馬躍紅

（天津市兒童醫(yī)院，天津300134）

新生兒氣漏綜合征包括間質(zhì)性肺氣腫、縱膈氣腫、心包積氣、皮下氣腫、氣腹、血管內(nèi)積氣和氣胸等[1]。張力性氣胸合并呼吸衰竭是新生兒呼吸系統(tǒng)疾病中的危重癥，常危及生命。有肺原發(fā)性疾病，如新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome,RDS）或胎糞吸入綜合征（meconijm aspiration syndrome,MAS）時(shí)氣胸和縱膈氣腫的發(fā)病率顯著增高。高頻振蕩通氣（high-frequency oscillation ventilation,HFOV）是用小于解剖死腔的潮氣量，以超生理通氣頻率的振蕩產(chǎn)生雙向壓力變化，繼而實(shí)現(xiàn)有效氣體交換的一種肺泡通氣方式[2]。通過高速流動(dòng)的氧氣及擴(kuò)散速度可更好地補(bǔ)充肺部氧氣，從而改善新生兒氧合狀態(tài)；可同時(shí)促使胸腔內(nèi)氣體排出，改善血?dú)庵笜?biāo)[3]，是目前臨床新生兒氣胸的首選機(jī)械通氣模式[4]。我科2018年12月至2019年12月，收治6例氣漏綜合征的患兒，經(jīng)HFOV治療和護(hù)理，全部治愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例危重癥新生兒，均確診為呼吸衰竭，新生兒肺炎，氣胸。其中男5例，女1例；日齡為生后3～24 h；出生體質(zhì)量為2340～3600 g；4例為單側(cè)氣胸，2例為雙側(cè)氣胸；3例伴有縱膈氣腫?；純罕憩F(xiàn)為煩躁，易激惹，三凹征明顯，顏面、全身青紫，呼吸困難。病變側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減低，甚至消失。4例嚴(yán)重者出現(xiàn)心率下降，呼吸暫停。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸6例患兒均使用遠(yuǎn)紅外床。立即清理呼吸道分泌物，面罩氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。血氧飽和度﹤85%，癥狀不緩解。急行床旁胸片，X線胸片回報(bào)有氣胸，即刻給予氣管插管，呼吸機(jī)采用HFOV輔助通氣，由醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)HFOV參數(shù)。加強(qiáng)呼吸道管理，給予鎮(zhèn)靜，拉氧頭孢聯(lián)合青霉素抗感染，丙種球蛋白免疫支持，靜脈補(bǔ)液控制入量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對(duì)癥支持等治療。其中1例患兒呼吸困難呈進(jìn)行性加重，行胸腔穿刺抽出50 mL氣體，呼吸困難稍緩解后又加重，立即行床旁X線檢查，顯示氣胸加重，屬?gòu)埩π詺庑兀o予胸腔閉式引流，癥狀好轉(zhuǎn)，5天后拔除胸腔引流管。6例患兒平均使用呼吸機(jī)6.1天，拔管后給予小流量氧氣吸入1～3天，經(jīng)皮血氧飽和度正常后停止吸氧。患兒生命體征正常，精神反應(yīng)好，食欲好，吃奶不嗆咳，痊愈出院，平均住院13.5天。

2 護(hù)理

2.1 準(zhǔn)備搶救物品 接到住院通知后，立即通知監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生和護(hù)士準(zhǔn)備搶救物品。包括：①遠(yuǎn)紅外床，接通電源，調(diào)節(jié)遠(yuǎn)紅外床溫度備用；②呼吸機(jī)，選擇具有HFOV模式的呼吸機(jī)，連接管路，濕化器加入滅菌注射用水不超過濕化器上線刻度，接通電源，由醫(yī)生調(diào)試運(yùn)轉(zhuǎn)正常；③將搶救車推至床旁，檢查喉鏡燈泡亮度，消毒備用，氣管插管導(dǎo)管各型號(hào)備齊，銅絲，粘膏（絹質(zhì)，對(duì)患兒皮膚無刺激性，聽診器，復(fù)蘇器連接氧氣管路備用；④吸痰用品，安裝儲(chǔ)液瓶，連接負(fù)壓吸引裝置；⑤1套氧氣吸入物品，濕化瓶加滅菌注射用水備用；⑥心電監(jiān)護(hù)接通電源，準(zhǔn)備電極，調(diào)好報(bào)警上、下限。迎接患兒入住監(jiān)護(hù)室，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救的準(zhǔn)備工作由2～3人同時(shí)進(jìn)行。

2.2 觀察病情 給予患兒持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。因氣漏造成病變側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減低，甚至消失。觀察胸廓起伏高低，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，詳細(xì)記錄患兒病情變化和各項(xiàng)生命體征。

2.3 應(yīng)用HFOV時(shí)的呼吸道管理HFOV是一種高通氣頻率、低呼吸壓力、低潮氣量的一種肺泡通氣方法。在使用過程中呼吸道分泌物較多，呈白色泡沫狀。為保持呼吸道通暢，有效的吸痰相當(dāng)重要。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，遵守吸痰操作規(guī)程，每次吸痰后更換吸痰管。先吸口鼻，換管后再吸氣管。吸痰管插入時(shí)不可有負(fù)壓，以免引起呼吸道黏膜損傷。根據(jù)病情每2 h吸痰1次。痰多時(shí)，每半小時(shí)吸痰1次。呼吸機(jī)管路每7天更換1次，有污染則立即更換。每天晨護(hù)后護(hù)士與醫(yī)生配合更換固定氣管插管的粘膏。更換前先測(cè)量外管長(zhǎng)度，并記錄，更換后再次測(cè)量，聽診雙肺通氣情況，如因呼吸道分泌物過多，粘膏松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換。使患兒保持舒適體位，適當(dāng)約束上肢，防止發(fā)生非計(jì)劃性拔管。每班記錄呼吸機(jī)參數(shù)，醫(yī)生根據(jù)血?dú)夥治黾盎純呵闆r，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)，記錄調(diào)節(jié)時(shí)間及參數(shù)，每班測(cè)量外管長(zhǎng)度并記錄。

