陳妍鵬，仝真真，馮建梅，趙亭亭，李毅

（河北北方學院附屬第一醫(yī)院 眼科，河北 張家口075000）

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy, DR）是2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes, T2DM）特異性微血管并發(fā)癥，是導致T2DM 患者失明的主要原因[1]。DR早期無特異性癥狀，目前臨床尚無挽救增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy,PDR）的有效方法[2]。因此，研究有效的臨床指標對DR 患者進行風險分層，并及時干預是預防PDR 的有效方式。DR 通常以微血管病變?yōu)橹?，近年來有報道認為其對眼前段結(jié)構(gòu)也具有一定影響[3]。鑒于此，本研究選取156 例T2DM 患者進行前瞻性研究，分析眼前段生物測量值與視網(wǎng)膜病變程度的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月—2021年3月河北北方學院附屬第一醫(yī)院收治的156 例T2DM 患者作為疾病組，并根據(jù)DR 程度將其分為無糖尿病性視網(wǎng)膜病變（non-diabetic retinopathy, NDR）組（51 例）、非增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（non proliferative diabetic retinopathy, NPDR）組（54 例）、PDR 組（51 例）。NDR組男性28 例，女性23 例；年齡58～76 歲，平均（66.12±8.33）歲。NPDR 組男性26 例，女性28 例；年齡59～77 歲，平均（65.45±7.41）歲。PDR 組男性29 例，女性22 例；年齡57～78 歲，平均（68.19±8.23）歲。3 組患者性別構(gòu)成、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。另取同期本院健康體檢者150 例作為正常組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（No：2019-xjs-T253），所有受試者均自愿參與。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①疾病組患者符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020年版）》[4]T2DM 診斷標準，空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）> 7.0 mmol/L或任意血糖> 11.1 mmol/L；②患者晶狀體混濁程度不會對眼底檢查造成影響；③患者溝通與理解能力正常。

1.2.2 排除標準①糖尿病酮癥、高滲性昏迷患者；②嚴重心、肝、腎功能異常者；③感染性疾病者；④嚴重角膜病變史，眼部外傷史、手術(shù)史；⑤雙眼屈光不正史。

1.3 診斷標準

根據(jù)《糖尿病并發(fā)癥防治學（第2 版）》[5]DR診斷標準，患者有視物不清或視力喪失，并結(jié)合病史、眼底鏡檢查、裂隙燈檢查等結(jié)果確診。采用熒光素眼底血管造影檢查DR 嚴重程度，并參考國際DR 程度分級。NPDR：毛細血管局部閉塞，血管滲透性增加，表現(xiàn)為點狀出血、視網(wǎng)膜水腫、微血管瘤或硬性滲出。PDR：毛細血管大范圍閉塞，表現(xiàn)為點狀出血或棉絮樣斑，靜脈呈現(xiàn)串珠狀；視網(wǎng)膜出現(xiàn)血管新生及纖維增生，對視網(wǎng)膜進行收縮、牽拉致其脫離。

1.4 眼前段生物測量參數(shù)

采用裂隙燈顯微鏡檢查球鏡屈光度、柱鏡屈光度，NT-2000 型非接觸式眼壓計（日本尼德克有限公司）檢測眼壓，Robert McNeel Rhino 5.0（美國Robert McNeel & Assoc 公司）檢測角膜水平曲率、角膜垂直曲率、前房深度、前房面積，SP-3000 超聲角膜測厚儀（日本Tomey 公司）檢測角膜厚度，Compact Ⅱ眼科專用A 超（法國光太公司）檢測眼軸長度。指導受試者將下頜放置在指定位置，囑其直視機器中閃爍光束，當機器探頭距離患者約6.8 cm時，操作人員按照電腦提示對焦，系統(tǒng)自動獲取眼前段生物參數(shù)。

1.5 一般資料收集與賦值

收集DR 患者一般資料，包括性別（女=0，男=1）、飲酒（否=0，是=1）、吸煙（否=0，是=1）、高血壓（無=0，有=1）、高脂血癥（無=0，有=1）、心腦血管?。o=0，有=1）、T2DM 家族史（無=0，有=1）、糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）（無=0，有=1），年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、T2DM 病程、FPG、餐后2 小時血糖（2 hours postprandial blood glucose, 2 hPG）、糖化血紅蛋白（glycated haemoglobin, HbA1c）、胰島素抵抗指數(shù)（homeostatic model assessment of insulin resistance,HOMA-IR）、尿微量白蛋白（micro albunminuria,mALB）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein,LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein, HDL）、甘油三酯（Triglyceride, TG）、膽固醇（total cholesterol,TC）、角膜厚度、前房深度、眼軸長度為自變量，以是否為PDR（否=0，是=1）為因變量行Logistic 回歸分析。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；相關(guān)性分析用Spearman 法。影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 正常組、疾病組眼前段生物測量值比較

