楊敏 陳利

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）常見的病理類型主要包括漿液性囊性腫瘤（SCN）、黏液性囊性腫瘤（MCN）、導(dǎo)管內(nèi)黏液性乳頭狀腫瘤（IPMN）及實(shí)性假乳頭狀瘤（SPN）4種類型，總體發(fā)病率為8%。胰腺囊性腫瘤大部分是良性病變，少數(shù)具有惡變潛能[1-3]。目前主要治療方法有外科手術(shù)，內(nèi)鏡技術(shù)和隨訪監(jiān)測。外科手術(shù)創(chuàng)傷大風(fēng)險(xiǎn)高，會(huì)出現(xiàn)胰漏、腹腔膿腫、出血等并發(fā)癥。長期隨訪監(jiān)測會(huì)給患者造成較大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，隨訪觀察也并不能完全阻止惡性進(jìn)展，存在延誤PCN最佳治療時(shí)機(jī)的可能。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下聚桂醇消融術(shù)為胰腺囊性腫瘤的治療提供了新的選擇。杜晨等[4]長期隨訪研究認(rèn)為該方法是安全、有效的，其較外科手術(shù)而言，術(shù)后并發(fā)癥少，治療費(fèi)用低，可多次重復(fù)治療，明顯降低圍手術(shù)期病死率。我院消化內(nèi)鏡中心2018年9月至2020年12月采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下聚桂醇消融術(shù)治療15例胰腺囊性腫瘤患者并取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者15例，男9例，女6例，年齡22～65歲。術(shù)前均已行CT、MRI、磁共振胰膽管成像（MRCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FAN）明確腫瘤位置、大小及性質(zhì)。8例病變位于胰腺頭頸部，7例病變位于胰腺體尾部，腫瘤直徑最大84 mm×56.5 mm，直徑最小11.8 mm×7.6 mm，5例為多囊病變，10例為單囊病變。診斷漿液性囊性腫瘤8例，黏液性囊性腫瘤2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤1例,不確定具體分類但排除惡性可能4例。15例患者消融治療均順利完成。聚桂醇平均注射劑量13.3 mL（0.3～70 mL），2例患者行第2次消融。術(shù)后1例輕度急性胰腺炎，1例高熱，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%(2/15)。1例輕度急性胰腺炎患者通過延長抑酶和抑酸藥物的使用時(shí)間后胰酶恢復(fù)正常；1例高熱患者調(diào)整抗生素后體溫降至正常。所有患者術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如穿孔、重癥胰腺炎、囊內(nèi)出血、胰漏等。5例患者完成3個(gè)月隨訪，5例未到隨訪時(shí)間，5例失訪。3例病變消失獲得完全緩解，1例病變縮小獲得部分緩解，1例未緩解。

1.2 手術(shù)方式 超聲內(nèi)鏡先詳細(xì)探查病灶情況，如大小、位置、結(jié)節(jié)分布、囊壁厚度、胰管擴(kuò)張等，選擇最短路徑，避開血管進(jìn)行穿刺。將穿刺針穿透胃壁或十二指腸壁進(jìn)入囊腔，使用負(fù)壓注射器抽吸囊液。抽空囊腔后，給予聚桂醇灌注，確保囊壁與藥液接觸充分，后靜置3～5分鐘，反復(fù)抽吸、回注3次后，將藥液總量的2/3抽出，腔內(nèi)僅留存1/3，將穿刺針撤出，觀察無出血后撤出內(nèi)鏡。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前評(píng)估和篩查 術(shù)前對(duì)患者的病情和各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，了解血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、CT、MRI、MRCP、EUS或EUS-FNA等情況。消融前根據(jù)臨床癥狀、術(shù)前檢驗(yàn)、影像學(xué)資料及EUS進(jìn)行綜合判斷，確定病變是否滿足消融條件，如病變直徑大于10 mm，排除惡性腫瘤、假性囊腫及非囊性腫瘤可能，囊腫與胰管不相通等。若無法明確良、惡性，待囊液分析或囊壁活檢結(jié)果回報(bào)后再?zèng)Q定是否行消融治療。告知患者及家屬術(shù)中、術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并簽署超聲內(nèi)鏡介入治療知情同意書。

