謝萍，肖燕，羅汝瓊，張開紅

（攀枝花市婦幼保健院1. 生殖中心，2.婦科，3.產(chǎn)科，四川 攀枝花617000）

B 族鏈球菌（group B streptococcus, GBS）系需氧型革蘭陽性鏈球菌，在孕婦中發(fā)生率為10%～30%[1]。調(diào)查顯示，B 族鏈球菌檢測陽性孕產(chǎn)婦中，約50%的胎兒可接觸此菌，雖然其中僅有約1%新生兒發(fā)病，但病死率卻高達(dá)50%，且可增加胎膜早破、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。而早期預(yù)測胎膜早破及不良妊娠結(jié)局，可指導(dǎo)臨床預(yù)防性干預(yù)，對(duì)保證母嬰生命健康具有重要意義。白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是兩種血清炎癥因子，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者絨毛和蛻膜組織中有表達(dá)[4-5]。Th1、Th2 是機(jī)體兩種輔助性T 細(xì)胞，可分泌多種細(xì)胞因子，參與機(jī)體免疫調(diào)控，以往研究指出，Th1/Th2 平衡失調(diào)與先兆流產(chǎn)、原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)[6]。β-絨毛膜促性腺激素（β-hCG）是孕期特有的一種激素，對(duì)正常妊娠的維持至關(guān)重要。目前關(guān)于B 族鏈球菌感染孕婦IL-1、TNF-α、Th1/Th2、β-hCG 預(yù)測胎膜早破、妊娠結(jié)局的報(bào)道較少。本文探討B(tài) 族鏈球菌感染孕婦各指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值，為臨床預(yù)防胎膜早破、不良妊娠結(jié)局提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月—2019年1月攀枝花市婦幼保健院收治的168 例B 族鏈球菌感染孕婦（GBS 感染組）及200 例無B 族鏈球菌感染孕婦（無GBS 感染組）。并根據(jù)是否發(fā)生胎膜早破將B 族鏈球菌感染孕婦分為無PROM 組147 例、PROM 組21 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組時(shí)孕周均≥28 周；②無妊娠期高血壓等妊娠期特有并發(fā)癥；③自愿簽署知情同意書；④無系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫疾??；⑤無急慢性感染類疾?。虎奕虢M前2 周無抗生素及影響內(nèi)分泌藥物應(yīng)用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知異常，無法進(jìn)行正常溝通交流者；②心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重異常者；③肺動(dòng)脈高壓者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集收集患者年齡、孕周、產(chǎn)史、新生兒Apgar 評(píng)分等資料。

1.3.2 標(biāo)本采集與處理入院后于患者出現(xiàn)宮縮前采集肘部3 ml 靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒（上海鈺博生物科技有限公司）檢測血清IL-1水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒（上海艾美捷科技有限公司）檢測血清TNF-α 水平，化學(xué)發(fā)光法試劑盒（武漢明德生物科技股份有限公司）檢測血清β-HCG 水平，分別采用上海超研生物科技有限公司、上海信帆生物科技有限公司、上海研伴實(shí)業(yè)、上海谷研實(shí)業(yè)有限公司酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒檢測干擾素-γ（IFN-γ）、IL-2、IL-4、IL-10 水平。

1.4 觀察指標(biāo)

①GBS 感染與未感染者血清炎癥因子、Th1/Th2、β-hCG 水平、胎膜早破發(fā)生率、不良妊娠結(jié)局；②胎膜早破與無胎膜早破者一般資料、血清炎癥因子、Th1/Th2、β-hCG 水平、孕婦不良妊娠結(jié)局、新生兒Apgar 評(píng)分；③影響胎膜早破發(fā)生的因素；④各指標(biāo)預(yù)測胎膜早破的價(jià)值；⑤各指標(biāo)與新生兒Apgar 評(píng)分的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線；相關(guān)分析用Pearson 法；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GBS 感染組與無GBS 感染組血清一般資料的比較

GBS 感染組與無GBS 感染組年齡、孕周，產(chǎn)史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。GBS 感染組與無GBS 感染組PROM 發(fā)生率、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），GBS 感染者較無GBS 感染者高。見表1。

