5孔法建立Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），進(jìn)鏡探查腹腔未見腹水，肝臟及腹膜無轉(zhuǎn)移灶，腫瘤位于腹膜反折以下。下級(jí)位于齒線上方7 cm處。調(diào)試體位將床調(diào)整為頭低位同時(shí)向右側(cè)15°傾斜，調(diào)整床旁機(jī)器人系統(tǒng)患者手術(shù)平臺(tái)于患者左側(cè)，將平臺(tái)上的每個(gè)機(jī)械臂與相應(yīng)Trocar精準(zhǔn)對(duì)接。將鏡頭置入2號(hào)臂，在鏡頭可見范圍下將雙極電凝置入1號(hào)臂，電凝剪置入3號(hào)臂，抓鉗置入4號(hào)臂。為充分暴露盆腔需將小腸推向右上腹，暴露乙狀結(jié)腸及系膜。抓鉗提起乙狀結(jié)腸，使用單極電剪于右側(cè)骶岬平面上方打開乙狀結(jié)腸系膜，分離并顯露腸系膜下動(dòng)脈根部，用Hemolock結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈根部。將乙狀結(jié)腸沿外側(cè)入路打開，于直腸系膜背側(cè)會(huì)合暴露腹膜反折，逐步分離直腸前壁，直腸兩側(cè)側(cè)韌帶，裸化欲切斷處腸系膜。清掃側(cè)方淋巴結(jié)，以輸尿管為解剖標(biāo)志，進(jìn)入輸尿管腹下神經(jīng)筋膜與髂內(nèi)淋巴脂肪，展開輸尿管腹下神經(jīng)筋膜與髂內(nèi)淋巴脂肪組織之間層面。識(shí)別臍動(dòng)脈，以臍動(dòng)脈為解剖標(biāo)志，進(jìn)入膀胱腹下筋膜與閉孔淋巴脂肪，展開膀胱腹下筋膜與閉孔淋巴脂肪組織，確定側(cè)方淋巴結(jié)的內(nèi)側(cè)界限。展開盆筋膜壁層與閉孔淋巴脂肪組織之間的層面，確定側(cè)方淋巴結(jié)的外側(cè)界限。然后顯露閉孔神經(jīng)頭側(cè)，分離閉孔神經(jīng)的同時(shí)注意保護(hù)識(shí)別閉孔神經(jīng)背側(cè)髂腰動(dòng)靜脈及腰骶干，沿著閉孔淋巴脂肪組織與坐骨神經(jīng)筋膜之間疏松解剖層面向梨狀肌下孔方向拓展層面至陰部管，顯露陰部內(nèi)動(dòng)脈，確定側(cè)方淋巴結(jié)的背側(cè)界限。三個(gè)界面的確定使得后內(nèi)側(cè)、外側(cè)及背側(cè)內(nèi)的閉孔淋巴結(jié)及髂內(nèi)淋巴結(jié)獲得徹底清掃。應(yīng)用Endo直線切割器將腫瘤下方5 cm處腸管切斷。切斷腸管之后關(guān)閉氣腹，在患者右下腹部縱行切開長約5 cm切口，放置切口保護(hù)器，應(yīng)用無損傷腸鉗進(jìn)入腹腔，提出腸斷端，切除標(biāo)本。將吻合器頭置入腸腔斷端處，以荷包線固定吻合器頭端于腸斷端處放回腹腔，重建氣腹。在機(jī)器人系統(tǒng)輔助下以28 cm圓形吻合器行直腸末端端吻合，吻合環(huán)完整，無活動(dòng)性出血，左下腹放置盆腔引流管。撤去機(jī)器人系統(tǒng)，關(guān)閉腹腔，Trocar切口用5/8弧度專用縫線予以縫合，手術(shù)完畢。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士在術(shù)前1日前往病房訪視患者，評(píng)估患者情況。因達(dá)芬奇機(jī)器人輔助低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)是一項(xiàng)高新技術(shù)手術(shù)，2例患者均對(duì)新型手術(shù)存在顧慮，對(duì)機(jī)器人手術(shù)缺乏了解和不信任感。巡回護(hù)士借助機(jī)器人手術(shù)圖冊(cè)、視頻介紹等向患者直觀展示達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作，應(yīng)用通俗易懂的言語，講解達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，介紹手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士在達(dá)芬奇機(jī)器人操作及配合方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以此增強(qiáng)患者的信任感和安全感，減輕患者的緊張情緒和恐懼心理。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 ①輔料：開腹手術(shù)包,手術(shù)衣，治巾等；②器械：直腸器械，腹腔鏡手術(shù)器械等;③常規(guī)用物：紗布?jí)|，小紗布?jí)K，電刀，吸引器管，吸引器頭，引流管，燈把，刀片，手套，縫針，縫線等;④特殊用物：機(jī)器人專用鏡頭，機(jī)器人專用無菌臂套及攝像頭套，機(jī)器人Trocar，校對(duì)器，超聲刀線，機(jī)器人超聲刀，機(jī)器人雙極抓鉗，機(jī)器人專用雙極線，保溫杯，Homolock，熱鹽水及滅菌注射用水等。