2.1.2 心理護(hù)理 患者的心理問題會(huì)影響患者的配合程度和治療效果。大多數(shù)患者及家屬對(duì)胰腺囊性腫瘤疾病本身認(rèn)知程度不高，對(duì)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的聚桂醇消融術(shù)缺乏了解，本組10例患者術(shù)前出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、失眠等問題。護(hù)理人員與患者進(jìn)行充分溝通，根據(jù)患者的年齡、認(rèn)知水平和心理承受能力對(duì)其進(jìn)行健康教育。介紹聚桂醇消融術(shù)的目的、治療原理、操作方法、安全性及預(yù)期效果，可能發(fā)生的并發(fā)癥及相應(yīng)的處理方案，告知手術(shù)是在麻醉狀態(tài)下完成的，患者不會(huì)感覺到任何痛苦，消除患者的恐懼心理。通過心理指導(dǎo)提高患者治療疾病的信心，增強(qiáng)了對(duì)醫(yī)生的信任度。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 囑患者術(shù)前禁食8～12小時(shí)，禁水6小時(shí)，術(shù)前停用影響凝血的藥物7天以上。穿刺靜脈留置針于右手臂，并保持通暢，確保麻醉藥物的輸注有效性。術(shù)前30分鐘口服祛泡劑，患者取左側(cè)臥位，雙腿彎曲，取下活動(dòng)性假牙，頭稍微向后仰，超聲內(nèi)鏡插入喉部時(shí)，輕輕抬起患者的下頜部，利于插入胃鏡。給予心電監(jiān)測，床旁備好急救設(shè)備及藥品。

2.1.4 設(shè)備、儀器和藥品準(zhǔn)備 超聲內(nèi)鏡主機(jī)，超聲內(nèi)鏡，Echtip 22G或19G穿刺針，聚桂醇（100 mg/10 mL），鋪無菌操作臺(tái)，準(zhǔn)備數(shù)個(gè)1 mL、2 mL、5 mL注射器、無菌手套、0.9%氯化鈉溶液、無菌紗布、一次性治療碗、干燥標(biāo)本瓶、載玻片4～5張等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 超聲內(nèi)鏡穿刺配合 ①進(jìn)鏡配合：操作前給超聲內(nèi)鏡預(yù)裝上水囊，排除囊內(nèi)空氣，保證水囊無破損和漏水。內(nèi)鏡先端部的外徑為14.6 mm，過咽喉部時(shí)對(duì)患者刺激較大，易有嗆咳反應(yīng)，此時(shí)提醒麻醉醫(yī)生可適當(dāng)加大麻醉的深度，便于醫(yī)生進(jìn)鏡。②不同穿刺路徑配合：進(jìn)鏡后觀察腫塊大小、位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲特性，有無分隔、乳頭及實(shí)性成分，囊腔與胰管是否相通，周圍淋巴結(jié)情況，用彩色多普勒觀察穿刺部位及周圍血流及彈性成像，再次判斷病變良、惡性。不同的病變部位穿刺路徑選擇不一樣，胰頭病變選擇經(jīng)十二指腸穿刺，胰體及胰尾通常選擇經(jīng)胃穿刺。穿刺過程中避開血管、胰腺和膽管進(jìn)針。③穿刺針選擇配合：確定好穿刺路徑后要選擇合適的穿刺針。急性胰腺炎是常見的消融相關(guān)并發(fā)癥，它的發(fā)生主要是因?yàn)橄趧哪夷[外滲到胰腺實(shí)質(zhì)或胰管所致。22G穿刺針針芯直徑為0.64 mm，在行小囊腫消融時(shí)使用22G穿刺針安全性會(huì)更高。19G穿刺針針芯直徑為0.912 mm，流速是22G穿刺針的4倍，當(dāng)囊液黏稠時(shí)，較粗的穿刺針可以顯著提高黏性囊液的流速，更易抽吸。但19G穿刺針粗硬，穿刺胰頭較為困難，且消融液更容易通過針道外滲。所以穿刺針的選擇需綜合考慮囊腫大小和囊液特性，一般不建議使用25G穿刺針,因25G針芯直徑過細(xì)，抽吸黏性的囊液非常困難，囊液中混有的碎片也可能會(huì)阻塞針頭。本組14例患者使用22G穿刺針，1例患者使用19G穿刺針，均無消融劑滲漏情況。④穿刺操作配合：器械插入、推送和撤出內(nèi)鏡之前，穿刺針必須退入外鞘管中，且安全鎖固定住穿刺針。穿刺針進(jìn)入活檢鉗道，調(diào)整好外鞘管的長度，松開安全鎖，滑動(dòng)至所需長度，然后擰緊調(diào)節(jié)器進(jìn)行穿刺。