表1 兩組一般資料、胎膜早破、不良妊娠結(jié)局比較 例（%）

2.2 GBS 感染組與無GBS 感染組血清各指標(biāo)的比較

GBS 感染組與無GBS 感染組血清各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），GBS 感染組IL-1、TNF-α、IFN-γ、IL-2、β-hCG 較無GBS 感染組高，IL-4、IL-10 較無GBS 感染組低。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室血清各指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室血清各指標(biāo)比較 （±s）

組別GBS感染組無GBS感染組t 值P 值n 168 200 IL-1/（ng/ml）0.35±0.14 0.25±0.11 7.67 0.000 TNF-α/（pg/ml）519.03±174.95 435.88±168.26 4.637 0.000 IFN-γ/（ng/ml）12.04±1.17 10.96±2.23 5.657 0.000 IL-2/（ng/ml）10.57±1.28 9.18±1.61 9.044 0.000 IL-4/（ng/ml）2.19±0.36 2.72±0.57 10.429 0.000 IL-10/（ng/ml）2.55±0.76 2.91±0.52 5.369 0.000 β-hCG/（IU/L）14 595.48±3 882.64 9 621.57±4 122.61 11.838 0.000

2.3 PROM組與無PROM組者一般資料的比較

兩組患者年齡、孕周、產(chǎn)史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者一般資料比較 例（%）

2.4 PROM 組與無PROM 組血清炎癥因子、βhCG水平、新生兒Apgar評(píng)分

PROM 組IL-1、TNF-α、IFN-γ、IL-2 及β-hCG水平與無PROM 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PROM 組 較無PROM 組高。PROM 組IL-4、IL-10 及Apgar 評(píng)分與無PROM 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PROM 組較無PROM 組低。見表4。

表4 兩組患者血清各指標(biāo)、β-hCG水平、Apgar評(píng)分比較 （±s）

表4 兩組患者血清各指標(biāo)、β-hCG水平、Apgar評(píng)分比較 （±s）

組別PROM組無PROM組t 值P 值n 21 147 IL-1/（ng/ml）0.41±0.12 0.34±0.14 2.178 0.031 TNF-α/（pg/ml）599.84±170.25 507.49±175.62 2.262 0.025 IFN-γ/（ng/ml）12.86±1.19 11.92±1.17 3.437 0.001 IL-2/（ng/ml）11.46±1.31 10.44±1.28 3.406 0.001 IL-4/（ng/ml）1.98±0.38 2.22±0.36 2.838 0.005 IL-10/（ng/ml）2.11±0.70 2.61±0.77 2.813 0.006 β-hCG/（IU/L）16 383.77±3 901.55 14 340.01±3 858.36 2.268 0.025 Apgar評(píng)分8.23±1.19 8.85±1.11 2.373 0.019

2.5 影響胎膜早破發(fā)生的因素

以是否發(fā)生胎膜早破為因變量，以各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果：高IL-1 水平[=3.161（95% CI：2.551，3.916）]、TNF-α 水平[=1.985（95% CI：1.367，2.883）]、IFN-γ 水平[=1.526（95% CI：1.269，1.834）]、IL-2 水平[=1.809 （95% CI：1.112，2.943）]及β-hCG 水平[=2.944（95% CI：1.819，4.765）]是胎膜早破發(fā)生的危險(xiǎn)因素，高IL-4 水平[=0.397（95% CI：0.204，0.771）]與IL-10 水平[=0.545（95% CI：0.531，0.559）]是胎膜早破的保護(hù)因素（P<0.05）。見表5。

表5 胎膜早破影響因素的Logistic回歸分析參數(shù)

2.6 ROC分析各指標(biāo)對(duì)胎膜早破預(yù)測的價(jià)值

預(yù)測胎膜早破的AUC IFN-γ 最大，為0.754，IFN-γ> IL-2> β-hCG> IL-4> IL-1> TNF-α> IL-10，截?cái)嘀狄来螢?2.99 ng/ml（敏感性為61.90%，特異性為82.31%）、10.60 ng/ml（敏感性為85.71%，特異性55.10%）、13 280.64 IU/L（敏感性為90.48%，特異性為46.26%）、2.12 ng/ml（敏感性為71.43%，特異性為62.59%）、0.40 ng/ml（敏感性為66.67%，特異性為69.39%）、 435.56 pg/ml （敏感性為95.24%，特異性為31.97%）、2.12 ng/ml（敏感性為47.62%，特異性為73.47%）。見圖1 和表6。

