楊亞峰,王曉燕,孔令霞,張艷梅,趙麗

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 50046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007)

王曉燕教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，國務(wù)院特殊津貼專家，河南省首屆名中醫(yī)，從事兒科臨床教學(xué)科研30余載，在診療中積累了豐富的經(jīng)驗。王教授認為小兒的疾病多與肝脾功能失調(diào)相關(guān)，肝脾功能失調(diào)可旁及五臟六腑使機體功能失常，可出現(xiàn)多種病證。治療應(yīng)以土木并舉，肝脾同調(diào)為基礎(chǔ)，可使肝木調(diào)達、脾土健運、他臟自安，機體康復(fù)。

肝屬木，性喜條達而惡抑郁，藏血而主疏泄；脾屬土，性喜燥惡濕，統(tǒng)血而主運化，為后天之本，氣血化生之源。肝脾，關(guān)系密切，脾氣得肝氣疏泄，則能發(fā)揮運化水谷之功能；脾氣旺盛，生血充足，肝才能有所藏，藏血充足，肝氣得以濡養(yǎng)而沖和條達，從而助脾之運化。故肝脾生理關(guān)系為“土得木以疏通”“木賴以土滋養(yǎng)”[1]。肝脾二者之間木疏土、土養(yǎng)木；木克土，土生金制木，這種相互依存，相互制約的功能關(guān)系，稱為肝脾調(diào)和。若肝脾任何一方偏盛或偏衰，出現(xiàn)木乘土、土侮木等各種乘侮表現(xiàn)統(tǒng)稱為肝脾失調(diào)。

小兒“脾常不足”，其維持生長發(fā)育及日?；顒铀锠I養(yǎng)相對較多，且飲食尚不知自制，如調(diào)護失宜，或過食生冷肥甘厚膩，或突然改變飲食品種，超過正常的脾胃耐受能力，均可損傷脾胃，致脾胃運化無力、健運失常。小兒生長旺盛，“肝常有余”，肝風(fēng)易動，肝陽易旺，如逢學(xué)業(yè)負擔(dān)繁重，考試壓力大，父母的期望值過高及家庭不和等因素，可使小兒情志不遂，肝氣不疏、氣機不暢，從而影響脾胃升降功能，致脾運化功能下降，氣血化生乏源，百病叢生。因此，王教授以調(diào)肝理脾法為指導(dǎo)，結(jié)合臨床經(jīng)驗創(chuàng)立了柴術(shù)調(diào)肝理脾湯，現(xiàn)將此方及在臨床上的應(yīng)用總結(jié)如下。

1 柴術(shù)調(diào)肝理脾湯藥物組成

蒼術(shù)3～9 g，白術(shù)5～12 g，柴胡3～12 g，白芍 5～12 g，陳皮3～10 g，萊菔子5～15 g，蟬蛻 3～10 g，炙甘草3～6 g。

2 柴術(shù)調(diào)肝理脾湯方義分析

本方是在逍遙散基礎(chǔ)上化裁而來。逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》，專為肝郁血虛、脾失健運之證而設(shè)，是調(diào)和肝脾之名方。小兒“脾常不足”，易患脾胃之疾。在治療上，過補則壅礙氣機，峻消則損脾傷正。因此，江育仁老先生提出“脾健不在補而貴在運”的理論。運者，有行、轉(zhuǎn)、旋、動之義，皆動而不息之意[2]。張隱庵《本草崇原》云：“凡欲補脾，則用白術(shù)；凡欲運脾，則用蒼術(shù)。”所以，王教授選用蒼術(shù)芳香醒脾助運，柴胡疏肝理氣解郁，二者調(diào)肝理脾，共為君藥；白術(shù)益氣健脾，燥濕利水，陳皮理氣調(diào)中開胃，燥濕化痰，萊菔子消食化積，祛痰下氣，三者為臣藥；白芍味苦性平，入肝膽經(jīng)，能養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，且防止蒼術(shù)、陳皮、白術(shù)過燥之性，用蟬蛻易薄荷，是因二者均入肝、肺之經(jīng)，但蟬蛻可取代薄荷在逍遙散中透達肝經(jīng)郁熱之效，而又有解痙安神之功，對于肝脾不和而致夜眠欠佳，煩躁不安尤為實用，二者共為佐藥；炙甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥為佐使。全方共湊調(diào)肝理脾，消食化痰之功。方中有多組經(jīng)典對藥，能相須為用，切中藥機，如柴胡配白芍，柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝，一散一收，一氣一血，剛?cè)嵯酀鶾1]；柴胡配萊菔子，柴胡升提，萊菔子降氣，一升一降，調(diào)和肝脾氣機；蒼術(shù)配白術(shù)，蒼術(shù)走而不守，白術(shù)守而不走，一走一守，運脾健脾；白芍配炙甘草，白芍酸苦養(yǎng)血，甘草甘平益氣，一酸一甘，一血一氣，酸甘化陰，緩急止痛。白術(shù)配萊菔子，白術(shù)健脾益氣，萊菔子行氣消食，一消一補，以復(fù)脾胃升降?？v觀本方運脾調(diào)中、燥濕化痰，消食開胃，疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝。補中寓消，消中有補，補不礙滯，消不傷正，恰合肝喜條達惡抑郁，脾喜燥惡濕之特性，又合小兒“臟腑嬌嫩”“臟氣清靈”且“脾常不足、肝常有余”的特點，真可謂治療小兒疾病特別是脾胃疾病之“王道”之方。