遇到穿刺針出鉗道有阻力時(shí)，要停止推送，以免造成超聲內(nèi)鏡的損壞，可切換至內(nèi)鏡圖像，將鏡身拉直，直視下輕柔地將外鞘管推出0.5 cm，然后重新定位，找到合適的穿刺路徑。因?yàn)獒t(yī)生一手需要掌控內(nèi)鏡按鈕，另一只手需要控制穿刺針，對(duì)于一些角度刁鉆的位置可能因?yàn)闊o法旋鏡身或穿刺時(shí)的移動(dòng)而使針尖出現(xiàn)偏移、漂移，此時(shí)護(hù)士需協(xié)助醫(yī)生控制鏡身方向，根據(jù)超聲圖像的提示旋轉(zhuǎn)鏡身，將靶組織調(diào)整至視野中央并固定住，使穿刺針與胃腸壁呈銳角。穿刺針進(jìn)入和退出鉗道時(shí)盡量與內(nèi)鏡的軸向一致，不能過度彎折，多次穿刺后穿刺針前端由于抬鉗器的壓迫會(huì)出現(xiàn)彎曲，彎曲的穿刺針將影響針刺入目標(biāo)部位，可用無菌紗布包繞穿刺針鞘管將其輕輕掰正,使針在內(nèi)鏡內(nèi)能垂直于病變，更易穿刺。

2.2.2 標(biāo)本的處理 成功穿刺到囊腔后拔出針芯，接10 mL負(fù)壓注射器，負(fù)壓抽吸囊液。觀察囊液的量、顏色、性狀、黏度，抽吸出的囊液行細(xì)胞學(xué)涂片、淀粉酶、脂肪酶及CEA、CA199檢測。放置1滴囊液在載玻片上用另1塊載玻片的側(cè)面蘸取拉伸，看它是否有拉絲，囊液線長度＞3.5 mm說明“線樣征”陽性。有研究報(bào)道，囊液“線樣征”試驗(yàn)是鑒別黏液性和非黏液性PCN的實(shí)用指標(biāo)，該指標(biāo)鑒別黏液性和非黏液性PCN的敏感度和特異度分別為58%和95%[5]。細(xì)胞涂片時(shí)囊液取量不要過多，取1滴于載玻片的一端，載片與推片大約呈30°夾角，平穩(wěn)推進(jìn)另一端，推片速度不能太慢，力度均勻，保證涂片厚薄適宜，細(xì)胞分布均勻。涂片全部風(fēng)干后才能置于密閉容器盒里，否則會(huì)影響涂片質(zhì)量。囊液送檢要大于4 mL，本組4例抽吸囊液不足4 mL，用生理鹽水稀釋至4 mL后送檢，并在化驗(yàn)單上注明標(biāo)本中含有囊液和生理鹽水的劑量。如果在抽吸過程中囊液黏性太大而無法抽出，可以使用20 mL負(fù)壓注射器進(jìn)行抽吸。另外也可以注射等量的生理鹽水到囊腔內(nèi)以降低囊液的黏稠度，再進(jìn)行抽吸，反復(fù)進(jìn)行該過程，直至盡力抽吸出大部分囊液使囊腔接近塌陷[6]。所有送檢標(biāo)本放在密閉容器內(nèi)，專人送檢，做好標(biāo)本的交接，防止標(biāo)本損壞。

2.2.3 聚桂醇灌洗 聚桂醇注入囊腔可使內(nèi)壁產(chǎn)生無菌性的炎癥，細(xì)胞脫水、凝固，血管內(nèi)皮形成血栓，最終囊腔發(fā)生纖維化、粘連從而閉合[7]。因此，盡最大可能吸盡囊液是為了確保囊內(nèi)聚桂醇的純度，讓聚桂醇與囊壁充分接觸，直至囊壁完全浸潤。但針尖周圍應(yīng)留存少量囊液，這樣可以防止針頭損傷周圍胰腺組織而導(dǎo)致消融劑外滲，保證了消融的安全性。通過穿刺針腔將聚桂醇注入囊腔內(nèi)，然后記錄時(shí)間，保留3～5分鐘后提示醫(yī)生再次抽吸。首次注射聚桂醇劑量不能超過抽吸囊液的量，靠近血管及胰管的病變可適當(dāng)減少聚桂醇注射量，以避免外滲引起相關(guān)并發(fā)癥。反復(fù)抽吸和回注聚桂醇3次，最后1次灌洗后，抽出約2/3體積的聚桂醇，保留約1/3的聚桂醇在囊腔內(nèi)。22G穿刺針的直徑為0.64 mm，灌注大劑量聚桂醇時(shí)非常費(fèi)力，此時(shí)盡量選用2 mL或5 mL注射器推注，每次推注前回抽有無回血，確認(rèn)無回血才能推注藥物。注射器和金屬手柄的接口一定要銜接緊密，防止高壓推注聚桂醇時(shí)，接口松開，藥液噴射而出。退出穿刺針后，反復(fù)確認(rèn)胃壁或十二指腸壁穿刺點(diǎn)無出血后即可退鏡。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 麻醉復(fù)蘇期間患者會(huì)有煩躁情況，安排專人守護(hù)，豎起床擋，防止墜床。蘇醒后用輪椅或平車將患者送回病房，臥床休息，床邊心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，密切觀察患者體溫、血壓、呼吸、脈搏和血氧飽和度的變化。術(shù)后禁食24小時(shí)，觀察有無腹痛、出血等情況。