謝穎彬陳良英吳向軍吳育俊陳敏

（1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 莆田351100；2.福建省莆田學(xué)院護(hù)理學(xué)院）

俯臥位通氣是患者在俯臥體位下進(jìn)行機(jī)械通氣，作為肺保護(hù)策略的一種手段，主要用于改善急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的氧合[1]。為改善氧合，通常需要長(zhǎng)時(shí)間俯臥位治療[2]。俯臥位通氣常見的并發(fā)癥有：皮膚壓力性損傷、胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致誤吸、氣管導(dǎo)管脫落、各種引流管及動(dòng)靜脈置管壓迫、移位、脫落等，個(gè)別患者會(huì)發(fā)生神經(jīng)損傷，如臂叢神經(jīng)損傷、眶上神經(jīng)、面神經(jīng)損傷等[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，俯臥位通氣后發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為肩胛區(qū)疼痛、上臂活動(dòng)受限等[4]。臂叢神經(jīng)損傷可造成患者上肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)支配功能部分直至完全喪失,加之臂叢神經(jīng)再生能力差,一旦損傷則難以徹底治愈[5]，影響患者生活質(zhì)量[6]。我科2例患者游泳式俯臥位通氣后，出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷?，F(xiàn)將發(fā)生原因和預(yù)防對(duì)策總結(jié)如下。

1 臨床資料

病例1患者男，32歲，身高183 cm，體質(zhì)量82 kg，入院診斷：熱射病、休克、癲癇、呼吸衰竭?；颊咭庾R(shí)不清，入院后立即給予氣管插管、呼吸機(jī)機(jī)械通氣，胃腸減壓，冰毯冰帽降溫，左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，外接6個(gè)三通開關(guān)予以多路輸液。并給予右股靜脈置管行床邊血液透析治療。入院后病史記錄四肢肌力正常。因ARDS導(dǎo)致氧合低，入院后第5天、第7天予以游泳式俯臥位機(jī)械通氣，俯臥位時(shí)間分別為26小時(shí)和23.5小時(shí)。俯臥位通氣時(shí)，給予鎮(zhèn)靜、肌松藥物微量泵入。俯臥位通氣3周后神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左側(cè)三角肌肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)伸腕、屈腕、指伸、指屈肌力Ⅲ級(jí)，骨間肌力Ⅲ級(jí)。左上肢自肩部以下皮膚感覺(jué)減退。左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射減弱，左側(cè)霍夫曼征陰性。左側(cè)肌張力減弱。肌電圖提示：腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷。為明確診斷，予以頸椎核磁共振檢查，排除頸部疾病。

病例2患者男，33歲，擬診：多器官功能障礙綜合征、呼吸衰竭、肝功能異常?；颊咭庾R(shí)模糊，入院后予以無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣10小時(shí)，后改氣管插管予以有創(chuàng)機(jī)械通氣。使用雙腔穿刺管進(jìn)行右鎖骨下靜脈置管，兩腔各接4個(gè)三通開關(guān)進(jìn)行多路輸液，留置空腸營(yíng)養(yǎng)管。入院后病史記錄四肢肌力正常。入院后第4天至第10天每天給予14～15小時(shí)的游泳式俯臥位機(jī)械通氣。俯臥位通氣時(shí)，給予鎮(zhèn)靜、肌松藥物微量泵入。俯臥位通氣5周后神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側(cè)三角肌肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌肌力Ⅳ+級(jí)，右側(cè)伸腕、屈腕、指伸、指屈肌力均Ⅲ級(jí)，骨間肌力Ⅲ級(jí)。右上肢淺感覺(jué)檢查正常。右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射減弱，右側(cè)霍夫曼征陰性。右側(cè)肌張力稍減弱。上肢及手部肌肉未見明顯萎縮。肌電圖提示：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷。為明確診斷，予以頸椎核磁共振檢查，排除頸部疾病。

游泳式俯臥位體位：患者頭偏向一側(cè)，上肢置于同側(cè)面部前面，同側(cè)下肢在臀部和膝關(guān)節(jié)屈曲，對(duì)側(cè)上肢與身體平行，對(duì)側(cè)下肢伸直[7]。

2 臂叢神經(jīng)損傷原因分析

臂叢是由第5～8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分纖維組成。 臂叢神經(jīng)受壓與過(guò)度牽拉是引起神經(jīng)損傷的主要原因。

