高健慧，姚 菲，劉艷紅，顧曉鋒

靜脈血栓栓塞癥(vein thromboembolism,VTE)是包括下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary embolism,PE)在內的一組血栓栓塞性疾病。據(jù)報道，VTE外科術后發(fā)生率達10%～80%，且病死率、復發(fā)率高[1]。腫瘤是VTE的高危因素之一，研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病人發(fā)生VTE的風險為普通人群的7倍?？v觀國內外VTE的相關調查研究多集中于婦科、骨科、內科、重癥監(jiān)護室(ICU)及老年科病人[2-5]。泌尿系統(tǒng)腫瘤近年來發(fā)病率高，2006年國內的一項120例泌尿外科惡性腫瘤根治術病人的隨機對照研究中，總體DVT發(fā)生率高達28.3%，值得關注。針對VTE的高發(fā)病率及致死率，國際上諸多醫(yī)學組織如美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)給予了高度關注，并制定了評估工具及指南。其中針對個體評估使用最為普遍的是Caprini風險評估模型，其信效度高、在多個國家廣泛應用。本研究擬探索基于Caprini風險評估模型制定的分級護理干預同常規(guī)護理干預相比，在預防泌尿系統(tǒng)腫瘤根治術后病人DVT發(fā)生方面的差異?？紤]到同一組護理人員難以完全將兩種護理模式截然區(qū)分執(zhí)行，故本研究采用前瞻性、非隨機對照的方法，分析兩種方法間的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年11月—2018年10月在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科接受腫瘤根治術手術治療的571例泌尿系統(tǒng)腫瘤病人為研究對象，將2017年11月—2018年4月入組的282例病人設為對照組，將2018年5月—2018年10月入組的289例病人設為干預組。納入標準：年齡≥18歲；因泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科接受腫瘤根治術手術治療；手術時間超過1.5 h，包括腎癌根治術、腎部分切除術、膀胱癌根治術、前列腺癌根治術的病人；簽署知情同意書自愿參加本項目的病人。排除標準：經(jīng)尿道電切術病人；泌尿系統(tǒng)非惡性腫瘤切除術病人；手術時間<1.5 h的病人；陰莖、陰囊Paget′s切除術等住院時間<2 d者；術前確診為下肢DVT形成的病人。

1.2 預防方案 對照組給予常規(guī)血栓預防護理，即抗血栓襪+健康宣教。包括協(xié)助病人測量腿圍、購買合適大小的血栓襪，指導病人正確穿戴血栓襪，每日三班評估病人血栓襪周圍皮膚血液循環(huán)情況，指導病人及家屬學習DVT相關知識。干預組由經(jīng)培訓的護士于術后1 d根據(jù)Caprini血栓風險評估模型對病人評分并分級，根據(jù)模型分級類型(低危、中危、高危、極高危)分別給予不同級別的血栓預防護理措施。

護理干預措施包括早期下肢功能操制定及視頻拍攝、制作發(fā)放下肢深靜脈血栓宣教冊、護士知識及下肢功能操技能培訓考核。根據(jù)2016年美國胸科醫(yī)師學會抗凝及預防血栓指南[6]，基于Caprini血栓模型制定預防護理原則為低危者給予早期活動；中危者給予早期活動+物理預防；高危、極高危者給予早期活動+物理預防+低分子肝素(出血高危人群給予早期活動+物理預防)。早期活動包括術后6 h后盡早下床活動。物理預防采用本研究制定的下肢功能操：病人術后回病房，護士指導家屬用小枕墊高病人的腳后跟，使病人小腿懸空，與床面形成20°～30°，促進靜脈血液回流；指導家屬觀看微信公眾號中的下肢功能鍛煉操，幫助病人進行被動雙側腳踝的屈伸運動、雙側腳踝的旋轉運動、雙側大小腿肌肉的環(huán)形按摩、雙側小腿肌肉的交替拍打、雙側足部的背屈和跖屈、雙腳內外側旋轉，每項每小時雙側各運動10次。雙側大小腿肌肉的環(huán)形按摩及交替拍打，用單手掌沿小腿自下而上環(huán)形按摩并輕捏腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌，雙手指腹相對交替輕拍腓腸肌及比目魚肌，每側肢體持續(xù)5 min，每小時雙側按摩12次。病人麻醉反應消失后，責任護士協(xié)助可翻身病人每隔2 h翻身1次，指導病人深呼吸10次，進行主動下肢功能鍛煉及腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌和臀大肌的等長收縮訓練。每次每個動作保持收縮狀態(tài)5 s，放松5 s，每小時雙側足部、肌肉鍛煉至少10次，分別在晨起、上午、下午及睡前指導病人進行。病人活動均在接受過統(tǒng)一培訓的護士協(xié)助和指導下完成。責任護士主動白天在每小時的巡視病房過程中主動詢問病人功能鍛煉的效果，晚間則由幫班護士詢問，未做或者沒有達標的病人詢問原因并記錄。低分子肝素采用速碧林皮下注射，術后常規(guī)每日使用1支，連續(xù)使用3～5 d。