3 經(jīng)典醫(yī)案

3.1 厭食

劉某某，女，2歲6個月，2005-07-06初診。代主訴：厭惡進食半年余?，F(xiàn)病史：患兒于半年前因調(diào)護不宜出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，診斷為“支氣管肺炎”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)厭惡進食，噯氣頻繁，大便不調(diào)，愛發(fā)脾氣，夜間易哭鬧等情況，家屬間斷給予神曲口服液口服(5 mL/次，2次/d)，效果欠佳，遂來我院就診。查體：面色少華，消瘦，性情急躁，心肺聽診無異常，腹部叩診鼓音，無壓痛反跳痛，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，指紋淡紅?，F(xiàn)癥：不思飲食，挑食，飲食量少，大便干結(jié)，約三日一行，小便可，睡眠欠佳。辨證為肝脾不調(diào)，飲食積滯。治則：調(diào)肝理脾，消食化滯。方藥：柴術(shù)調(diào)肝理脾湯加焦神曲、麥芽(顆粒劑)。蒼術(shù)7 g,陳皮7 g,白術(shù)10 g,萊菔子10 g,柴胡6 g,白芍10 g,蟬蛻3 g,焦神曲10 g,麥芽10 g,炙甘草3 g。7劑，1劑/d，分2次飯前沖服。一周后復(fù)診飲食大增，睡眠安，偶有發(fā)脾氣，大便兩日一行，質(zhì)軟，舌苔薄白，上方去萊菔子，加茯苓10 g，14劑(顆粒劑)，一日一劑，分2次飯前沖服，鞏固療效。

分析：據(jù)患兒支氣管肺炎病史，病后體虛，正氣不固，脾胃運化功能易受此影響，出現(xiàn)飲食欠佳、不思飲食、大便干結(jié)、腹脹等癥狀；“胃不和則臥不安”，故夜間哭鬧；患兒噯氣頻繁、性情急躁，愛發(fā)脾氣屬于肝氣不疏癥狀，故辨證為肝脾不調(diào)。結(jié)合舌苔厚膩、腹脹以及飲食情況，故辨證兼有飲食積滯。二診患兒脾胃功能恢復(fù)，飲食積滯好轉(zhuǎn)，故去萊菔子之消食通腑化滯，加茯苓以健脾安神。柴術(shù)調(diào)肝理脾湯不僅可以治療厭食，對于諸多脾胃病均有良效。嘔吐者，加姜半夏降逆止嘔；泄瀉者加山藥、茯苓健脾止瀉；食積、腹脹便秘者加炒牽牛子瀉下導(dǎo)滯；腹痛者，重用酒白芍，加延胡索緩急止痛；疳積者，加茯苓、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；若病情日久加三棱、莪術(shù)活血破瘀、醒脾開胃；若五心煩熱加胡黃連退疳熱除骨蒸；若夜啼不安重用蟬蛻鎮(zhèn)驚安神；若自汗盜汗加龍骨、牡蠣止汗斂汗。正如張聲生教授曰“調(diào)肝可以安胃”，臨證治療脾胃病應(yīng)以調(diào)肝理脾為法[1]。

