高靜歌，翟亞玲，姚星辰，陳雅卓，張惠雅，王新念，程根陽

[鄭州大學第一附屬醫(yī)院（鄭州大學腎臟病研究所）腎內(nèi)科, 河南 鄭州450052]

IgA 腎病（IgAN）是目前中國乃至全世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的原發(fā)性腎小球疾病[1-2]，主要病理特征是免疫熒光顯示IgA 或以IgA 為主的免疫復合物在腎小球系膜區(qū)的沉積，表現(xiàn)為系膜增生性病變[3-4]。30%～40% IgAN 患者會在發(fā)病后20～30年進入終末期腎病，需要接受腎臟替代治療，給家庭及社會帶來巨大的負擔[4]。IgAN 的發(fā)病機制是復雜的，可能涉及幾個不同的途徑，其存在一個復雜的相互作用的網(wǎng)絡，在這個網(wǎng)絡中，感染可能起觸發(fā)作用[5]。

中性粒細胞- 淋巴細胞比值（neutrophillymphocyte ratio, NLR）是近年來研究較多的反應機體免疫和慢性炎癥狀態(tài)的標志物，因其易于檢測而備受關注。已在惡性腫瘤、慢性腎病、糖尿病腎病、腎癌、血液透析患者中得到廣泛研究，被證實與病情進展及預后密切相關，同時被認為是鑒別診斷和預測疾病預后的有用指標[6-10]。但其在IgAN 中的研究較少。因此本研究的目的是探討NLR 水平在IgAN 中的臨床意義，從而為IgAN 的管理和治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年12月1日—2018年6月1日就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科并經(jīng)腎活檢確診的原發(fā)性IgAN 患者397 例。其中，男性219 例，女性178 例；平均年齡34.24 歲；高血壓175 例（44.1%），平均隨訪時間為（15.35±10.98）個月，NLR 的中位數(shù)為2.01。對于IgAN 患者，診斷是基于免疫熒光檢測在腎小球系膜中有IgA 顆粒的沉積，以及通過超微結構檢查在系膜中有電子致密物質的沉積[11]。納入標準：①腎活檢組織病理檢查確診為原發(fā)性IgAN；②腎臟穿刺活檢時的估算腎小球濾過率（eGFR）>15 ml/（min·1.73 m2）。排除標準：①繼發(fā)于過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及慢性肝病等；②已使用糖皮質激素或其他免疫抑制劑；③腎活檢標本光鏡下腎小球數(shù)< 8。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2019-KY-016）。

1.2 分組

1.2.1 IgAN患者分組以外周血NLR 水平的中位數(shù)2.01 為界，分為NLR 低水平組（< 2.01）198 例和NLR 高水平組（≥2.01）199 例。

1.2.2 以治療效果分組根據(jù)IgAN 患者尿蛋白轉歸情況將其分為3 組。①完全緩解組：治療3 個月后24 h 尿蛋白總量≤0.5 g/24 h 或T/Cr≤0.2 g；ALB≥35 g/L；血清肌酐（Scr）≤115 μmol/L；②部分緩解組：治療3 個月后24 h 尿蛋白總量≤3.5 g/24 h，或較基線值下降≥50% （或T/Cr 較基線值下降≥50%）；ALB≥30 g/L；Scr≤115 μmol/L，或上升不超過基線值的25%；③無效組：治療3 個月后24 h 尿蛋白總量>3.5 g/24 h（或T/Cr 較基線值下降< 50%）；ALB < 30 g/L；Scr > 115 μmol/L，或上升超過基線值的25%。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集收集患者人口學資料及實驗室檢查結果，主要包括性別構成、年齡、血壓、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、Scr、血尿酸（UA）、血尿素氮（BUN）、白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、24 h 尿蛋白總量、血補體C3、血補體C4 等。

1.3.2 腎組織病理檢查計算球性硬化小球、節(jié)段性硬化小球、纖維性新月體和細胞/細胞纖維性新月體的占比；判斷血管損傷程度（0 表示未見明顯病變；1 表示單純血管管壁增厚；2 表示除血管管壁增厚，還合并其他病變，如纖維素樣壞死、玻璃樣病變等）。由一位初級腎臟病理醫(yī)師獨立使用新牛津分型（MESCT）進行病理評分，再由一位高級腎臟病理醫(yī)師審核，意見不同者，以高級腎臟病理醫(yī)師為準[11]。牛津分型M：系膜細胞增生（M0/M1）；E：內(nèi)皮細胞增生（E0/E1）；S：節(jié)段性硬化或黏連（S0/S1）；T：腎小管萎縮或腎間質纖維化（T0/T1/T2)，T0：0%～25%出現(xiàn)腎小管萎縮或腎間質纖維化，T1：25%～50%出現(xiàn)腎小管萎縮或腎間質纖維化，T2：> 50%出現(xiàn)腎小管萎縮或腎間質纖維化；C：新月體病變（C0/C1/C2)，C0：無新月體，C1：小球出現(xiàn)新月體，C2：≥25%小球出現(xiàn)新月體。