1.3 研究工具 一般資料調查表：調查病人的一般資料，包括年齡、體質指數(shù)(BMI)、性別、診斷、高血壓、高血脂、糖尿病、血型。Caprini血栓風險評估量表：根據(jù)不同危險因素對VTE的發(fā)生風險進行評估，危險因素分別賦值1～5分。按總得分情況分為4組，低危(0～1分)，中危(2分)，高危(3～4分)，極高危(≥5分)。有研究對密歇根8 216例普外和血管外科手術病人進行研究，結果顯示Caprini風險水平與VTE的發(fā)生呈明顯相關[RR=1.9,95%CI(1.3,2.6),P<0.01][7]。中文版Caprini量表ROC曲線下的面積為0.774[95%CI(0.746，0.802)]，截斷點為2時，風險評估工具的靈敏度、特異度分別為75.14%、65.86%，陽性預測值和陰性預測值分別為68.76%、72.60%[1]。一般資料調查表及Caprini血栓風險評估量表由經(jīng)過培訓的責任制護士于術前、術后1 d填寫。

1.4 結局指標 以術后1周病人雙下肢多普勒超聲(B超)檢查結果為DVT發(fā)生的診斷標準。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位間距M(P25,P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。影響因素研究采用單因素分析與Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較 2017年11月—2018年10月于復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科行手術治療的病人共645例，符合本臨床研究入組條件的病人共571例，其中2017年11月—2018年4月行手術病人接受常規(guī)護理，為對照組(282例)，2018年5月—2018年10月行手術病人接受基于Caprini風險評估模型制定的分級護理干預，為干預組(289例)。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較(n=571)

2.2 兩組病人術后下肢B超結果比較 571例泌尿系統(tǒng)腫瘤術后病人1周內DVT發(fā)生3例，發(fā)生率為0.53%。兩組病人術后1周內DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。下肢B超報告的血流緩慢發(fā)生率，干預組低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術后1周下肢B超結果比較 單位：例(%)

2.3 泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后下肢血流緩慢的影響因素分析 571例泌尿系統(tǒng)腫瘤病人排除3例發(fā)生DVT，得到血流緩慢組病人14例，非血流緩慢組病人554例。單因素分析結果顯示，術前Caprini得分是術后下肢深靜脈血流緩慢發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表3。根據(jù)單因素分析結果及臨床經(jīng)驗，將年齡、術前Caprini得分、術后D-二聚體納入Logistic回歸模型中，最終僅術前Caprini得分、手術類型進入模型，見表4、表5。術前Caprini得分[OR=1.567,95%CI(1.141,2.151),P=0.005]說明術前Caprini得分越高，發(fā)生下肢血流緩慢的概率也越高。手術類型中第5個啞變量[OR=13.824,95%CI(1.302,146.742),P=0.029]提示腎上腺、腹膜后淋巴結清掃術與前列腺癌根治術病人相比，發(fā)生下肢血流緩慢的概率要高。

表3 泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后下肢血流緩慢的單因素分析

表4 自變量賦值說明

表5 影響泌尿系統(tǒng)腫瘤術后病人下肢血流緩慢的多因素Logistic回歸分析

2.4 泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后DVT發(fā)生的危險因素分析

2.4.1 術前術后Caprini評分對泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后DVT發(fā)生的影響 本研究571例病人僅3例術后1周發(fā)生DVT，該3例病人術前Caprini血栓分級為高危、極高危，術后均為極高危。本研究中術前絕大部分病人(79.16%)Caprini分級為高危、極高危風險，術后均是極高危風險，而術后1周內實際DVT發(fā)生率僅為0.53%，提示該方法不能區(qū)分出擬手術的泌尿外科腫瘤病人中術后發(fā)生DVT的高風險人群。見表6。

表6 術前術后Caprini評分對泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后DVT發(fā)生的影響

2.4.2 泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后DVT發(fā)生的單因素分析 進一步分析泌尿腫瘤病人DVT的高危因素，非參數(shù)及χ2檢驗顯示，術后D-二聚體、診斷、手術類型、輸血及術后低分子肝素是泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后DVT發(fā)生的影響因素(P<0.05)，見表7。