2.1.3 達(dá)芬奇機(jī)器系統(tǒng)準(zhǔn)備 巡回護(hù)士術(shù)前1日依據(jù)擬行手術(shù)方法與醫(yī)生一起規(guī)劃合理布局手術(shù)間，將麻醉機(jī)放于患者左側(cè)床頭位置?；颊咦髠?cè)靠近床尾側(cè)放置床旁機(jī)器人系統(tǒng)，右側(cè)床尾放置成像系統(tǒng)，將醫(yī)生操控臺(tái)放于無菌區(qū)域以外角落處，以免人員走動(dòng)誤碰操控臺(tái)。巡回護(hù)士連接好各系統(tǒng)電源線開啟電源開關(guān)，按3個(gè)主機(jī)中的任何一個(gè)主機(jī)開關(guān)鈕開機(jī)，開關(guān)鍵顯示藍(lán)色即為開機(jī)。

2.1.4 患者準(zhǔn)備 將患者安置于手術(shù)床上，左上肢建立靜脈通路并連接三通管。妥善固定輸液通道并將左上肢外展，右上肢固定于患者身旁。與手術(shù)醫(yī)師，麻醉醫(yī)師三方共同核對(duì)患者信息及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)前留置導(dǎo)尿并妥善固定。

2.1.5 手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備 手術(shù)進(jìn)行順利與否與護(hù)士的密切配合息息相關(guān)。因此在手術(shù)室建立達(dá)芬奇機(jī)器人專科小組，要求具有豐富的腔鏡手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練掌握腔鏡器械的安裝及使用，能應(yīng)對(duì)手術(shù)過程中的突發(fā)情況。同時(shí)須經(jīng)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人專業(yè)的理論和操作培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可進(jìn)入機(jī)器人?？菩〗M。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 全麻插管成功后將患者臀部向下移動(dòng)超出手術(shù)床背板邊緣10 cm，臀下墊50 cm×50 cm×10 cm海綿墊，使臀部稍抬高。將雙下肢分別放于自動(dòng)馬鐙腿架上，并將雙下肢分開約60°左右。為避免術(shù)中機(jī)械臂壓到雙下肢應(yīng)同時(shí)將腿架稍向下壓低10°左右。注意患者骨隆突處，為預(yù)防壓瘡的發(fā)生，患者足跟部，骶尾部，肩胛部，枕部等骨隆突處，分別貼泡沫敷料予以保護(hù)，雙肩用肩托固定。貼眼貼保護(hù)雙眼。