2.1 患者雙上肢放置不當(dāng) 游泳式俯臥位時(shí)，置于頭部的上肢若高于肩膀水平，再外旋時(shí)會(huì)造成第8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)根或下干損傷。因?yàn)榈?頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)在椎孔處沒(méi)有纖維組織及筋膜加固，故常造成臂叢神經(jīng)下干根性撕脫性損傷[8]。與身體平行的上肢若伴過(guò)度外旋、內(nèi)旋，均會(huì)損傷尺神經(jīng)。病例1患者高而胖,而病床寬只有85 cm,床墊與床欄之間有5～6 cm的縫隙，患者深鎮(zhèn)靜肌松后，與身體平行側(cè)上肢容易垂在床墊與床欄之間或肘關(guān)節(jié)觸及床欄。尺神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)伸肌側(cè)（尺神經(jīng)勾），該處位置表淺又貼近骨面，容易遭受壓迫性損傷。游泳式俯臥位，與身體平行的上肢與頭部偏向不同側(cè)，這種臥姿會(huì)拉伸頸部肌肉，明顯增加臂叢神經(jīng)張力。

2.2 三通開關(guān)壓迫臂叢神經(jīng) 臂叢在鎖骨中點(diǎn)后方比較集中，位置淺表[9]。病例1行左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，外接6個(gè)三通開關(guān)；病例2使用雙腔穿刺管進(jìn)行右鎖骨下靜脈置管，兩腔各接4個(gè)三通開關(guān)進(jìn)行多路輸液。當(dāng)患者俯臥位時(shí)，多個(gè)三通開關(guān)壓在肩膀下引起臂叢神經(jīng)損傷。

2.3 護(hù)士因素 神經(jīng)損傷的程度與神經(jīng)受牽拉、壓迫的時(shí)間、強(qiáng)度有關(guān)。

2.3.1 護(hù)士為患者進(jìn)行體位變換時(shí)手法不當(dāng) 患者取俯臥位時(shí)至少需5名醫(yī)護(hù)人員合力完成[10],本組2例患者使用肌松鎮(zhèn)靜藥后雙上肢失去正常的肌張力，加上患者無(wú)法報(bào)告不適，增加受傷的危險(xiǎn)。從仰臥位變?yōu)楦┡P位時(shí)如果操作者沒(méi)有合力托起患者肢體，會(huì)導(dǎo)致翻轉(zhuǎn)側(cè)手臂受壓、過(guò)度外展或內(nèi)旋而牽拉臂叢神經(jīng)。翻轉(zhuǎn)時(shí)操作者錯(cuò)將著力點(diǎn)放在肩臂或腋窩處，或者用力過(guò)猛，均可導(dǎo)致臂叢神經(jīng)受壓、牽拉而損傷。

2.3.2 護(hù)士未定時(shí)變動(dòng)患者頭部及上肢位置 本組2例患者每次俯臥位的時(shí)間在14～26小時(shí)。護(hù)士由于工作繁忙或思想認(rèn)識(shí)偏差沒(méi)有定時(shí)變動(dòng)頭部及上肢位置，雙上肢長(zhǎng)時(shí)間固定一種姿勢(shì)，出現(xiàn)神經(jīng)壓迫、缺血、肢體麻木現(xiàn)象。研究表明，組織在69.75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力下持續(xù)受壓2小時(shí)以上就能產(chǎn)生不可逆損害[11]。

2.3.3 護(hù)士病情評(píng)估缺乏動(dòng)態(tài)、連續(xù)性 俯臥位通氣患者需要鎮(zhèn)靜甚至肌松，有利于膈肌松馳、跨膈壓降低、促進(jìn)部分背側(cè)肺泡復(fù)張，增加氣血交換面積[12]。患者中度鎮(zhèn)靜后，護(hù)士沒(méi)有及時(shí)評(píng)估雙上肢擺放位置，由于肌松鎮(zhèn)靜藥的作用改變了雙上肢的擺放角度，導(dǎo)致上肢過(guò)度外展、內(nèi)旋、前伸、后伸而牽拉臂叢神經(jīng)?；蛘哝?zhèn)靜過(guò)淺，患者躁動(dòng)，護(hù)士使用約束帶不當(dāng)，導(dǎo)致上肢過(guò)度牽拉而損傷神經(jīng)。

2.4 與頭墊的軟硬度、高度有關(guān) 俯臥位患者使用C型頭墊避免顏面部水腫和懸空氣管插管[13]。C型頭墊過(guò)大過(guò)硬，會(huì)壓迫頸部血管及神經(jīng)；頭墊過(guò)高過(guò)低會(huì)使頸部過(guò)伸，加上頭偏向一側(cè)，使臂叢神經(jīng)持續(xù)處于緊張牽拉狀態(tài)。

2.5 其他因素 水腫的肢體會(huì)壓迫神經(jīng)、肌肉，阻礙肌群的血液循環(huán)，誘發(fā)神經(jīng)損傷。Addas[14]報(bào)道氣管插管固定過(guò)緊，對(duì)淺表的臂叢造成嚴(yán)重的壓力從而損傷臂叢上干。

