趙進東，胡秀，吳吉萍，余嬋娟，吳袁元，李艷,方朝暉,3▲

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 內分泌科，安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學 研究生院，安徽 合肥 230038;3.安徽省中醫(yī)藥科學院 糖尿病研究所，安徽 合肥 230038)

方朝暉教授為全國優(yōu)秀科技工作者，安徽省首屆江淮名醫(yī)、名中醫(yī)，安徽省中醫(yī)藥領軍人才，從醫(yī)30余載，對常見內分泌代謝疾病診治有較深的造詣。甲狀腺功能減退癥是各種原因導致的甲狀腺激素的合成和分泌減少或機體的組織器官對甲狀腺激素的利用不足而引起的全身性低代謝綜合征[1]。甲狀腺功能減退癥的臨床主要表現(xiàn)為易疲勞，怕冷、少汗或無汗，乏力、食欲減退而體重可增加，表情淡漠，聲音沙啞等。其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，出現(xiàn)黏液性水腫征，表現(xiàn)為面色蒼白、眼瞼浮腫、唇厚舌體胖大，皮膚干燥、粗厚脫屑、毛發(fā)脫落、手掌腳掌皮膚呈姜黃色等[1-2]。在我國10 個城市的流行病學調查資料結果顯示甲狀腺功能減退癥的患病率為1.0%，以女性多發(fā)[3]。甲狀腺功能減退癥對尿酸、糖脂代謝、腎功能均有不同程度的影響，要及早干預，避免進一步可能發(fā)生的心腦血管疾病，導致生活質量下降[4-5]。甲狀腺功能減退癥屬于中醫(yī)“虛勞”“水腫”“癭病”等范疇[6-7]，有專家[8]提倡從肝脾腎等多臟腑采用“通調法”兼顧論治，而方朝暉教授提倡從溫補腎陽治療甲狀腺功能減退癥，效如桴鼓，現(xiàn)將其經驗總結如下。

1 甲狀腺功能減退癥病位在腎，病機為腎陽虛

1.1 腎與甲狀腺相連

甲狀腺位于喉前，“足少陰腎經起于足小趾端下，……，進入肺，沿喉嚨，到舌根兩旁”[9]，從其循行部位來說甲狀腺與腎相連?！叭蚊}起于胞中，……，沿胸腹正中直上至咽喉”“沖脈起于胞中，……，沿腹上行，與足少陰經相并上行，……，經咽喉。”[10]因此，腎與甲狀腺的溝通、聯(lián)系作用是通過經絡的絡屬關系實現(xiàn)的[11]。

1.2 甲狀腺激素與腎精相關

激素是由內分泌腺產生的一種化學物質，分為類固醇、氨基酸衍生物、肽與蛋白質、脂肪酸衍生物四大類，甲狀腺激素由甲狀腺分泌，為氨基酸衍生物。甲狀腺激素的作用是產熱效應、促進三大營養(yǎng)物質的新陳代謝，維持機體的生長發(fā)育，對心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經系統(tǒng)以及其他激素均有影響，可見甲狀腺激素具有量小而效宏的功效[12]。

腎為先天之本，生命之基，腎藏精，腎精具有促進機體的生長、發(fā)育和生殖，以及調節(jié)并參與人體代謝和生理功能活動的作用[13]。比較甲狀腺激素的生理作用與腎精的功能可知，甲狀腺激素屬于中醫(yī)腎精的范疇。腎精包涵腎陰、腎陽，腎陽主要有促進機體的溫煦、運動、興奮和氣化的功能，可見，甲狀腺激素的作用更偏于腎精中腎陽的功能。

1.3 甲狀腺功能減退癥與腎陽虛相系

腎陽主機體一身之陽，腎陽旺，則全身之陽皆旺；腎陽虛，則表現(xiàn)全身陽氣虧虛的癥狀，可見腎陽是腎臟發(fā)揮生理功能的原動力，對于機體組織器官、氣血、津液等起著生成、推動、溫煦等作用，也是人體生命活動力的源泉，甲狀腺的發(fā)育與功能活動也有賴于腎陽。甲狀腺功能減退癥的臨床癥狀與腎陽虛證的部分癥狀的表現(xiàn)極其相似。甲狀腺功能減退癥根據(jù)其臨床演變過程可以分為早、中、晚三個階段。疾病早期起病隱匿，可無特異癥狀，甲狀腺功能檢查可能僅促甲狀腺激素(Thyroid-Stimulating Hormone,TSH)略有增高。疾病中期腎陽不足顯現(xiàn)，可出現(xiàn)畏寒肢冷、疲乏無力、嗜睡懶言、面色淡白、記憶力略減退、眼瞼浮腫、體重增加、月經量少、少汗、便秘等典型癥狀，舌質淡、苔薄白、脈弦細或緩，甲狀腺功能檢查可發(fā)現(xiàn)TSH明顯增高，游離甲狀腺素(Free Thyroxine,FT4)、總甲狀腺素(Total Thyroxine,TT4)減低。疾病發(fā)展至后期腎陽虛衰，上述臨床表現(xiàn)逐漸加重。癥見畏寒肢冷、周身水腫、關節(jié)疼痛、神疲氣短、心悸胸痛、面色蒼白、記憶力明顯減退、反應遲鈍、男子陽痿、女子閉經或不孕、脫發(fā)明顯、皮膚干燥、唇厚舌大、甲狀腺腫大、無汗、小便清長、大便或溏或秘等一系列表現(xiàn)，舌淡胖，可伴齒痕、脈細弱、沉遲。甲狀腺功能檢查TSH顯著增高， FT4、TT4、總三碘甲腺原氨酸、游離三碘甲腺原氨酸(Free Triiodothyronine,FT3)減低。