1.3.3 預后分析回顧性收集隨訪3 個月及以上患者的資料。復合終點事件的定義如下：以先發(fā)生者為準，進入終末期腎臟疾病[12]、或死亡、或開始腎臟替代治療（血液透析，腹膜透析或腎移植）；Scr較基線值翻倍；eGFR 較基線值降低50%以上。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件和GraphPad Prism 5.0 軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗；Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，比較用Logrank χ2檢驗；影響因素的分析用單因素分析或多因素Cox 回歸模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NLR高水平組與NLR低水平組患者的臨床指標比較

兩組患者的BUN、Scr、尿酸（UA）及24 h 尿蛋白總量水平比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），NLR 高水平組的BUN、Scr、UA 及24 h 尿蛋白總量水平高于NLR 低水平組。兩組患者合并高血壓的比例比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），NLR 高水平組高于NLR 低水平組。兩組患者的性別構成、年齡、Alb、TC、TG、補體C3 和補體C4 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者的隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同NLR水平IgAN患者臨床指標比較

2.2 NLR高水平組與NLR低水平組患者的病理特征比較

兩組患者內(nèi)皮細胞增生、腎小管出現(xiàn)萎縮或腎間質纖維化、腎間質小動脈損傷程度比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），NLR 高水平組高于NLR 低水平組。兩組患者纖維性新月體占比比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），NLR 高水平組高于NLR 低水平組。見表2。

表2 不同NLR水平IgAN患者病理特征比較

2.3 NLR高水平組與NLR低水平組患者治療效果的比較

NLR 高水平組與NLR 低水平組治療效果比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.846，P=0.000），NLR高水平組的無效組構成和部分緩解組構成高于NLR 低水平組。見圖1。

圖1 不同NLR水平IgAN患者的療效比較

2.4 NLR水平與IgAN患者預后的分析

NLR 高水平組與NLR 低水平組達到終點事件的比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.365，P=0.002），NLR 高水平組達到終點事件的比例高于NLR 低水平組。Kaplan-Meier 生存分析表明：NLR高水平組腎臟總的生存率低于NLR 低水平組（χ2=11.923，P=0.001）（見圖2）。Cox 比例風險模型顯示NLR 高水平組患者發(fā)生終點事件的風險是NLR 低水平組的1.201 倍（95% CI：1.124，1.283，P<0.05）；在模型1 基礎校正年齡、性別后，NLR 高水平組患者發(fā)生終點事件的風險是NLR 低水平組的1.202 倍（95% CI：1.124，1.286，P<0.05）；在模型2 基礎上校正血壓、血肌酐及尿蛋白后，NLR 高水平組患者發(fā)生終點事件的風險是NLR 低水平組的1.164 倍（95% CI：1.026，1.320，P<0.05）；在模型3 的基礎上校正系膜細胞增生、內(nèi)皮細胞增生、節(jié)段性硬化或黏連、腎小管萎縮或腎間質纖維化、新月體后的結果顯示：NLR 不是影響IgAN 患者預后的獨立危險因素（95% CI：0.964，1.280，P=0.146）。見表3。

表3 NLR對IgAN患者預后影響的Cox回歸分析參數(shù)

圖2 腎臟存活率的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

中性粒細胞是宿主防御的重要介質，可產(chǎn)生許多炎癥介質和細胞因子，并連接自身免疫性疾病的先天和適應性免疫反應，在急性炎癥之后持續(xù)存在，從而引發(fā)和延續(xù)慢性炎癥[13]。而淋巴細胞作為免疫細胞，參與機體主要的免疫活動。其亞群及數(shù)量的變化會引起機體免疫功能的紊亂，繼而發(fā)生一系列的病理變化。NLR 同時整合了中性粒細胞及淋巴細胞兩種不同的白細胞亞型，代表炎癥反應的激活與機體應激反應途徑之間的平衡。NLR 已與其他炎癥標志物聯(lián)合應用于自身和非自身免疫性疾病的炎癥檢測[8-9，13-15]，以前的研究表明其是一個很好的炎癥指標[9，14-15]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者的NLR 水平高于正常對照組[14]，并且可以反映SLE患者的炎癥反應和疾病活動。NLR 異常也與糖尿病腎病、慢性腎臟病、ANCA 相關性血管炎等疾病的發(fā)生發(fā)展有關[6-7，9，16]。本研究發(fā)現(xiàn)，在IgAN患者中，NLR 高水平組的BUN、Scr、UA 和24 h 尿蛋白總量高于NLR 低水平組，NLR 與IgAN 疾病嚴重程度相關，這與以前在其他疾病中的結果相似。