因手術(shù)消毒范圍涉及會(huì)陰部故用Ⅲ型安爾碘消毒手術(shù)區(qū)域，以免發(fā)生皮膚灼傷。鋪無菌單后巡回護(hù)士協(xié)助器械護(hù)士完成達(dá)芬奇機(jī)器人光纜、攝像頭以及氣腹、電刀、超聲刀、吸引器等附加設(shè)備的連接。醫(yī)生確定Trocar孔的位置，用手術(shù)刀切開皮膚約1 cm置入Trocar。完成穿刺后，麻醉醫(yī)師將患者置于頭低右低位。巡回護(hù)士在手術(shù)醫(yī)師指引下將機(jī)器人系統(tǒng)患者手術(shù)平臺(tái)推到患者左側(cè)，置入機(jī)械臂于術(shù)野，同時(shí)確保機(jī)器人系統(tǒng)中心柱、手術(shù)目標(biāo)區(qū)域、觀察孔這3個(gè)點(diǎn)在同一條直線上。術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)程及時(shí)提供所需物品，密切觀察患者生命體征。

2.2.2 器械護(hù)士配合 手術(shù)當(dāng)日器械護(hù)士提前30 min洗手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)術(shù)中用物并檢查其完整性及功能良好性。手術(shù)開始前，出于快速、無菌以及安全的考慮，以2人為一組鋪無菌保護(hù)套，所以在巡回護(hù)士的協(xié)助下由器械護(hù)士套好各器械臂和鏡頭臂的無菌保護(hù)套，連接電刀、雙極電凝鉗及超聲刀等儀器和設(shè)備。器械護(hù)士將30°鏡頭先進(jìn)行向下校對(duì)，再進(jìn)行向上校對(duì)，校對(duì)后鏡頭為30°向上，方便建立Trocar，探查腹腔。

器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)師建立氣腹并置入Trocar。當(dāng)機(jī)器人系統(tǒng)患者手術(shù)平臺(tái)被推入合適區(qū)域后，器械護(hù)士仔細(xì)觀察手術(shù)步驟配合手術(shù)醫(yī)師將鏡頭臂、器械臂連接相應(yīng)的Trocar，將Trocar在鏡頭觀察下調(diào)整到正確位置。將器械分別放入相應(yīng)的Trocar，1號(hào)臂雙極電凝，3號(hào)臂電凝剪，4號(hào)臂抓鉗。在游離腸管裸化欲切斷處腸系膜的過程中及行側(cè)方清掃時(shí)及時(shí)遞上分離鉗，Hemolok夾，暴露及結(jié)扎血管，同時(shí)術(shù)中及時(shí)用40～60℃滅菌水清洗擦拭鏡頭防止鏡頭模糊影響手術(shù)視野。電剪，雙極電凝抓鉗上如有焦痂會(huì)影響電凝效果，應(yīng)及時(shí)用濕紗布將焦痂去除。逐步分離腸管傳遞Endo切斷腸管，切斷腸管后關(guān)閉氣腹。協(xié)助巡回護(hù)士撤除機(jī)器人系統(tǒng)，關(guān)閉腹腔，Trocar切口用5/8弧度專用縫線予以縫合，手術(shù)完畢。

2.2.3 突發(fā)事件應(yīng)對(duì) 在整個(gè)操作過程中，器械護(hù)士不僅要時(shí)刻關(guān)注顯示屏還需要觀察手術(shù)過程以及機(jī)器臂的移動(dòng)及報(bào)警信號(hào)，及時(shí)提醒醫(yī)師停止操作并進(jìn)行檢查，處理過程中要避免損傷機(jī)體組織。當(dāng)鏡頭臂上提示燈為黃色時(shí)，表示錯(cuò)誤可恢復(fù)，即檢查Trocar與器械臂是否連接正確，Trocar是否拖出腹腔以及器械的使用壽命是否已到，或器械已壞無法使用。當(dāng)鏡頭上提示燈為紅色時(shí)，表示錯(cuò)誤不可恢復(fù)，此時(shí)應(yīng)按醫(yī)師操控臺(tái)上右側(cè)控制面板的緊急停止鍵，停止一切操作；聯(lián)系廠家工作人員，進(jìn)行維修。本組2例患者手術(shù)中無突發(fā)事件發(fā)生。