2 溫補腎陽治其本，選方金匱腎氣丸加味

《素問·三部九候論》曰：“虛者補之?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸皠谡邷刂??！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗穼τ谔搫谛约膊∵x方用藥上提出了治則：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味?！笨梢姡瑢τ谔搫谛约膊≈萎敎匮a?！夺t(yī)門法律》曰：“虛勞之證，《金匱》敘于血痹之下”，可見勞則必勞其精血也。又《張氏醫(yī)通》曰：“人之虛，非氣即血，五臟六腑莫能外焉。而血之源頭在乎腎”，基于甲狀腺功能減退癥的中醫(yī)病機、病位，結合經絡所過，主治所及，甲狀腺疾病可從腎論治，甲狀腺功能減退癥的治療原則為溫補腎陽。金匱腎氣丸主要功效為補腎助陽，主治腎陽不足證，有益火之源，以消陰翳之效，并能促進膀胱氣化以利水，可用于治療腎陽不足、氣不化水所致甲狀腺功能減退癥[8]。

甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)繁雜，尚需隨癥加減。畏寒肢冷明顯者加防風、桑枝、桂枝、杜仲、菟絲子等；氣虛明顯者加黃芪、太子參、白術、黃精、石斛等；情緒低落明顯者加合歡花、合歡皮、郁金、白蒺藜、白芍等；記憶力減退者加遠志、酸棗仁、石菖蒲、益智仁、茯神等；關節(jié)疼痛不適者加威靈仙、木瓜、延胡索、細辛、羌活、獨活等；大便秘結者加大黃、瓜蔞、柏子仁、厚樸等；月經量少或閉經者加桃仁、紅花、澤蘭、雞血藤、當歸、茜草等；頸前有壓迫感者加三棱、莪術、半夏、山慈菇、桔梗、升麻、夏枯草等；夜尿次數(shù)增多、小便清長者加覆盆子、芡實等；不思飲食、胃脹、腹脹者加枳殼、藿香、陳皮、佛手、神曲、山藥等；水腫明顯者加防己、玉米須、車前草、赤芍、豬苓等；心悸胸悶者加炙甘草、丹參等；面色蒼白者加黨參、川芎等；腰酸不適者加杜仲、桑寄生、牛膝、淫羊藿等；反應遲鈍者加生地黃、黃精、石菖蒲、枸杞、赤芍等；皮膚干燥者加地骨皮、絲瓜絡、枸杞、仙鶴草、生地黃等；毛發(fā)稀疏者加桑椹、女貞子、肉蓯蓉、何首烏、黃精、川芎等。

現(xiàn)代研究也為金匱腎氣丸用于甲狀腺功能減退癥的治療提供了依據(jù)，如李靖[15]發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸能有效改善甲狀腺功能減退癥患者畏寒、精神不振、腰膝酸軟、下肢水腫、夜尿增加等癥狀，并改善其異常的甲狀腺激素水平。劉靜[16]認為本病以腎陽虛為本，臨證時應用溫陽、散寒等藥物隨癥加減，可改善癥狀、調節(jié)免疫功能、縮短病程。

3 醫(yī)案舉隅

劉某，女，44歲，2014-11-05初診。主訴：乏力、畏寒、面色少華1 a余，加重1月，1年前無明顯誘因下自覺全身倦怠乏力，畏寒，少汗，1月前上述癥狀加重明顯，且納差腹脹?？滔掳Y：乏力、畏寒、頭暈、納差、腰膝酸軟、夜尿頻多、夜寐差。月經周期延遲，量少，色淡，無痛經。甲狀腺I度腫大，質軟，觸痛陰性。心率：65次/min，律齊，未聞及雜音，雙肺正常，肝脾不大，雙眼瞼輕度水腫，晨起明顯，舌質淡白，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔薄，脈沉細。甲狀腺功能查見FT3：0.18 pmol/L、FT4：5.73 pmol/L、TSH：35.48 μIU/L。甲狀腺彩超查見甲狀腺彌漫性病變。心電圖示竇性心律。中醫(yī)診斷：虛勞(腎陽虧虛)；西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退癥。治療給予左甲狀腺素鈉50 μg/次，1次/d；中醫(yī)予以溫補腎陽方藥。處方：山藥20 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桂枝8 g，熟地黃15 g，白術10 g，附子9 g，蓮子心12 g，當歸10 g，黃芪20 g，砂仁6 g，天麻9 g，杜仲15 g，炙甘草8 g。21劑，1劑/d，水煎300 mL，150 mL /次，