表7 泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后DVT發(fā)生的單因素分析

2.4.3 泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后DVT發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析 根據(jù)非參數(shù)、χ2檢驗結果及臨床經(jīng)驗，將年齡、術前及術后D-二聚體、Caprini得分、診斷、術中體位、輸血、出血量、術后低分子肝素納入Logistic回歸模型中，最終僅術中出血量、術后低分子肝素進入模型。術中出血量有統(tǒng)計意義，說明術中出血量越多，發(fā)生DVT的概率越高。術后使用低分子肝素有統(tǒng)計意義，說明術后使用低分子肝素注射的病人與未使用低分子肝素注射病人比較，發(fā)生DVT的概率要高。見表8。

表8 泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后DVT發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后下肢DVT發(fā)生率低 本研究中泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后1周內DVT發(fā)生率為0.5%，與國內外部分研究結果一致，低于國內諸多研究。國內指南中，根治性前列腺癌病人圍術期VTE發(fā)生率約為0.5%[6]，國外泌尿外科術后VTE的發(fā)生率為0.7%～1.2%[7]。邱天等[8]研究顯示，血管外科住院的DVT病人中泌尿外科病人發(fā)病率約為0.94%。截石位泌尿外科手術病人，如經(jīng)尿道膀胱/前列腺電切術，術后10 d內DVT發(fā)生率為6.2%[9]。年齡≥35歲的經(jīng)皮腎鏡手術、經(jīng)尿道前列腺電切術住院病人DVT發(fā)生率為12%[10]。泌尿外科非腫瘤腹腔鏡手術病人術后10 d內DVT發(fā)生率高達20%[11]?？赡茉蚴?，本研究中所有病人均使用抗血栓彈力襪，能降低術后DVT的發(fā)生率，且研究排除了經(jīng)尿道前列腺電切術的病人，可能DVT發(fā)生率較低。國外證據(jù)顯示，抗血栓彈力襪對于改善血流速度有效[12]。泌尿外科術后病人使用彈力繃帶[13]，干預組DVT發(fā)生率僅為1.45%。于書卿等[14]對神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病人使用循序加壓彈力襪預防術后DVT形成，試驗組中DVT發(fā)生率為3%，對照組為26%。侯黎莉等[15]研究顯示，術后使用醫(yī)用彈力襪能改變老年胃腸道惡性腫瘤病人的部分血流變學指標，降低全血黏度和血漿黏度,增加血流速度,從而有效降低DVT的發(fā)病率。

3.2 基于Caprini分級的護理干預可改善病人術后下肢血流緩慢 本研究中，基于Caprini血栓量表的分級護理干預無法改善病人術后DVT的發(fā)生，但可改善病人術后下肢深靜脈血流緩慢。Palamone等[16]采用每小時10次結構化的足部鍛煉(足部背屈和跖屈、腳外側和內側旋轉)結合壓力裝置和壓力襪、個體化藥物抗凝預防神經(jīng)外科ICU病人的DVT形成，干預組與常規(guī)護理的對照組DVT的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，與本研究結果相同，但研究期間發(fā)生DVT者足部鍛煉運動的依從率顯著低于未發(fā)生DVT的病人(38.7%<58.4%)。國內對400例泌尿外科老年病人術后DVT護理預防研究顯示，干預組中1例股靜脈血流淤滯、1例腘靜脈血流淤滯，其余均為血流通暢;對照組中5例股靜脈血流淤滯，3例腘靜脈血流淤滯，1例左側股淺靜脈血栓，2例腘靜脈血栓，兩組超聲檢查結果比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[17]?？梢?，護理干預可改善下肢深靜脈血流情況，對DVT的發(fā)生無顯著作用，但根據(jù)血栓形成原理，血流緩慢是發(fā)生血栓的重要原因，若是能夠改善血流緩慢，可能間接改善DVT的發(fā)生。本研究在穿戴彈力襪的情況下，結合較高強度頻繁的主被動足、踝關節(jié)運動促進了足底和背屈增加靜脈回流并降低腿部靜脈血液積聚的風險，因此可能改善了下肢深靜脈血流緩慢情況。