圖1 各指標(biāo)預(yù)測胎膜早破發(fā)生的ROC曲線

表6 各指標(biāo)預(yù)測胎膜早破的ROC分析結(jié)果

2.7 各指標(biāo)與新生兒Apgar評(píng)分的相關(guān)性

IL-1、TNF-α、IFN-γ、IL-2、β-hCG 水平與新生兒Apgar 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.185、-0.303、-0.264、-0.399 和-0.348，均P<0.05），IL-4 和IL-10水平與新生兒Apgar 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.223 和0.158，均P<0.05）。見圖2。

圖2 各指標(biāo)與新生兒Apgar評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

WU 等[7]研究指出，B 族鏈球菌感染可增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，B 族鏈球菌感染者胎膜早破發(fā)生率、不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較無GBS感染者高，與以上學(xué)者報(bào)道相符，佐證了B 族鏈球菌感染的危害。分析原因發(fā)現(xiàn)，B 族鏈球菌對(duì)絨毛膜具有較強(qiáng)的吸附、穿透能力，在細(xì)菌產(chǎn)生的鏈激酶、致熱外毒素、殺白細(xì)胞酶、鏈球菌溶血素、透明質(zhì)酸酶等作用下，能以直接侵襲與炎癥細(xì)胞吞噬的方式，降低胎膜局部張力，從而增加胎膜早破的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。且B 族鏈球菌常寄生于孕婦泌尿生殖道，在發(fā)生胎膜早破后，其可沿陰道上行至宮腔或經(jīng)陰道自然分娩時(shí)垂直傳播給嬰兒，造成宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、新生兒肺炎等，誘發(fā)不良妊娠結(jié)局。

目前已明確胎膜早破可引起產(chǎn)褥感染、宮內(nèi)感染等，影響妊娠結(jié)局，因此如何預(yù)測胎膜早破的發(fā)生成為臨床研究的熱點(diǎn)。IL-1 常由內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等，在應(yīng)答感染時(shí)產(chǎn)生，根據(jù)柯旭等[9]研究，血清IL-1 在自然流產(chǎn)孕婦中的表達(dá)明顯高于正常孕婦。且李玲等[10]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，孕婦先兆性流產(chǎn)者炎癥因子IL-1 水平較正常孕婦高，可見IL-1 可能與不良妊娠結(jié)局有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，B 族鏈球菌感染者IL-1 水平較無B 族鏈球菌感染者高，胎膜早破患者IL-1 水平較無胎膜早破者高，且進(jìn)一步進(jìn)行多因素及相關(guān)性分析顯示，IL-1 是胎膜早破發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與新生兒Apgar 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，直接證實(shí)IL-1 在胎膜早破、新生兒結(jié)局中的影響。王孫英等[11]研究指出，與正常妊娠者相比，胎膜早破患者血清IL-1 水平較高，與本研究結(jié)論相符。結(jié)合文獻(xiàn)分析，IL-1 能通過激活p38 和Erk1/2 絲裂原激活的蛋白激酶途徑，抑制膠原交聯(lián)酶賴氨酰氧化酶（LOX）的表達(dá)，從而導(dǎo)致激活的核因子κB （NF-κB） 細(xì)胞亞基p65 的磷酸化及GATA 結(jié)合蛋白3（GATA3），隨后活化的NF-κB 在LOX 啟動(dòng)子的NF-κB 結(jié)合位點(diǎn)與GATA3 相互作用，減弱膠原蛋白的交聯(lián)，從而促進(jìn)胎膜破裂[12]。

