孔含含，劉燕群，操 靜，彭武建

我國成年人慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的患病率為10.8%[1]。CKD病人由于免疫力低下、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用、25-羥基維生素D3缺乏、透析不充分等原因，是結(jié)核病的易感人群，感染結(jié)核的風險是常人的6～30倍[2-3]。張馨予等[4]研究發(fā)現(xiàn)，CKD合并結(jié)核病人治療成功率為68.9%，而嚴重且典型的抗結(jié)核治療不良反應(yīng)發(fā)生率為21.6%，其中78.6%的病人因嚴重不良反應(yīng)而導(dǎo)致治療失敗。營養(yǎng)風險是指因營養(yǎng)因素對病人臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響的風險，推薦使用營養(yǎng)風險篩查工具NRS 2002進行篩查[5]。高營養(yǎng)風險的糖尿病足病人較無營養(yǎng)風險病人的病程更長、并發(fā)癥發(fā)生率更高、預(yù)后更差[6]。研究發(fā)現(xiàn)，普通慢性腎臟病和肺結(jié)核病人的營養(yǎng)風險發(fā)生率分別是22.0%和50.1%[7-8]，目前較少報道CKD合并結(jié)核病人的營養(yǎng)風險。本研究通過調(diào)查深圳市第三人民醫(yī)院231例CKD合并結(jié)核住院病人的營養(yǎng)風險狀態(tài)，分析其影響因素，為實施營養(yǎng)干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣法，選擇深圳市第三人民醫(yī)院2018年7月—2021年1月住院的CKD合并結(jié)核病人為研究對象。納入標準：①符合CKD合并結(jié)核診斷標準；②年齡≥18歲；③知情同意。排除標準：①不能站立者；②合并惡性腫瘤或嚴重心、腦、肝臟、消化道和精神疾病病人。

1.2 研究方法 根據(jù)納入與排除標準，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名責任護士在病人入院后3 d內(nèi)向病人或家屬解釋研究目的及注意事項，獲得病人的知情同意后進行問卷調(diào)查，包括自制的一般資料調(diào)查表和營養(yǎng)風險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)[9]。一般資料調(diào)查表包括診斷、性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、付費方式、結(jié)核菌涂片/培養(yǎng)結(jié)果、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、淋巴細胞絕對值、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白蛋白、血尿素氮、血肌酐、腎小球濾過率和尿蛋白等。NRS 2002包括疾病嚴重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)評分、年齡評分3個部分，總分0～7分，評分≥3分，表示存在營養(yǎng)風險。本研究中NRS 2002的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.841，BMI和檢驗指標為入院后首次檢查結(jié)果。本研究共發(fā)放問卷231份，回收有效問卷231份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風險單因素分析 231例CKD合并結(jié)核病人中有113例病人NRS 2002評分≥3分，即存在營養(yǎng)風險，營養(yǎng)風險發(fā)生率48.92%。將113例病人設(shè)為有營養(yǎng)風險組，剩余118例設(shè)為無營養(yǎng)風險組，進行單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，性別、文化程度、年齡、BMI、淋巴細胞絕對值、血紅蛋白、白蛋白和CRP是CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風險的影響因素(P<0.05)，見表1、表2。

