沈婷，趙宏利

(浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007)

不孕癥是一種低生育力狀態(tài)，指1對配偶未采取避孕措施，有規(guī)律性生活至少12個月未能獲得臨床妊娠[1]。不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類[2]，對應中醫(yī)名詞為“全不產(chǎn)”和“斷緒”[3]。中醫(yī)認為“天癸至”，腎中精氣充盛是受孕的基本條件，腎氣虧虛，沖任氣血失調是不孕癥的主要機理[3]。九版《中醫(yī)婦科學》把不孕癥的病機分為腎虛、肝郁、痰濕、血瘀四證[3]，治療上當辨證與辨病相結合，以補腎調沖為主，隨證遣方用藥。

趙宏利主任中醫(yī)師是浙江何氏婦科流派主要傳承人，第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床研修人才。筆者在臨床侍診中發(fā)現(xiàn)，趙宏利診治不孕癥不囿于成見，辨證用藥靈活，筆者將趙宏利運用半夏瀉心湯加減治療寒熱錯雜型不孕癥的心得介紹如下。

1 不孕癥有屬寒熱錯雜者

寒熱錯雜型不孕癥患者的病因雜糅，證候多樣，水火互見，難以歸于寒熱一隅，臨證當仔細辨證，有的放矢。現(xiàn)代女性精神壓力較大或自身攝生不慎，主動或被動熬夜，常常子時未能入睡。子時，又名夜半、子夜、中夜，為十二時辰的第一個時辰。子時，一陽生。子時是一天陰氣最重的時候,也是一天中陽氣開始生長的時候，為陰陽交接之時，此時未入睡則不能順應天地陰陽變化的規(guī)律，人體就會出現(xiàn)陰陽不交和的癥狀。陽在上則出現(xiàn)面紅、痤瘡、口腔潰瘍、咽痛、口干口苦，陰在下表現(xiàn)畏寒下半身明顯、手足冰、冷瀉等。

2 半夏瀉心湯治療寒熱錯雜型不孕癥的機理

2.1 痞者陰陽不交通也

“痞”通“否”。否卦為《周易》64卦之一,由八卦的乾、坤2個卦組成：即三陽爻在上，三陰爻在下。《易》[4]彖曰：“否之匪人，不利，君子貞；大往小來，則是天地不交而萬物不通也，上下不交而天下無邦也。”否卦坤下乾上，坤為陰，陰氣向下，乾為陽，陽氣向上，陰陽兩氣背道而馳，中間不能交感，天地不交，因此出現(xiàn)樞機不通之象。如若人有痞證，亦是陰陽不相交泰之故。

2.2 中土樞機溝通上下陰陽

成無己[5]解釋痞：“陰陽不交曰痞，上下不通為滿，欲通上下，交陰陽，必和其中。所謂中者，脾胃是也……中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降，則痞消熱已?！逼⑽笧橹型?，為后天之本，氣血生化之源，位居中焦，通上連下，是人體氣機的中樞。四川省名中醫(yī)嚴石林教授認為脾胃疾患較易表現(xiàn)為寒熱錯雜之象的原因主要有二:一與脾胃本身特殊的生理功能有關；二是與病患的飲食起居密切相關[6]。只要樞紐運轉，脾升胃降，升清降濁，不僅是脾胃自身的功能，他如肝木之升發(fā)、心火之下降、肺氣之宣降、腎水之上承，無不籍此以斡旋其中。脾胃功能正常運轉，人體之陰陽自能溝通條達。

2.3 陰陽和，故有子

《素問·上古天真論》云：“女子……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”“丈夫……二八腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子?！蹦信p方在腎精充足的前提下交媾和合,就能夠孕育后代。查《說文》[7]有“和,相應也?！惫P者認為，“陰陽和”不僅僅是“交媾和合”之意，更是“男女各自陰陽調和”之意。

《素問·上古天真論》中黃帝與岐伯對話“帝曰：夫道者，年皆百數(shù)，能有子乎？岐伯曰：夫道者，能卻老而全形，身年雖壽，能生子也?！钡玫赖娜耍芡七t衰老的到來，保全形體，年齡雖已至百歲，仍能生育子女?！兑捉?jīng)》指出“一陰一陽謂之道”，得道之人，必陰陽合德。因此，改善陰陽不和的狀態(tài)可懷妊有子。正如《靈樞·脈度》指出：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣，心氣通于舌，心和則能知五昧矣，肝氣通于目，肝和則能辨五色矣，脾氣通于口，脾和則能知五谷矣，腎氣通于耳，腎和則能聞五音矣?！标惲⒎騕8]先生說過：“陰陽配合的比例若是失去了平衡，就會發(fā)生病態(tài)；醫(yī)師利用藥物的幫助，來恢復人體正常的平和，便是‘致中和’，這是中國醫(yī)學上一個最高的指導原則。”