目前已經(jīng)認識到遺傳、表觀遺傳和環(huán)境因素之間的相互作用可能有助于疾病的發(fā)展。根據(jù)“多擊發(fā)病模型”[17-18]，含有IgA 1 的免疫復合物一旦被沉積，就會刺激系膜增殖和局部產(chǎn)生細胞因子，如IL-6 和TGF-β[18]。這些分子通過刺激白細胞促進炎癥反應，并促進腎小球和腎小管間質纖維化。此外，補體系統(tǒng)的激活也可增強腎小球炎癥反應[17-19]。在IgAN 中，嚴重血尿常與急性呼吸道或胃腸道感染相關，表明感染在該疾病的發(fā)病機制中起著重要作用。布地奈德是一種腸道靶向激素，可以將皮質類固醇釋放到回盲部區(qū)域，結果顯示可改善IgAN 患者的蛋白尿，證明黏膜炎癥與IgAN[20]之間存在關系。這表明無論是在全身還是局部，IgAN 患者均處于炎癥狀態(tài)，炎癥會加重IgAN 患者的臨床病理表現(xiàn)。同時，治療炎癥會改善患者的臨床表現(xiàn)（如蛋白尿）。這可以解釋為什么NLR 高水平組的IgAN患者具有更嚴重的臨床表現(xiàn)，也可以解釋為什么經(jīng)治療后，NLR 高水平組患者無效組和部分緩解組的構成高于NLR 低水平組。據(jù)估計，20%～40%的IgAN 患者在確診后的20年內(nèi)會發(fā)展為終末期腎病[4]。許多回顧性研究指出導致腎臟疾病進展的幾個臨床危險因素，如活檢時基線eGFR 下降、血清白蛋白和血紅蛋白含量低、蛋白尿嚴重、血壓升高等[3，17，21-22]。也有研究指出，3 種可重復的腎組織學特征與腎功能下降率和腎存活終點均獨立相關[17]，即彌漫性系膜細胞增生、節(jié)段性腎小球硬化或黏連和腎小管萎縮/間質纖維化。腎小管萎縮/間質纖維化累及皮質>50%患者的預后比累及皮質26%～50%患者的差。本研究NLR 高水平組的IgAN 患者腎小管萎縮/腎間質纖維化和小動脈損傷程度比NLR 低水平組嚴重；纖維性新月體占比也較高?？梢灶A測NLR 高水平組的IgAN 患者更有可能發(fā)展為ESRD，這也與Kaplan-Meier 生存分析顯示NLR 高水平組腎臟總的生存率較NLR 低水平組降低的結果一致。

值得一提的是，在校正病理因素后，NLR 不是影響IgAN 患者進入終點事件的獨立危險因素。有學者指出[17]，內(nèi)皮細胞增生與免疫抑制治療的反應有關。另有研究報道[23－24]，結合MEST 評分和活檢時的臨床數(shù)據(jù)可提高預測準確性，以確定預后不良風險最高的患者。這表明牛津分型是預測IgAN 預后非常有力的指標。在最后一步對牛津分型進行校正后，NLR 失去了作為影響IgAN 預后的獨立危險因素的作用。該結果不同于其他疾病，例如T2DM、DN 或SLE[7，14，25]，NLR 可以獨立預測這些疾病的預后或疾病活動，可能是因為IgAN 的發(fā)病機制與其他疾病不同。與其他一些炎癥因子（例如CRP、IL-6）比較，NLR 計算簡單，成本更低。與單個白細胞參數(shù)比較，NLR 相對穩(wěn)定，不容易受到脫水/過量水化、血液樣本稀釋和血液規(guī)格的影響，是重要的臨床工具，同時被證實可反映IgAN 患者的炎癥反應和疾病嚴重程度，對臨床實踐有重要幫助。

值得注意的是，本研究有一定的局限性。首先，所有患者都來自同一個中心。其次，本研究是一項回顧性研究，需要更大的隊列和更長的隨訪時間來驗證結果?？傊狙芯拷Y果提示NLR升高與IgAN 患者腎功能及組織學損害密切相關，可以用作反映IgAN 疾病嚴重程度的標志物。NLR不是影響IgAN 預后的獨立危險因素。