2次/d。

2014-12-03二診：患者服用上方3周后，乏力、畏寒癥狀明顯減輕，眼瞼浮腫好轉，訴仍有腰膝酸軟，夜寐欠佳。舌淡苔薄白，脈沉細。處方：上方去牡丹皮，加茯神15 g，仙茅10 g。14劑，1劑/d，水煎300 mL，150 mL /次，2次/d。

2015-02-01三診?；颊叻α?、畏寒等癥狀基本緩解。血壓：14.7/10.7 kPa，心率：65次/min，律齊，舌質淡白，苔薄，脈沉細。甲狀腺功能查見FT3：3.88 pmol/L、FT4：10.53 pmol/L、TSH：4.45 μIU/L。守方微調，半年后上述癥狀基本緩解。隨訪1 a，臨床初愈[13]。

按語：腎為先天之本，內藏元陽真火，五臟六腑之陽氣，非此不能發(fā)。近代以鄭欽安為主要代表的火神派認為“萬病皆損于陽氣”[14]。腎陽虛則機體失去溫煦而表現(xiàn)一派寒象，是甲狀腺功能減退癥之病本。治療遵循《黃帝內經》中“寒者熱之”的治療原則，選用金匱腎氣丸溫補腎陽為其正治之法。方中附子為溫陽諸藥之首，桂枝辛甘溫，為溫通陽氣之要藥，且附子、桂枝用量輕，微微生火，鼓舞腎陽，體現(xiàn)少火生氣之旨。兩藥配伍緩解患者畏寒、納差、夜尿頻多、腰膝酸軟、舌體胖大，邊有齒痕等。善補陽者，必于陰中求陽，且腎陽虛可能會累及腎陰，乃用滋陰之熟地、山茱萸、山藥，則陽得陰助，生化無窮，腎陰足則月經如期而至。山藥、茯苓合用補腎健脾，先天、后天互得給養(yǎng)，有利于機體臟腑功能趨于平衡，可使疲乏無力的感覺得到緩解。再以茯苓、澤瀉滲濕，可減輕晨起雙眼瞼輕度水腫。甲狀腺的腫大多由痰瘀互結而成，牡丹皮入血調血，與茯苓、山藥相伍，活血祛痰、散結消腫。又牡丹皮之活血，促進血行則水去，進一步緩解水腫。牡丹皮的應用對于緩解痛經也可起到一定的作用。同時，針對兼癥化裁，癥見月經延期，量少，加當歸補血、活血而調經；頭暈加天麻平肝熄風；乏力加補氣之黃芪，兼利水消腫；納差加白術健脾，砂仁醒脾；腰膝酸軟加杜仲以溫腎陽、補肝腎、強腰脊；夜寐差加蓮子心清心安神，交通心腎。

二診時患者述畏寒癥狀明顯減輕、眼瞼浮腫的減輕，牡丹皮性微寒，為避免其寒性加重病證而去之。同時，患者腰膝酸軟改善不明顯，故加辛熱之品仙茅，加強補腎陽之力。又夜寐欠佳，加茯神寧心安神，且對記憶力的減退也有一定的防治作用。三診時癥狀得到進一步的改善。然本病病情頑固，不易痊愈且容易復發(fā)，治療須持之以恒，故守方服藥半年，以防加重或復發(fā)。

4 結語

方朝暉教授在甲狀腺功能減退癥的中醫(yī)臨證中積累了一定的經驗，他認為本病病位在腎，病之本歸于陽虛，因腎陽虛引起甲狀腺激素生成、分泌、作用障礙，可出現(xiàn)典型的甲狀腺功能減退癥的系列癥狀。方朝暉教授基于中醫(yī)審因論治，提出本病治療原則首當溫補腎陽，常選金匱腎氣丸加減化裁。起初多選中藥湯劑治療，湯者蕩也，應用2～3周患者諸多癥狀得到改善，生活質量明顯提高；后期，擇期選擇丸劑、中藥顆粒劑、散劑等以緩圖，部分患者于冬季可服膏方鞏固治療。單純中醫(yī)治療對于甲狀腺功能減退癥臨床實驗室指標的恢復需要的時間較長，臨床治療更多還是依賴于補充甲狀腺激素的替代治療。中醫(yī)治療甲狀腺功能減退癥的優(yōu)勢除了改善患者本病特有臨床表現(xiàn)外，也可以減少由于補充甲狀腺激素后，部分患者出現(xiàn)的皮膚瘙癢、惡心嘔吐、心慌、體重減輕、失眠等不良反應，促進實驗室指標達標，對于病情的復發(fā)具有一定的延緩作用。今后，可以增加觀察患者的樣本量，應用數(shù)據(jù)挖掘的方法，分析潛在的用藥規(guī)律以及療效與中藥之間的相關性[15]。綜上所述，溫補腎陽法是治療甲狀腺功能減退癥行之有效、治病求本的一種治療思路。