3.2 反復(fù)呼吸道感染

李某某，女，4歲，2016-11-22初診。代主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽2 a余?，F(xiàn)病史：患兒2 a來因發(fā)熱、咳嗽反復(fù)診斷為“上呼吸道感染”“支氣管肺炎”，曾因“支氣管肺炎”多次住院治療。今為尋求中醫(yī)調(diào)理遂至我院就診。查體：面色少華，消瘦，咽稍充血，雙肺呼吸音，未聞及明顯干濕啰音，心臟聽診無異常，腹軟無壓痛反跳痛，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈弱無力。胸片、肺功能檢查：未見明顯異常?？滔掳Y見：偶咳，尤夜間咳嗽，飲食欠佳，多汗，乏力，少氣懶言，大便稀，小便可。追問每次發(fā)作誘因，多與哥哥爭吵有關(guān)。辨證為肝脾不調(diào)，氣血虧虛。治則：調(diào)肝理脾，益氣養(yǎng)血。方藥：柴術(shù)調(diào)肝理脾湯合當(dāng)歸補血湯加減(顆粒劑)。 蒼術(shù)7 g，陳皮7 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，黃芪10 g，萊菔子10 g，柴胡10 g，白芍10 g，桔梗6 g，焦神曲10 g，炙甘草3 g。7劑，1劑/d,分2次沖服。一周后復(fù)查咳嗽消失，飲食增加，唯汗出仍多，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。上方去柴胡，加五味子10 g，斂肺補腎止汗。繼續(xù)調(diào)理一月而后體質(zhì)逐漸增強。

分析：結(jié)合發(fā)病誘因多與情緒激動有關(guān)，并且咳嗽以夜間為甚，王教授認為夜間咳嗽多與肝膽有關(guān)，結(jié)合飲食欠佳，大便稀，故可辨證為肝脾不調(diào)。考慮其癥兼見面色少華、多汗、乏力、少氣懶言、舌淡白、脈無力，可辨證兼有氣血虧虛。又因患者咽稍充血，故加桔梗以清熱利咽止咳；患者苔白厚膩，顯有積滯，故加神曲助消化。二診患者汗多，病程較長，故給予收斂補腎之藥。王曉燕[3]、李宜瑞[4]、陳鳳媚[5]等提出反復(fù)呼吸道感染的病機常與肝脾不和有關(guān)。當(dāng)今獨生子女，性格多嬌恣任性，同時壓力增加，易出現(xiàn)緊張情緒，導(dǎo)致肝木偏亢，肝旺侮金乘土，土不生金，故可見肺衛(wèi)不固、脾失健運，運化失職，氣血化生乏源，反復(fù)易感，故可見反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生。王教授臨床上也常用此方治療頓咳、咳嗽變異性哮喘等肺系疾病。

3.3 抽動癥

王某某，男，5歲，2017-12-22初診。代主訴：間斷眨眼、鼓肚子、搖頭、嘆氣1 a余?，F(xiàn)病史：患兒于1年前不明原因出現(xiàn)眨眼，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為結(jié)膜炎，給予眼藥(具體不詳)外用，效果差，之后逐漸出現(xiàn)鼓肚子，搖頭、嘆氣，到某省級醫(yī)院診斷為抽動障礙，間斷服用氟哌啶醇片、甲鈷胺等藥，癥狀時輕時重，今為求進一步治療，遂至我院就診。檢查腦電圖無異常，微量元素鉛正常范圍，銅藍蛋白陰性，肝腎功未見異常。既往史：反復(fù)感冒。查體：心肺聽診無異常，腹部及神經(jīng)精神系統(tǒng)檢查陰性，舌質(zhì)紅、苔白稍厚膩、脈弦數(shù)。現(xiàn)癥見：飲食欠佳、性情急躁、眨眼、鼓肚子、搖頭、嘆氣、大便先干后稀。辨證為肝脾不調(diào)。治則：調(diào)肝理脾，息風(fēng)止痙。方藥：柴術(shù)調(diào)肝理脾湯加鉤藤、葛根(顆粒劑)。蒼術(shù)7 g，陳皮7 g，白術(shù)10 g，萊菔子10 g，柴胡10 g，白芍10 g，蟬蛻6 g，鉤藤12 g，葛根10 g，焦神曲10 g，炙甘草3 g。14劑，1劑/d,分2次沖服，配合耳穴壓豆1次。囑家長不要吵罵孩子，發(fā)現(xiàn)癥狀時轉(zhuǎn)移其注意力。兩周后復(fù)查癥狀減輕，繼續(xù)調(diào)理兩個月余痊愈。