正常組與疾病組柱鏡屈光度、眼壓、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、前房面積比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。正常組與疾病組球鏡屈光度，角膜厚度、前房深度、眼軸長度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），疾病組球鏡屈光度增大，角膜厚度增厚、前房深度變淺、眼軸長度縮短。見表1。

表1 正常組、疾病組眼前段生物測量值比較 （±s）

表1 正常組、疾病組眼前段生物測量值比較 （±s）

組別正常組疾病組t 值P 值n 150 156球鏡屈光度/D 0.24±0.03 0.47±0.05 48.556 0.000柱鏡屈光度/D-0.27±0.05-0.28±0.04 1.936 0.054眼壓/mmHg 13.17±2.21 13.62±2.35 1.724 0.086角膜水平曲率/D 41.96±4.25 42.95±5.74 1.709 0.088角膜垂直曲率/D 44.25±5.93 45.54±6.32 1.840 0.067角膜厚度/μm 518.67±59.63 551.80±60.21 4.834 0.000前房深度/mm 3.05±0.47 2.47±0.39 11.766 0.000前房面積/mm2 21.65±4.02 22.50±3.57 1.957 0.051眼軸長度/mm 27.01±4.26 25.34±4.01 3.532 0.000

2.2 不同程度DR 患者眼前段生物測量值比較

NDR 組、NPDR 組、PDR 組患者柱鏡屈光度、眼壓、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、前房面積比較，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。3 組球鏡屈光度、角膜厚度、前房深度、眼軸長度比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；進一步兩兩比較結(jié)果：與NDR 組比較，NPDR 組和PDR 組球鏡屈光度增大，角膜厚度增厚、前房深度變淺、眼軸長度縮短（P<0.05）；與NPDR 組比較，PDR 組角膜厚度增厚、前房深度變淺、眼軸長度縮短（P<0.05）；NPDR 組與PDR 組球鏡屈光度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同程度DR患者眼前段生物測量值比較 （±s）

表2 不同程度DR患者眼前段生物測量值比較 （±s）

組別NDR組NPDR組PDR組F 值P 值n 51 54 51球鏡屈光度/D 0.26±0.03 0.56±0.07 0.59±0.08 418.862 0.000柱鏡屈光度/D-0.27±0.04-0.29±0.03-0.28±0.06 2.609 0.077眼壓/mmHg 13.45±2.97 13.67±3.01 13.74±3.12 0.127 0.881角膜水平曲率/D 42.57±6.33 43.29±6.27 42.98±6.12 0.175 0.839角膜垂直曲率/D 45.61±6.49 46.02±6.82 44.97±5.19 0.378 0.686角膜厚度/μm 532.95±61.12 549.87±52.31 572.69±57.02 6.279 0.002前房深度/mm 2.95±0.46 2.49±0.31 1.98±0.25 97.73 0.000前房面積/mm2 22.32±3.85 22.64±3.90 22.53±3.87 0.092 0.912眼軸長度/mm 26.53±2.34 25.39±2.47 24.10±2.36 13.173 0.000

2.3 角膜厚度、前房深度、眼軸長度與DR 程度的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，角膜厚度與DR 程度呈正相關(guān)（rs=0.882，P=0.000），前房深度、眼軸長度與DR 程度呈負相關(guān)（rs=-0.921 和-0.886，均P=0.000）。

2.4 不同程度DR患者的一般資料比較

NPDR 組與PDR 組患者年齡、性別構(gòu)成、BMI、飲酒、吸煙、高血壓、高脂血癥、心腦血管病、T2DM 家族史、FPG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR、LDL、HDL、TG、TC 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。NPDR 組與PDR 組T2DM 病程、DPN 占比及mALB 水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），PDR 組T2DM 病程延長，DPN 占比及mALB水平升高。見表3。

表3 不同程度DR患者的一般資料比較

2.5 Logistic回歸分析PDR的影響因素

以研究對象是否為PDR 為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素（T2DM 病程、DPN、mALB、球鏡屈光度、角膜厚度、前房深度、眼軸長度）作為自變量建立二分類非條件Logistic 回歸模型。采用前進似然比法篩選模型，檢驗水準α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示，T2DM 病程長[=6.404（95% CI：3.358，9.451）]、DPN 占比高[=2.591（95% CI：1.153，4.029）]、mALB 水平高[=3.353（95% CI：2.365，4.342）]、角膜厚度厚[=3.200（95% CI：2.086，4.313）]、前房深度淺[=0.384（95% CI：0.124，0.645）]、眼軸長度短[=0.408（95% CI：0.245，0.571）]是PDR的危險因素（P<0.05）。見表4。

