黃雨虹，王 瑜，李洪毅

（成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610036*通信作者：李洪毅，E-mail：41232904@qq.com）

緊張性木僵是緊張綜合征的一種表現(xiàn)，主要癥狀為不言、不動、不食與違拗［1］。早期，Bleuler將緊張性木僵定義為精神分裂癥的一種亞型［2］，然而，僅約10%～15%的緊張性木僵患者符合精神分裂癥的標準［3］。除了精神分裂癥之外，抑郁障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝和免疫系統(tǒng)疾病患者也可能存在緊張性木僵，藥物毒性也可導(dǎo)致緊張性木僵［4-5］，但其病理生理機制尚不清楚?！秶H疾病分類（第11版）》（Interna?tional Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）和《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）已經(jīng)刪除了對緊張性精神分裂癥的診斷［5-6］。早期文獻支持使用舒必利改善木僵癥狀，但增加了猝死的風險［7-8］。國內(nèi)近期一篇病例報道也提示舒必利劑可引起或加重緊張性木僵［9］。一些證據(jù)表明，勞拉西泮聯(lián)合地西泮方案可以快速、安全地緩解精神分裂癥、情緒障礙和器質(zhì)性病變等引起的木僵狀態(tài)［10-12］。但也有高劑量勞拉西泮與丙戊酸相互作用導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張性木僵的報告［13］。就目前為止，改良電休克治療（modified electroconvul?sive therapy，MECT）是木僵患者的首選治療方法，抗精神病藥物的使用仍存在爭議［14］。利培酮屬于非典型抗精神病藥物，其對5-羥色胺（5-HT）和多巴胺（DA）等受體的高親和力被認為是治療精神分裂癥陽性癥狀和陰性癥狀的機制［15］。國內(nèi)外關(guān)于MECT聯(lián)合利培酮治療木僵的臨床試驗及個案報道較少，本文報告了一例木僵一年的患者，接受MECT聯(lián)合利培酮口服液治療后達到臨床痊愈，以期為緊張性木僵的臨床治療提供參考。

1 病 例

患者，女性，52歲，無業(yè)，離異。因“言行紊亂10年余，加重伴不吃不喝1年余”入院。2011年1月，患者開始出現(xiàn)嫉妒妄想，堅信丈夫?qū)ψ约翰恢?，反?fù)查看丈夫手機，并多次跟蹤丈夫。2017年1月，患者遭遇房屋拆遷，對拆遷補償款不滿意，反復(fù)找當?shù)卣S權(quán)，但維權(quán)未果，患者便認為政府、警察、鄰居甚至自己的丈夫和兒子都要害自己。時刻感覺自己被監(jiān)控，看手機里的新聞?wù)J為與自己有關(guān)。情緒不穩(wěn)定，多次與人爭吵，不聽家人勸阻，甚至用菜刀砍兒子。未正規(guī)治療，病情持續(xù)存在。2019年12月，患者突然兩次放火燒自己的房子，家屬未能及時察覺患者存在精神異常，患者被判刑11個月。服刑第1天開始出現(xiàn)不吃、不喝、不動、不說話，一直臥床、閉眼，患者遂被送至某康復(fù)醫(yī)院管理。此后近一年，患者一直在該康復(fù)醫(yī)院進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并得到了高質(zhì)量的護理，但由于該康復(fù)機構(gòu)缺乏精神專科醫(yī)療技術(shù)支持，患者持續(xù)存在上述不言、不動、拒食的表現(xiàn)。刑滿釋放后，患者立即被兒子送入我科。體格檢查：消瘦，體重42 kg，體重指數(shù)15.6，四肢肌肉萎縮，皮膚彈性差，無壓瘡，腹部皮褶厚度為0.5 cm。精神檢查：雙上肢肌張力高，右上肢較明顯，保持雙腿屈曲的固定姿勢，存在違拗，緊閉雙眼，嘗試對患者進行瞳孔檢查時，患者用力閉眼以抵抗。不語、不動，面部表情固定，壓眶時有皺眉反應(yīng)，陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）總評分105分。輔助檢查：心電圖提示T波低平，貧血三項提示鐵蛋白偏低（8.30 ng/mL），血紅蛋白115 g/L，白蛋白40.9 g/L，腎功、電解質(zhì)、甲狀腺功能、顱腦CT、重要臟器彩超均未見明顯異常。診斷為精神分裂癥、緊張性木僵、營養(yǎng)不良。診斷為精神分裂癥是因為該患者在經(jīng)歷木僵之前存在精神運動性興奮、嫉妒妄想及逐漸泛化的被害妄想、關(guān)系妄想、被監(jiān)視感，且沒有足夠的證據(jù)表明患者存在器質(zhì)性疾病。在鑒別診斷中考慮伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作及分裂情感性障礙。因患者以妄想為主要表現(xiàn)，情緒不穩(wěn)繼發(fā)于精神病性癥狀，并無明顯抑郁情緒，故排除重度抑郁發(fā)作及分裂情感性障礙這兩種診斷。