2.4 半夏瀉心湯方藥分析

《傷寒論》中五瀉心湯均為“心下痞”而設，其中半夏瀉心湯可治療寒熱錯雜之痞癥。半夏瀉心湯治療消化系統(tǒng)疾病較多，原方出自《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》亦提到：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”

半夏瀉心湯由半夏半升(洗)，黃芩、干姜、人參、甘草(炙)各三兩，黃連一兩、大棗十二枚(擘)組成。全方以半夏為君，其性味辛溫，《禮記·月令》[9]謂：“五月半夏生，蓋當夏之半也，故名。”夏至一陰生，半夏得陰而生，故其順應陰氣漸長之性，有交通陰陽之意，而《內經(jīng)·靈樞》中早有以半夏湯治療陽不入陰致不寐的記載。臣以干姜之辛熱以溫中散寒，又以黃芩、黃連之苦寒以泄熱降陽。其中，干姜、半夏相須為用，升中有降，走氣而分陰行陽；黃芩、黃連得干姜、半夏之熱，而不致苦寒敗胃；四藥合用，具有辛開苦降、寒熱平調之功。佐以人參、大棗、甘草，甘溫益氣，健運中州。全方共七味，寒溫一爐，扭轉乾坤，使浮越之陽氣復位于下以升陰，陰陽二氣流動交和。正如“泰”卦，乾下坤上，天地交則萬物通，故《象》[4]曰：“天地交，泰。”

3 醫(yī)案舉隅

案一：王某，女，28歲，2019-03-07初診。因“不避孕1a未孕”為主訴就診。既往有橋本甲狀腺炎病史，甲狀腺功能正常。男方精液檢查正常。生育史：0-0-0-0。平素月經(jīng)尚規(guī)則，周期30+d，7～9 d凈，量中，第一天略痛經(jīng)，經(jīng)前無乳房脹痛，末次月經(jīng)2月11日。近期B超提示：內膜回聲不均?？滔掳Y見：面略油，痤瘡散發(fā)，毛孔粗，足冷，便粘，多夢。舌脈：舌淡紅邊有齒痕，苔白潤，脈緩略滑。西醫(yī)診斷：原發(fā)性女性不孕癥。中醫(yī)診斷：“不孕病——寒熱錯雜證”。處方：姜半夏10 g，黨參15 g，干姜6 g，黃芩6 g，黃連3 g，葛根15 g，制大黃3 g，附子3 g(先煎)，薏苡仁15 g，炙甘草6 g，紅棗15 g。7劑，水煎，1劑/d，早晚各口服200 mL。

2019-03-14二診，患者訴月經(jīng)3月13日來潮，已咳嗽咽痛5天，余諸證、舌脈類前。處方予院內制劑熱咳清以清熱止咳，另前方去辛熱純陽之附子恐其助熱留邪，再進11劑，煎服法同前。

2019-03-28三診，患者未再訴有足冷、便粘、多夢情況。如前方加減數(shù)診鞏固1月余，終于受孕。妊娠后繼續(xù)在趙宏利處中藥安胎治療2月余。2020-03-24患者因產(chǎn)后惡露未盡再次求診，得知其順產(chǎn)一孩。

按：患者從未懷孕，不避孕1 a，夫妻生活正常，且排除男方因素，因此診斷為“原發(fā)性不孕癥”。察該患者面略油、痤瘡散發(fā)、毛孔粗，便粘，舌淡紅邊有齒痕苔白潤，脈略滑，此為上焦有熱，中焦虛弱并夾有濕熱；足冷、脈緩為虛寒在下。選方半夏瀉心湯加減寒熱同治。方中辛熱之姜半夏溫中降逆、溝通樞紐，苦寒之黃芩、黃連降陽以升陰，人參、大棗、炙甘草補中而通上下，更益制大黃通腑泄熱、薏苡仁清利濕熱；添附子合干姜增強溫補中陽之力；加葛根升清陽，起陰氣。如此數(shù)診后寒熱偏頗得以糾正，終于喜得麟子。