分析：據(jù)患兒癥狀、查體、實驗室檢查排除其他疾病，故可診斷為抽動癥。該患者眨眼、鼓肚子、搖頭等屬于肝風(fēng)的表現(xiàn)。再結(jié)合飲食欠佳，性情急躁，大便頭干后稀，脈弦，故可辨證肝脾不調(diào)?；純焊物L(fēng)明顯，故在柴術(shù)調(diào)肝理脾湯基礎(chǔ)上加鉤藤息風(fēng)止痙、葛根疏通經(jīng)絡(luò)?！爸T風(fēng)掉眩皆屬于肝”，故本病從肝風(fēng)論治甚為妥當(dāng)[6]。本病反復(fù)發(fā)作，病久必致肝木乘克脾土，而致脾胃虛弱。脾虛不運，聚濕生痰，痰阻血瘀，風(fēng)痰瘀相互為患，而致沉疴難愈。總之脾在志為“思”、肝在志為“怒”，脾虛不運化生痰濁、肝失濡養(yǎng)氣機乖亂，可引發(fā)兒童抽動障礙、多動癥、癲癇、自閉癥等神志相關(guān)性疾病[7]，用柴術(shù)調(diào)肝理脾湯加減均可取得較好療效。

3.4 胎黃

黃某某，男，45 d。2018-07-11初診。代主訴：皮膚黃染、目黃40+d?，F(xiàn)病史：患兒出生3 d后出現(xiàn)皮膚黃染，伴目黃、尿黃，在某院住院照藍光等治療數(shù)天好轉(zhuǎn)出院，出院后皮膚黃染有所加重，服用茵梔黃顆粒及媽咪愛治療無明顯消退，遂至我院就診。癥見：皮膚黃染，色稍暗，目黃，口腔可見白色膜狀物，納乳欠佳，大便稀溏，帶奶瓣，每日7～8次，小便尚可。舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，指紋淡紅。診斷：胎黃(脾虛濕阻)，治則：健脾除濕退黃。予柴術(shù)調(diào)肝理脾湯去蟬蛻、萊菔子，加茵陳利濕退黃，赤芍活血化瘀，焦神曲為換焦麥芽以消乳積(顆粒劑)。蒼術(shù)3 g,陳皮3 g,白術(shù)5 g,焦麥芽5 g,柴胡3 g,白芍5 g,茵陳6 g,赤芍3 g,炙甘草3 g。4劑,1劑/d,分3次沖服。配合口服思連康、口腔外涂制霉菌素甘油。復(fù)診，皮膚黃染及目黃均較前減輕，上方加茯苓10 g以加強健脾利濕之效。

分析：胎黃是新生兒期常見、多發(fā)癥狀，嚴重可造成核黃疸而致殘[8]，臨床分為“陽黃”和“陰黃”，而以“陽黃”多見。主要病因為胎稟濕熱，熏蒸于肝膽，肝失疏泄，膽汁溢于脈外而致病；或因胎產(chǎn)之時、出生之后嬰兒感受濕熱邪毒所致，治當(dāng)以清熱利濕退黃為基礎(chǔ)，茵陳蒿湯為治療的代表方。本案據(jù)患兒皮膚黃染顏色稍暗，屬于陰黃范疇，據(jù)納乳欠佳、大便稀溏、苔白厚膩，指紋淡紅可辨證脾虛濕阻證。根據(jù)“脾色必黃，瘀熱以行”理論，王教授在臨證時加活血化瘀藥，有利黃疸消退。目前市面上具退黃功效者有茵梔黃顆粒、清肝利膽口服液等中成藥。這些藥苦寒瀉下，容易戕伐小兒嬌嫩的脾胃，脾虛失運，水濕凝聚，影響肝之疏泄，而致胎黃遷延不愈，甚或轉(zhuǎn)變?yōu)殛廃S。此患兒有轉(zhuǎn)為陰黃之跡象，屬于濕重于熱，柴術(shù)調(diào)肝理脾湯中蒼術(shù)、陳皮、白術(shù)運脾健脾利濕，柴胡、白芍疏肝柔肝，加茵陳清熱利濕退黃，恰中病機。