3 討論

DR 的發(fā)生、發(fā)展過程復雜，多種化學、生物及分子機制均起到重要作用，通過相互作用對視網(wǎng)膜血管、內(nèi)皮細胞造成影響[6-7]。有研究顯示，DR主要病理變化為視網(wǎng)膜血管管腔狹窄及高血糖引發(fā)的血流動力學變化，導致毛細血管阻塞及血流灌注異常，視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧加劇，造成血管損傷及大量血管新生[8]。PDR 是DR 的嚴重類型，其引發(fā)的視網(wǎng)膜脫落、黃斑病變、玻璃體出血等可導致嚴重視力損傷，即使行玻璃體手術(shù)、全視網(wǎng)膜光凝術(shù)及抗血管新生治療，仍不能取得較滿意的視功能恢復效果[9-10]。因此，亟待探究科學的PDR 影響因素與指標，輔助評估、監(jiān)測患者眼底病變程度。

本研究結(jié)果顯示，NDR 組、NPDR 組、PDR 組角膜厚度依次增厚、前房深度依次變淺、眼軸長度依次縮短，且Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，角膜厚度與DR 程度呈正相關(guān)，前房深度、眼軸長度與DR 程度呈負相關(guān)。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，角膜厚度厚、前房深度淺、眼軸長度短均是PDR 危險因素。角膜厚度是反映角膜內(nèi)皮細胞功能及整個眼球壁厚度的指標，角膜越厚提示內(nèi)皮細胞功能越差及抗壓能力越弱，視神經(jīng)容易受到損害。T2DM 患者因葡萄糖代謝異常釋放大量代謝產(chǎn)物進入房水及血管中，對角膜內(nèi)皮造成直接損傷[11]。此外，葡萄糖水平升高會抑制Na＋-K＋-ATP 酶活性，引發(fā)角膜基質(zhì)層和上皮水腫，導致角膜厚度增加；前房深度是指角膜內(nèi)表面到晶狀體前表面的中央距離，血糖異常導致晶狀體性狀發(fā)生改變，眼部總體屈光狀態(tài)向近視漂移。有研究認為，白細胞介素-8、γ 干擾素和D-二聚體水平與前房深度具有一定相關(guān)性，提示前房深度可反映機體的炎癥及高凝狀態(tài)，促進PDR 發(fā)生[12]。眼軸長通常伴有脈絡(luò)膜萎縮，將顯著減慢視網(wǎng)膜新陳代謝速度，并促進眼球向后擴張，減少視網(wǎng)膜血流供應；眼軸長的DR 患者通常早期就存在玻璃體液化、后脫離，導致血管新生需要的支架缺失，促進氧在脈絡(luò)膜中彌散，減輕視網(wǎng)膜缺氧程度，阻滯DR 發(fā)展[13]。眼軸長度短的患者視網(wǎng)膜動脈及靜脈耗氧量較大，視網(wǎng)膜缺血風險高，導致PDR 發(fā)生率升高。龔瑩瑩等[14]研究認為，DR 可對患者角膜厚度、前房深度、眼軸長度等眼前段生物測量值產(chǎn)生影響，且該影響隨著DR 程度的加重而擴大，本研究結(jié)果與其相似。

本研究中多因素Logistic 回歸分析顯示，T2DM病程長、DPN 占比高、mALB 水平高均是PDR 危險因素。分析其原因為：①DR 是高血糖損傷血管內(nèi)皮所致，病程長是其發(fā)生及病情加重的公認危險因素。有資料顯示，T2DM 微血管并發(fā)癥通常發(fā)生在確診> 5年，揭示了病程與微血管并發(fā)癥的關(guān)系[15]；②DPN 的發(fā)生是大量氧自由基導致神經(jīng)內(nèi)、外膜血管損傷所致，而氧化應激與血管病變，如DR 密切相關(guān)，其可導致血管內(nèi)皮細胞及動脈內(nèi)膜、平滑肌損傷，參與DR 進程[16]；③mALB 是腎小球中分子尿微量蛋白的優(yōu)選指標，可同時反映腎小球內(nèi)皮功能及全身血管內(nèi)皮損傷，水平越高，提示微血管損傷越嚴重[17]。

綜上所述，角膜厚度、前房深度、眼軸長度與DR 程度具有相關(guān)性，且角膜厚度厚、前房深度淺、眼軸長度短是PDR 的危險因素。