案二：俞某，女，25歲，2020-03-24初診，述“未避孕未再孕1 a余”。2019年12月于外院行HSG提示雙側輸卵管炎癥尚通暢。既往有橋本甲狀腺炎(甲狀腺功能正常)、胰島素抵抗、淺表性胃炎病史。生育史：0-0-1-0，2018年4月孕7周胎停行清宮術。月經(jīng)周期約40 d，經(jīng)行7 d，量略少，無痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹，偶痛3～4 d。末次月經(jīng)3月3日?？滔拢菏肿闱窚?，下肢相對較涼，食辛辣易口糜，口略苦干，大便偶爾偏爛。體質量60 kg，身高1.6 m。舌淡紅邊有齒痕，苔白潤略膩，脈滑緩。西醫(yī)診斷：女性繼發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕病——寒熱錯雜證。處方：姜半夏12 g，黨參15 g，干姜9 g，黃芩9 g，黃連3 g，香附10 g，茯苓15 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，當歸15 g，川續(xù)斷15 g，王不留行15 g，炙甘草 9 g，紅棗30 g。14劑，水煎，1劑/d，早晚各口服200 mL。并予下次月經(jīng)前7天完善子宮內膜容受性超聲。

二診2020-04-07，行子宮內膜容受性超聲提示：內膜9.8 mm，子宮容積3.9 mL，子宮動脈阻力指數(shù)：左側0.9，右側0.84。補訴：每于經(jīng)前口下痤瘡散發(fā)。余諸癥類前，舌脈同前。處方：首診方去性溫之澤蘭，當歸、王不留行減為10 g，加炒白術30 g，砂仁、肉桂各3 g。14劑,水煎，1劑/d，早晚各口服200 mL。囑其一經(jīng)發(fā)現(xiàn)懷孕即換藥。

三診2020-04-21，4月11日月經(jīng)來潮，經(jīng)前口下痤瘡仍有，余諸癥尚安，舌脈同前。處方：前方去澤瀉，加紫石英20 g溫胞促排卵，姜半夏減為10 g，黃連、肉桂加量為9 g。14劑,水煎，1劑/d，早晚各口服200 mL。

四診2020-05-06，口仍有略苦干，余尚安，舌淡邊紅有齒痕，苔白潤略膩，脈滑緩。處方：前方去香附、肉桂、王不留行、紫石英，黃體期潛在懷孕加菟絲子20 g，桑寄生15 g補腎助孕。14劑,水煎，1劑/d，早晚各口服200 mL。

五診至七診，口干苦偶有反復，余諸證均安。處方根據(jù)卵泡期、黃體期微調前診方藥。

八診2020-07-01，末次月經(jīng)6月7日，量增，近期蕁麻疹作，現(xiàn)近愈，余無不適，舌淡邊紅有齒痕，苔白潤略膩，脈滑緩略細。前方加風藥祛風止癢，處方：姜半夏6 g，黨參15 g，干姜6 g，黃芩6 g，黃連3 g，當歸10 g，川續(xù)斷15 g，菟絲子20 g，桑寄生15g，炒白術30 g，砂仁(后下)3 g，北柴胡3 g，荊芥3 g，防風3 g，炙甘草6 g，紅棗30 g。14劑，水煎，1劑/d，早晚各口服200 mL。

九診2020-07-15，末次月經(jīng)6月7日，今自測尿妊娠陽性。因該患者就診時為傍晚，檢測結果當日未能返回，中藥予生姜6 g易前方之妊娠禁忌藥干姜，繼服7劑，煎服法同前。次日返回血人絨毛膜促性腺激素978.5 IU/L。此后中藥保胎至小排畸B超檢查。9月7日超聲示：胎兒頸后透明帶厚度為1.7 mm，鼻骨可見。

按：患者既往有妊娠史，故診斷為女性繼發(fā)性不孕癥。患者“手足欠溫，下肢相對較涼，食辛辣易口糜，口略苦干，大便偶爾偏爛”，是典型的上熱下寒證，“上下交病治其中”，半夏瀉心湯切中病機?；颊呒韧袑m腔操作史，且月經(jīng)量偏少，趙主任懷疑其宮腔粘連可能，故囑其完善子宮內膜容受性超聲。何氏婦科認為宮腔粘連的病機有腎虛、血瘀、血虛[10]，故趙主任加澤蘭、澤瀉、當歸、王不留行、川續(xù)斷以滋腎養(yǎng)血、化瘀通經(jīng)。經(jīng)過調治，患者陰陽得以平衡，口糜、口干苦未再作，月經(jīng)量增，麒麟得育。

4 討論

痞者，否也，陽上陰下，火上水下，陰陽失和則百病由生。若治療抓住陰陽失和之病機，則可有效治療多種疾病。半夏瀉心湯是經(jīng)典名方，善調水火失位之陰陽痞亂，趙主任運用半夏瀉心湯治療寒熱錯雜型不孕癥得到了較好的效果。如今由于飲食習慣、生活方式、社會壓力等因素，寒熱錯雜、陰陽不調的人群愈來愈多，筆者認為不能否認“補腎”在治療婦科不孕病中的地位，但中醫(yī)臨證的主要治療手段仍是辨證論治，有時需要走出“補腎”的思維定勢，應融會貫通、知常達變。