術(shù)后3小時(shí)及24小時(shí)查血常規(guī)和淀粉酶、脂肪酶情況，如無腹痛、發(fā)熱、便血等癥狀，淀粉酶、脂肪酶及各項(xiàng)炎癥指標(biāo)基本正常，24小時(shí)即可進(jìn)食米湯、藕粉等低脂流食,并逐步過渡到易消化、無刺激半流食、普食。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察和預(yù)防 聚桂醇消融術(shù)主要的并發(fā)癥包括腹痛、感染、囊內(nèi)出血、術(shù)后胰腺炎、胰漏等。術(shù)后3天遵醫(yī)囑靜脈給予抑酸、抑酶、止血、抗感染藥物和大量補(bǔ)液。如無感染和腹痛不適，改用口服抑酸劑3～7天。本組病例無腹痛、出血情況。1例發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.4℃，聯(lián)合使用抗生素（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+左氧氟沙星+奧硝唑）6天后體溫恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)急性胰腺炎，給予生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、營養(yǎng)支持治療5天后，病情穩(wěn)定出院。術(shù)后有5例患者血象升高，但無發(fā)熱現(xiàn)象，3天后血象恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的聚桂醇消融術(shù)是較為前沿的內(nèi)鏡技術(shù)，它融合了多學(xué)科知識(shí)體系，涉及影像學(xué)、病理學(xué)、腫瘤專業(yè)和內(nèi)鏡操作等。對(duì)護(hù)理工作也提出了新的挑戰(zhàn)。護(hù)理人員要豐富自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，學(xué)會(huì)分析患者的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果以正確的評(píng)估和篩選患者，選擇合適的器械設(shè)備；學(xué)會(huì)看影像學(xué)資料，操作時(shí)能明白醫(yī)生的意圖，控制鏡身時(shí)才能精準(zhǔn)。EUS-FNA獲取組織的能力有限，因此標(biāo)本顯得尤為珍貴。最后診斷的結(jié)果會(huì)受穿刺部位、組織液量、細(xì)胞學(xué)涂片固定多種因素的影響，可能導(dǎo)致假陰性。所以熟練的標(biāo)本處理手法能提高病理診斷的陽性率[8]。超聲內(nèi)鏡為精密、昂貴的設(shè)備，維修成本非常高，使用過程中一定要輕拿輕放，由專業(yè)人員放在單獨(dú)鏡車上清洗消毒，存放和懸掛時(shí)超聲內(nèi)鏡先端部要套上硅膠保護(hù)套，避免刮蹭撞擊損傷超聲振子。穿刺針進(jìn)出超聲內(nèi)鏡鉗道動(dòng)作一定要輕柔，不能用蠻力，要確保穿刺針已退入到外鞘管中，避免劃傷內(nèi)鏡鉗道。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下聚桂醇消融術(shù)屬于技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作，在幾個(gè)關(guān)鍵時(shí)期如術(shù)前準(zhǔn)備期、麻醉蘇醒期、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)途中、病情變化時(shí)[9]護(hù)士要做好風(fēng)險(xiǎn)管控。和醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，理解醫(yī)生的操作思路，熟練掌握聚桂醇的抽吸、注射、灌洗、保留等操作技巧。囊性腫瘤穿刺后發(fā)生感染和囊內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)較高[10]，所以術(shù)中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。術(shù)前嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估和完善準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合和術(shù)后精心護(hù)理對(duì)提高手術(shù)成功率至關(guān)重要。