2.4 胸腔閉式引流的護(hù)理 本組1例患兒行氣管插管呼吸機(jī)HFOV治療后呼吸困難進(jìn)行性加重，立即行床旁X線檢查。胸片顯示氣胸加重，屬于張力性氣胸，采用胸腔穿刺引流治療。協(xié)助醫(yī)生胸腔穿刺連接水封瓶，保持水封瓶低于引流管胸腔出口平面40～60 cm，保持裝置的密閉性。胸腔引流管采用“高舉平臺(tái)法”固定[5]；搬動(dòng)患兒和更換水封瓶時(shí)，雙重夾閉引流管；妥善固定引流管，防止?fàn)坷⒋蛘?、扭曲、受壓。觀察引流管周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛，皮下氣腫等；觀察水柱波動(dòng)情況，一般為4～6 cm。水封瓶每日更換1次，預(yù)防感染?；純盒行厍婚]式引流后，引流管持續(xù)有氣泡冒出，臨床氧合狀態(tài)迅速好轉(zhuǎn)。閉式引流第4天，引流管停止排出氣體，X線胸片顯示肺復(fù)張，遵醫(yī)囑夾閉引流管24 h，患兒呼吸心跳正常，引流管放開后沒有氣泡冒出，遵醫(yī)囑拔除引流管。穿刺口用無菌棉球加壓固定24 h，每日進(jìn)行傷口換藥，用碘伏消毒傷口，用無菌紗布包扎，并記錄傷口恢復(fù)情況[6]。

2.5 氣管插管拔管后呼吸道管理 患兒生命體征平穩(wěn)，無發(fā)紺，經(jīng)皮血氧飽和度正常，復(fù)查血?dú)夥治稣?，?fù)查胸片氣漏情況好轉(zhuǎn)，肺部炎癥較前好轉(zhuǎn)，停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管。拔管后給予低流量氧氣吸入，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度及生命體征，隨時(shí)調(diào)節(jié)吸氧濃度，血氧飽和度維持在86%～93%，停止吸氧。防止因長(zhǎng)期的氧氣吸入，造成視網(wǎng)膜病變和慢性肺部疾病。本組2例患兒吸氧1天，3例吸氧3天,1例吸氧6天。給予激光照射胸部，20分鐘/次，2次/天，生理鹽水霧化吸入與布地奈德混懸液（普米克令舒）交替霧化，定時(shí)翻身拍背，吸痰。

2.6 喂養(yǎng) 早期微量喂養(yǎng)可刺激胃腸道，改善胃腸動(dòng)力，利于胃排空，改善新生兒喂養(yǎng)耐受性，還可降低細(xì)菌繁殖率[7]。應(yīng)用呼吸機(jī)期間，給予鼻飼少量母乳或配方奶。鼻飼前先抽取胃內(nèi)殘留液確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，奶液溫度38～40℃，緩慢注入，每2～3 h 1次。停用呼吸機(jī)后，對(duì)患兒自主吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。本組3例患兒精神好，有吸吮能力，生命體征正常，病情允許，開始經(jīng)口試喂，試喂時(shí)輕觸面頰或微抬下頜刺激患兒，先少量再逐漸加量，剩余部分再鼻飼。試喂過程中未出現(xiàn)血氧飽和度下降和嗆咳，停用呼吸機(jī)第2天能全部經(jīng)口喂養(yǎng)，停止鼻飼。2例患兒試喂時(shí)不能吃全量，反應(yīng)稍遲鈍，先少量試喂，剩余部分鼻飼，停呼吸機(jī)4天后，能全部經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，停止鼻飼。1例經(jīng)胸腔閉式引流治療的患兒，在試喂過程中出現(xiàn)血氧飽和度下降，立即停止經(jīng)口喂養(yǎng)，2天后待患兒病情好轉(zhuǎn)，再嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，停用呼吸機(jī)8天后，才能經(jīng)口全量喂養(yǎng)，停止鼻飼。根據(jù)患兒情況，喂奶時(shí)少量多次，防止發(fā)生嗆咳、誤吸。少量試喂可提高迷走神經(jīng)的興奮度，促進(jìn)胃泌素及口腔舌酯酶分泌，進(jìn)而促進(jìn)患兒的吸吮反射功能，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

2.7 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)家屬觀察患兒精神、呼吸、吃奶情況，建議出院后母乳喂養(yǎng)，適當(dāng)喂水，避免嗆咳、誤吸。保持環(huán)境溫濕度適宜，定期開窗通風(fēng)，避免著涼感冒。

3 小結(jié)

氣胸和縱膈氣腫均屬于新生兒氣漏綜合征，HFOV的應(yīng)用成為治療氣胸患兒的首選。通過搶救物品的準(zhǔn)備和交接，經(jīng)驗(yàn)豐富的病情觀察，規(guī)范的呼吸道管理，胸腔閉式引流的護(hù)理和精心的喂養(yǎng)，積極促進(jìn)肺復(fù)張，達(dá)到良好的治療效果，6例患兒全部治愈出院。