Th1、Th2 是T 細(xì)胞兩種亞型，其中Th1 可分泌IFN-γ、IL-2 等，Th2 可 分 泌IL-4、IL-6、IL-10等，正常生理狀態(tài)下，Th1/Th2 保持動(dòng)態(tài)平衡[13-14]。趙英等[15]指出，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)外周血中IL-2、IFN-γ的含量高于早期人工流產(chǎn)者，IL-4、IL-10 的含量低于早期人工流產(chǎn)者，提示Th1/Th2 失衡可能與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，但關(guān)于Th1/Th2 預(yù)測胎膜早破發(fā)生、妊娠結(jié)局的研究較少。本研究創(chuàng)新性分析發(fā)現(xiàn)，B 族鏈球菌感染者TNF-α、IFN-γ、IL-2 水平較無B 族鏈球菌感染者高，IL-4、IL-10 水平較無B族鏈球菌感染者低，胎膜早破患者IFN-γ、IL-2 水平較無胎膜早破患者高，IL-4、IL-10 水平較無胎膜早破患者低，提示B 族鏈球菌感染可引起炎癥因子表達(dá)邊變化，胎膜早破患者Th1/Th2 失衡，并向Th1 偏移。且進(jìn)一步進(jìn)行多因素顯示，高IFN-γ、IL-2 水平是胎膜早破發(fā)生的危險(xiǎn)因素，高IL-4 與IL-10 水平是胎膜早破的保護(hù)因素，證實(shí)Th1/Th2 失衡與胎膜早破的發(fā)生明顯相關(guān)。且IFN-γ、IL-2 水平與新生兒Apgar 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，IL-4、IL-10 水平與新生兒Apgar評(píng)分呈正相關(guān)，表明檢測IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10 細(xì)胞因子，可預(yù)測胎膜早破、新生兒結(jié)局。Th1/Th2 的平衡對(duì)維持正常妊娠起重要的核心作用，若平衡向Th1 偏移，可產(chǎn)生異源性排斥反應(yīng)，對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞造成細(xì)胞毒性作用，而形成免疫損傷，直接或間接影響胚胎發(fā)育，因此可影響妊娠結(jié)局，且各細(xì)胞因子間可相互作用，介導(dǎo)穿孔素的溶細(xì)胞作用，并具有促細(xì)胞凋亡作用，從而導(dǎo)致胎膜早破的發(fā)生[16]。

β-hCG 是婦產(chǎn)科常用指標(biāo)之一，以往多用于對(duì)異位妊娠、早孕等的判斷，近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，β-hCG 在絨毛膜羊膜炎孕婦中呈高表達(dá)，提示β-hCG 可能與絨毛膜感染有關(guān)[17]。而胎膜早破可增加絨毛膜感染的概率，故推測β-hCG 可能與胎膜早破及妊娠結(jié)局有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，GBS 感染者β-hCG 水平較無GBS 感染者高，胎膜早破患者βhCG 水平較無胎膜早破者高，且高β-hCG 水平是胎膜早破發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其與新生兒Apgar 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示檢測血清β-hCG 水平可預(yù)測胎膜早破、新生兒結(jié)局。ELDALY 等[18]研究對(duì)比了胎膜早破與無胎膜早破孕婦陰道沖洗液及白帶中β-hCG水平，發(fā)現(xiàn)前者高于后者，支持本研究結(jié)論。但其機(jī)制不甚清除。有觀點(diǎn)認(rèn)為，滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量與氧合程度是影響β-hCG 產(chǎn)生的主要因素，當(dāng)發(fā)生胎膜早破時(shí)，胎膜受損，介導(dǎo)了滋養(yǎng)細(xì)胞的異常增生，從而上調(diào)β-hCG 的表達(dá)[19]。亦有研究指出，β-hCG 升高與炎癥因子促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞合成人絨毛膜促性腺激素有關(guān)[20]。

由于多種因素的影響，胎膜早破及妊娠結(jié)局的預(yù)測一直是臨床領(lǐng)域的難點(diǎn)。本研究選取的指標(biāo)涵蓋免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)系統(tǒng)、妊娠期特有激素，較為全面，且均可通過單次采血實(shí)現(xiàn)檢測，具有標(biāo)本易獲取、無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，有臨床應(yīng)用可行性。本研究繪制ROC 曲線結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各指標(biāo)預(yù)測胎膜早破的AUC 均> 0.5，均具有參考價(jià)值，且IFN-γ預(yù)測胎膜早破的AUC最大，截?cái)嘀禐?2.99 ng/ml，敏感性、特異性分別為61.90%、82.31%，表明其預(yù)測價(jià)值最高，可為臨床預(yù)測胎膜早破的發(fā)生提供量化參考。本研究不足之處在于，為單中心研究，客觀病例數(shù)較少，可能造成數(shù)據(jù)的偏倚，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

綜上所述，B 族鏈球菌感染孕婦血清IL-1、TNF-α 炎癥因子與β-hCG 水平較高，Th1/Th2 失衡。檢測外周血各指標(biāo)水平可預(yù)測胎膜早破的發(fā)生及妊娠結(jié)局。