2.3 術(shù)后整理 術(shù)畢手術(shù)用物清點(diǎn)無誤后，將手術(shù)器械送入消毒供應(yīng)中心進(jìn)行預(yù)處理，并進(jìn)行清洗消毒，打包待用。及時(shí)記錄所用的器械編碼，剩余次數(shù)登記在機(jī)器人專用登記本上。展開機(jī)器人系統(tǒng)患者手術(shù)平臺(tái)的每個(gè)機(jī)械臂，從臂件的后部將無菌保護(hù)套向臂件的前部翻轉(zhuǎn)取下，置于醫(yī)療垃圾中，徹底清潔機(jī)械臂上殘留污跡，收攏各使用患者手術(shù)平臺(tái)上的STOW按鈕收起機(jī)械臂，移至固定放置區(qū)域，關(guān)閉系統(tǒng)，套好防塵套。

3 體會(huì)

低位直腸癌患者進(jìn)行治療性側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)是近年來學(xué)術(shù)界一致推薦的。但大部分患者由于術(shù)前進(jìn)行新輔助放化療后，盆腔組織會(huì)有不同程度的水腫、纖維化等改變，增加手術(shù)難度，增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)而限制了該技術(shù)的廣泛開展。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用解決了這一難題，使該手術(shù)在技術(shù)層面上得到了有效的保證。

低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟復(fù)雜，手術(shù)護(hù)理配合過程中要明確達(dá)芬奇手術(shù)的關(guān)鍵流程及高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，切實(shí)做好達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的護(hù)理安全管理。首先，手術(shù)室護(hù)士需經(jīng)過專業(yè)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格，其次，手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前要與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師進(jìn)行溝通，確定麻醉機(jī)與床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的位置及器械臂的路徑。切口置入Trocar后在醫(yī)生口令引導(dǎo)下，移動(dòng)床旁機(jī)械臂系統(tǒng)至手術(shù)床合適位置，完成前期安裝與準(zhǔn)備工作，保證手術(shù)高效、合理使用。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，確保每種無菌保護(hù)套至少有一張備用，以應(yīng)對(duì)系統(tǒng)配置時(shí)無意造成的污染。器械護(hù)士則必須熟悉手術(shù)步驟、手術(shù)解剖，熟練掌握安裝機(jī)械臂和鏡頭臂套無菌保護(hù)套的方法，掌握各種器械的安裝和使用方法。巡回護(hù)士要迅速準(zhǔn)確連接機(jī)器人各系統(tǒng)，嚴(yán)密觀察患者生命體征，在CO2氣體注入過程中注意觀察患者心率、呼吸、脈搏、血壓的變化?；颊呤中g(shù)平臺(tái)應(yīng)正確定位，以確保無菌區(qū)外有足夠空間，在滿足術(shù)者操作空間的同時(shí)，避免CO2壓力過高引起術(shù)后皮膚相關(guān)并發(fā)癥。機(jī)器人入位連接機(jī)械臂至各個(gè)Trocar后不得變換體位避免誤傷患者皮膚及器官。術(shù)中帶有鏡頭的機(jī)械臂的移動(dòng)方向是重要觀察對(duì)象，由于機(jī)械臂的力度、活動(dòng)范圍較大，容易對(duì)患者頭面部或胸部以及下肢造成擠壓，在術(shù)中要密切觀察防止各類圍術(shù)期的損傷。嚴(yán)格控制手術(shù)間人員，減少走動(dòng)，防止污染。

總之，在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助微創(chuàng)方法進(jìn)行低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)配合中，醫(yī)護(hù)的密切配合是手術(shù)配合成功的關(guān)鍵，熟悉程度越高，配合默契程度越高。另外手術(shù)室護(hù)士還要不斷提高個(gè)人專業(yè)素質(zhì)，從而保證達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下各類手術(shù)的順利開展。