表1 不同人口學(xué)特征及臨床分類資料病人的營養(yǎng)篩查結(jié)果比較 單位：例

表2 不同營養(yǎng)風險篩查結(jié)果病人人口學(xué)特征及實驗室檢查結(jié)果比較

2.2 CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風險多因素分析 將是否存在營養(yǎng)風險(有=1,無=0)作為應(yīng)變量，以表1和表2中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量性別(男=1,女=2)、文化程度(小學(xué)及以下=1,初中=2,高中或中專=3,?？萍耙陨?4)、年齡、BMI、淋巴細胞絕對值、血紅蛋白、CRP和白蛋白數(shù)值作為自變量進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、BMI、淋巴細胞絕對值和血紅蛋白是CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風險的影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風險影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 CKD合并結(jié)核病人的營養(yǎng)風險現(xiàn)狀 本研究發(fā)現(xiàn)，CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風險發(fā)生率為48.92%，可能與以下因素有關(guān)[10-13]。①攝入減少：CKD合并結(jié)核病人因飲食限制、代謝產(chǎn)物和毒素在體內(nèi)蓄積、水電解質(zhì)酸堿失衡和抗結(jié)核治療常出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲缺乏等消化道癥狀，導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)攝入減少。②分解增加：CKD合并結(jié)核病人因結(jié)核病的慢性消耗、內(nèi)分泌代謝紊亂和微炎性反應(yīng)導(dǎo)致機體分解代謝增加。③丟失增加：CKD腹膜透析病人在透析過程中存在蛋白質(zhì)和氨基酸等腹膜損失。

3.2 CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風險影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究發(fā)現(xiàn)病人年齡越大，營養(yǎng)風險越高，表明年齡是CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風險的危險因素，這與黃潔微等[14]研究結(jié)果一致?？赡芨夏耆诉M食量減少、多臟器功能減退、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降、容易合并慢性疾病、病情復(fù)雜和病程相對較長有關(guān)[15]。研究表明，營養(yǎng)不良的老年病人出院后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量均較營養(yǎng)正常的病人差，再住院率和病死率均較營養(yǎng)正常的病人高[16]。因此，需密切關(guān)注老年CKD合并結(jié)核病人的營養(yǎng)風險。

3.2.2 BMI 本研究發(fā)現(xiàn)病人BMI越高，營養(yǎng)風險越低，表明BMI是CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風險的保護性因素，這與宗昱瑋等[17]研究結(jié)果一致。可能與44.6%的CKD合并結(jié)核病人存在消瘦有關(guān)[4]。但是使用BMI評估CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風險存在一定的局限性，如當病人存在水腫時，則無法獲得準確的BMI。

3.2.3 淋巴細胞絕對值 本研究發(fā)現(xiàn)病人淋巴細胞絕對值越高，營養(yǎng)風險越低，表明淋巴細胞絕對值為CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風險的保護性因素，這跟尹春陽等[18]研究結(jié)果一致。結(jié)核病的病理過程與結(jié)核分枝桿菌的入侵數(shù)量、毒力和機體免疫抵抗力密切相關(guān)[19]。林東子等[20]研究表明，結(jié)核病病人外周血淋巴細胞絕對值明顯低于健康體檢者，淋巴細胞是抗結(jié)核免疫的主要效應(yīng)細胞，淋巴細胞減少，提示機體免疫功能下降，從而影響抗結(jié)核治療效果和疾病預(yù)后。

3.2.4 血紅蛋白 本研究發(fā)現(xiàn)病人血紅蛋白越高，營養(yǎng)風險越低，表明血紅蛋白是CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風險的保護性因素，這與王偉仙等[21]研究結(jié)果一致。國內(nèi)外研究表明，貧血與腎小球濾過率下降明顯相關(guān)，是CKD進展的獨立危險因素，并明顯增加CKD病人心血管復(fù)合終點事件與冠心病風險[22-25]。腎性貧血診斷與治療中國專家共識[26]建議當病人血紅蛋白<100 g/L時應(yīng)啟動腎性貧血治療。因此，需密切關(guān)注CKD合并結(jié)核病人的血紅蛋白水平，及時干預(yù)。

4 小結(jié)

本研究通過NRS 2002對231例CKD合并結(jié)核病人進行營養(yǎng)風險篩查，結(jié)果顯示CKD合并結(jié)核病人營養(yǎng)風險發(fā)生率為48.92%,且老年、BMI低、淋巴細胞絕對值低下和貧血病人更容易發(fā)生營養(yǎng)風險。提示應(yīng)定期對CKD合并結(jié)核病人進行營養(yǎng)風險篩查，尤其應(yīng)注意老年、消瘦、淋巴細胞絕對值低下和貧血的病人，對存在營養(yǎng)風險的病人應(yīng)采取有針對性的干預(yù)措施。本研究樣本來源于一所醫(yī)院，研究結(jié)果存在一定局限性，今后將開展多中心大樣本研究。