然而，國內一些研究也顯示，護理干預可顯著降低VTE或DVT的發(fā)生率。石瑩等[18]對ICU病人使用基于Caprini模型的分級干預，給予雙下肢間歇充氣加壓泵聯(lián)合皮下注射低分子肝素，住院期間VTE發(fā)生率干預組較對照組明顯降低(1.02% VS 2.70%)。李春霞等[19]對腦出血術后病人，給予術后2 h開始抬高小腿、足踝主被動運動，腓腸肌、股二頭肌等下肢肌肉的等長收縮運動配合深呼吸訓練，15～20/min，每個動作重復20次，術后DVT發(fā)生率干預組顯著低于對照組(2% VS 16%)，且干預組股靜脈血流速度明顯高于對照組?？赡茉蚴瞧涓深A的病人群體如腦出血術后病人為血栓高發(fā)人群，其次研究中給予了間歇充氣加壓泵聯(lián)合低分子肝素，其干預效果要優(yōu)于本研究中的下肢主被動鍛煉。

3.3 泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后DVT發(fā)生的危險因素 術中出血量是泌尿腫瘤病人術后DVT發(fā)生的危險因素。國內對腹腔鏡手術病人術后發(fā)生DVT進行回顧性分析，術中出血量≥400 mL為病人術中深靜脈血栓形成的影響因素[20]，與本研究一致。脊柱骨科術后[21]病人中單因素分析顯示DVT組術中出血量高于非DVT組(P<0.05)。婦科子宮內膜癌術后[22]、盆腔術后[23]病人中均證實術中出血量是DVT發(fā)生的危險因素。術后低分子肝素對血栓的影響爭議較多，有學者認為是一種保護因素[24]，也有學者不建議術后使用，會增加傷口滲出等出血風險[25]。本研究結果顯示，術后低分子肝素也是泌尿腫瘤病人DVT發(fā)生的危險因素，可能為一種關聯(lián)偏倚，由于醫(yī)生高度懷疑該病人術后DVT風險較高，可能形成血栓，因此預防性地給予其使用低分子肝素，該類病人均為血栓高危病人，其發(fā)生血流緩慢的比例也較高。

Caprini模型為ACCP指南中推薦使用的血栓評估工具，其賦值精細，多項研究證實其可更好地鑒別VTE病人[26-29]。國內學者認為Caprini模型更適合我國外科病人的VTE風險評估[6]，本研究中也顯示術前Caprini得分可較好地預測泌尿系統(tǒng)腫瘤外科病人術后下肢血流緩慢的發(fā)生。本研究中，腹膜后淋巴結清掃、腎上腺腫瘤等根治術相較于前列腺癌根治術，發(fā)生血流緩慢的可能性更高，可能原因是這些手術多為開放性手術，手術時間長，易導致靜脈損傷，導致DVT形成。Virehow提出DVT形成的三大因素為靜脈損傷、血流滯緩和血液高凝狀態(tài)，靜脈損傷加全身麻醉導致的血流滯緩，可能是血流緩慢的原因。

3.4 Caprini量表在腫瘤病人中的高危臨界值需進一步分層 本研究中絕大部分病人Caprini分級均處于高危及極高危等級，無法更好地辨別真正可能發(fā)生血栓的人群，對部分病人可能預測過度。Xu等[30]對2 127例癌癥外科術后入ICU的病人給予Caprini量表風險評估發(fā)現(xiàn)，99.5%病人處于極高危，所有發(fā)生VTE的病人均處于極高危，與本研究一致；研究統(tǒng)計進一步分層顯示Caprini得分高于10分病人比5～6分，7～8分，9～10分病人更易發(fā)生VTE，且提出Caprini得分>10分的病人比5～6分的病人更需要藥物及物理的雙重預防。徐瑞娟等[31]研究認為，Caprini評分對靜脈血栓高危人群有一定的識別能力，當臨界分值定為8.5時，對血栓發(fā)生的識別有最好的敏感性(0.86)和特異性(0.74)。

4 不足與創(chuàng)新

本研究創(chuàng)新性為前瞻性研究且樣本量大，根據(jù)Caprini血栓風險等級設計相應護理措施。不足在于，臨床研究的限制性及倫理考慮，只能進行非同期的非隨機對照研究，混雜因素較多，由于病人多為外地病人，再次入院復查率低，因此DVT發(fā)生僅能追溯至術后1周，未發(fā)現(xiàn)基于Caprini分級護理對泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后DVT發(fā)生的預防效果，僅發(fā)現(xiàn)Caprini分級護理可減少泌尿系統(tǒng)腫瘤病人術后下肢血流緩慢的發(fā)生。雖對發(fā)生DVT的病人進行回歸分析，但得出的影響因素OR值較大，主要因為其置信區(qū)間過大，可能的原因為術后發(fā)生DVT的病人例數(shù)太少，導致結果不穩(wěn)定。