3 臂叢神經(jīng)損傷的預(yù)防

3.1 改良游泳式俯臥位體位 將患者頭偏向一側(cè)、雙上肢置于頭的兩側(cè)。置于頭部的上肢應(yīng)平于或稍低于肩的高度，肘部自然彎曲，掌心朝向床面，保持肩關(guān)節(jié)外展及前舉不超過(guò)90°。雙上肢墊軟枕，注意腋窩、手的大小魚際不能受壓。俯臥位改善ARDS患者氧合的機(jī)制在于俯臥位體位，與上肢的擺放位置無(wú)關(guān)。游泳式俯臥位依靠患者胸部及抬高一側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)支撐患者身體，而改良式俯臥位患者雙手置于頭的兩側(cè)，由游泳式的兩點(diǎn)支撐身體改為三點(diǎn)支撐，更有利于通氣時(shí)患者胸廓的擴(kuò)張與收縮。

3.2 改進(jìn)中心靜脈管路連接方法 頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管輸液患者，先于穿刺管外接輸液延長(zhǎng)管，再接三通開關(guān)，將三通開關(guān)放在肩膀或頸部旁邊。這樣既避免三通開關(guān)壓在患者肩膀下，也便于護(hù)士靜脈注射給藥。

3.3 規(guī)范俯臥位操作標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理措施

3.3.1 制定俯臥位操作流程圖 ①責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。②操作準(zhǔn)備：包括患者準(zhǔn)備（患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙上肢自然放在身體兩側(cè)）、用物準(zhǔn)備（電極片、墊枕、翻身巾）、人員準(zhǔn)備（至少5名醫(yī)護(hù)人員）。③取俯臥位流程:床頭呼吸治療師發(fā)出口令，5人合力運(yùn)用翻身巾平移患者，放置體位墊，5人合力為患者取俯臥位。做到輕、穩(wěn)和協(xié)調(diào)，動(dòng)作幅度小，避免因操作不當(dāng)牽拉肢體造成再次損傷。

3.3.2 全面、動(dòng)態(tài)、連續(xù)評(píng)估患者病情 俯臥位期間除評(píng)估患者神志、生命體征、血流動(dòng)力學(xué)外，還要評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)、氣管插管固定情況、肢體有無(wú)水腫、俯臥位體位的正確性。RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale)鎮(zhèn)靜評(píng)分一般要求達(dá)到-3至-4分[15]。若患者躁動(dòng)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，增加鎮(zhèn)靜藥劑量；慎重使用約束帶。約束帶不能約束過(guò)緊，約束肢體要處于功能位，注意約束時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，及時(shí)評(píng)估約束肢體皮膚狀況，避免因約束不當(dāng)造成臂叢神經(jīng)損傷。氣管插管固定松緊適宜，每天監(jiān)測(cè)氣囊壓力3～4次，氣囊壓力保持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。水腫的肢體予以抬高，并加強(qiáng)被動(dòng)活動(dòng)，以緩解局部神經(jīng)受壓。俯臥位期間，護(hù)士至少每2小時(shí)交替變換雙上肢及頭部位置?；颊邽檠雠P位通氣時(shí)，護(hù)士要被動(dòng)活動(dòng)其四肢，以促進(jìn)血液循環(huán)。平時(shí)注意加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，使護(hù)士明確俯臥位通氣患者體位的正確擺放及相關(guān)并發(fā)癥。

3.4 保持合適的頭墊高度 合適的頭墊高度能保持正常的頸部生理曲度，使頸部肌肉放松。羅翱翔等[16]報(bào)道15 cm的枕頭高度可減輕中老年頸椎病患者的臨床癥狀。熊毅等[17]推薦使用高度10 cm左右的枕頭。俯臥位患者肩下墊長(zhǎng)條型軟枕，為減輕顏面部水腫，頭墊高度要略高于胸部墊枕，建議頭墊高度15～20 cm、胸部墊枕10～15 cm。所有墊枕軟硬適中，以免影響患者血液循環(huán)。

4 小結(jié)

分析了俯臥位通氣致臂叢神經(jīng)損傷的主要原因，提出相應(yīng)的預(yù)防措施：改良游泳式俯臥位體位；改進(jìn)中心靜脈管路連接方法；規(guī)范俯臥位操作標(biāo)準(zhǔn)及俯臥位通氣患者的護(hù)理措施；規(guī)定體位墊高度等。通過(guò)實(shí)施以上措施，我科俯臥位通氣患者未再發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷。雖然臂叢神經(jīng)損傷是罕見的并發(fā)癥，但作為護(hù)理人員，要及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，管控風(fēng)險(xiǎn)，多途徑促進(jìn)患者康復(fù)。