入院后繼續(xù)保留胃管，護理照護，營養(yǎng)支持，預(yù)防壓瘡與下肢深靜脈血栓形成。緊張性木僵可見于精神分裂癥的陽性癥狀，為MECT的適應(yīng)癥，而利培酮對精神分裂癥的陽性癥狀及陰性癥狀均有效［15-16］?？紤]到患者拒食，此前從未使用過精神科藥物，而利培酮口服液給藥途徑方便，劑量調(diào)整靈活，可以從小劑量開始逐漸加量，故予利培酮口服液（楊森公司，起始劑量0.4 mg/d）及MECT（美國醒脈通，第四代，2～3天一次）治療。常規(guī)使用戊乙奎醚注射液抑制唾液腺和氣道腺體分泌，依托咪酯注射液誘導(dǎo)全麻，氯化琥珀酰膽堿注射液術(shù)中維持肌肉松弛，能量比例從50%遞增到100%，通電時間7秒左右。入院第8天和第10天，經(jīng)過兩次MECT治療之后，患者出現(xiàn)眼角流淚、皺眉和輕微下肢活動。第三次MECT后數(shù)小時，患者表達進食意愿。經(jīng)吞咽功能及誤吸風險評估，仍繼續(xù)鼻飼飲食。隨著MECT治療次數(shù)及利培酮劑量的增加，患者木僵狀態(tài)漸緩解，開始飲水、流質(zhì)食物，直至正常飲食。MECT治療8次后（住院第27天）結(jié)束療程，利培酮口服液也逐漸滴定到3 mg/d，后患者感白天困倦，遂降低利培酮口服液劑量為2.5 mg/d并維持該劑量。患者情緒穩(wěn)定，表情自如，能自主活動，體重較前增加，能主動與病區(qū)病友交流溝通，未引出幻聽及妄想等精神病性癥狀，復(fù)評PANSS總評分50分，對過去一年木僵狀態(tài)不能回憶。住院期間，患者積極參與康復(fù)治療，從活動四肢關(guān)節(jié)、嘗試床旁站立到逐漸獨立行走?；颊咦栽V膝蓋酸痛，磁共振顯示雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性病變、骨髓水腫及骨質(zhì)疏松癥，予葡萄糖酸鈣D2咀嚼片及阿法骨化醇軟膠囊對癥治療?；颊唛L期便秘，自主進食后便秘逐漸改善。

2 討 論

緊張性木僵大大增加了某些醫(yī)療并發(fā)癥的風險以及死亡率，如肺炎、尿路感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞、尿潴留、褥瘡、腎功能衰竭、抗精神病藥物惡性綜合征等［17］。此病例的特殊性在于患者的緊張性木僵持續(xù)12個月，極大增加了治療和護理的難度及并發(fā)癥的風險。患者涉及縱火案件，因離異而缺乏家庭支持及日常護理，患者沒有得到及時的精神科相關(guān)治療，最終發(fā)展成木僵，并持續(xù)存在一年。此前國外一篇病例報道中，一患者存在木僵狀態(tài)長達3周，存在嚴重脫水及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥［18］。而本案例中，患者木僵狀態(tài)持續(xù)12個月，臥床和鼻飼整整一年，體型消瘦，存在嚴重的營養(yǎng)不良、便秘、雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性病變、骨髓水腫及骨質(zhì)疏松癥等并發(fā)癥。由于之前康復(fù)醫(yī)院的護理到位，患者皮膚狀況尚好，也無多器官功能受損，所以當患者被送至我科時仍有機會恢復(fù)精神及軀體的功能。

自氯丙嗪問世以來，抗精神病藥在精神分裂癥的治療中一直占據(jù)主導(dǎo)地位［19］，但單用抗精神病藥物治療木僵的效果并未得到公認。包括利培酮在內(nèi)的非典型抗精神病藥物具有較弱的γ-氨基丁酸激動作用及5-HT拮抗作用，可刺激前額皮層釋放DA，緩解緊張性木僵［20］。但因藥物對木僵影響緩慢，MECT通常為首選治療方案。對該例患者采用MECT聯(lián)合利培酮口服液治療，在患者拒食的情況下，利培酮口服液具有劑量調(diào)整靈活、給藥途徑方便等優(yōu)點。本案例達到了預(yù)期的結(jié)果，患者的緊張性木僵得以緩解，表明MECT聯(lián)合利培酮對緊張性木僵有效，即使是長達12個月的木僵，亦取得臨床痊愈的效果。本案例使用利培酮，主要目的是借助藥物來鞏固和維持MECT治療效果，而非木僵急性期的主要解決方案，所以并不急于在MECT治療中過快增加利培酮劑量。

雖然目前關(guān)于木僵狀態(tài)的治療是否可采用抗精神病藥物仍存在爭議，但本案例提示，在鞏固和維持MECT治療效果時，利培酮是有益的。進一步的研究可關(guān)注與MECT相關(guān)的抗精神藥物對緊張性木僵的效果和安全性。