賈 博

屈光手術(shù)是治療各種屈光不正的一種常用方法[1]，準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)是其中一種較先進的手術(shù)方法，主要是通過準(zhǔn)分子激光對病人角膜表面進行適當(dāng)切削，以改變其角膜表面曲率，從而矯正病人的視力[2]，該手術(shù)能夠讓病人改善裸眼視力，摘掉眼鏡，手術(shù)微創(chuàng)安全，因此受到了廣大屈光不正病人的青睞。但是手術(shù)作為一種強力的應(yīng)激源，圍術(shù)期給病人身心帶來極大改變，若病人認知水平低、依從性差，將會對手術(shù)效果產(chǎn)生不良影響。臨床護理路徑是一種具有很高預(yù)見性和計劃性的護理方式，該方式主要是針對某一種疾病或手術(shù)制定出一套詳細且規(guī)范的護理路徑，然后根據(jù)此路徑對病人實施護理[3]。近年來，臨床護理路徑在臨床中應(yīng)用廣泛，均收到了滿意的效果。本研究將其應(yīng)用于準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)病人的護理中，旨在探究其對病人疾病認知、術(shù)后視覺效果及依從性的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以我院2018年3月—2019年5月收治的160例準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合病人臨床癥狀，經(jīng)驗光、角膜曲率計等檢查證實為屈光不正；②符合準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)適應(yīng)證；③心、腦、肝、腎等重要臟器功能基本正常；④首次進行眼科手術(shù)；⑤臨床資料完整；⑥簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有慢性疾病或其他嚴(yán)重疾病者；②既往有精神病史者；③存在嚴(yán)重的認知、聽力、語言和心理障礙者；④有醫(yī)療糾紛或涉刑事、民事糾紛者；⑤無家庭照顧者；⑥明確表示拒絕參與研究者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，每組80例。兩組病人性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)圍術(shù)期常規(guī)護理干預(yù)。①病人初診時為其發(fā)放手術(shù)宣教手冊，向病人講解手冊如何學(xué)習(xí)，告知病人按照宣教手冊內(nèi)容進行術(shù)前準(zhǔn)備，包括清淡飲食、清潔眼部、避免感染等；②手術(shù)當(dāng)天向病人講解配合要點和注意事項，按照醫(yī)生指示為病人進行術(shù)前清潔工作，為病人保管好個人物品，幫助病人擺好體位，等待手術(shù)進行；③術(shù)后指導(dǎo)病人如何進行眼部護理，包括滴眼液的使用、佩戴眼罩，向病人講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)病人規(guī)避，同時告知病人復(fù)查時間。

1.2.2 試驗組 運用臨床護理路徑進行圍術(shù)期干預(yù)。首先成立角膜屈光手術(shù)臨床護理路徑小組，以科室主任和護士長為組長，組內(nèi)成員還包括眼科工作經(jīng)驗5年以上的醫(yī)生3人和護士6人，護士長負責(zé)組建小組和組織工作，組內(nèi)成員對角膜屈光手術(shù)病人進行護理評估。查閱相關(guān)文獻，并咨詢科室主任醫(yī)師意見后，小組深入討論集體制定出“角膜屈光術(shù)臨床護理路徑表”。制作好表后，小組護士在經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后按照臨床護理路徑表執(zhí)行護理措施，同時結(jié)合病人病情、診療、生理、心理變化，靈活調(diào)整護理內(nèi)容與進度。臨床護理路徑表見表2。

表2 角膜屈光術(shù)臨床護理路徑表

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期心理狀態(tài) 選用Zung[4]編制的焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)于干預(yù)前、術(shù)前1 d和術(shù)后1 d評估病人焦慮狀態(tài)。SAS量表含20個條目，采用4級評分，得分>50分提示存在焦慮情緒，且得分越高，焦慮情緒越嚴(yán)重。

1.3.2 疾病認知度 術(shù)前1 d調(diào)查病人對于疾病基本知識(病因、癥狀和診療手段)和手術(shù)相關(guān)知識(原理、方法、適應(yīng)證、術(shù)中配合方法和注意事項等)的認知情況；術(shù)后1 d調(diào)查病人用藥方法掌握情況、自我防護(用眼、護眼)知識的掌握情況。每方面評分計0～10分，完全掌握計10分，部分掌握計6分，很少掌握計2分，完全沒掌握計0分，由責(zé)任護士向病人進行每一方面相關(guān)知識提問，然后根據(jù)病人回答情況進行評分。

1.3.3 醫(yī)護依從性 選用科室制定的“病人依從性問卷表”對病人進行依從性調(diào)查。該問卷主要包括術(shù)前配合、術(shù)中配合、術(shù)后配合、如期復(fù)查、規(guī)范用藥、合理用眼和健康生活7個方面，每方面評分計0～10分，完全遵守計10分，部分遵守計6分，很少遵守計2分，完全不遵守計0分。前3個方面于病人圍術(shù)期由責(zé)任護士評估，后4個方面于病人出院后2個月復(fù)查時或術(shù)后2個月電話隨訪時評估。

1.3.4 術(shù)后視覺效果 ①術(shù)后1個月檢測病人干眼癥指標(biāo)(Schirmer值)和裸眼視力(UCVA)。②統(tǒng)計兩組病人術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況，并發(fā)癥包括干眼癥、不良瓣、角膜霧濁、激素性高眼壓，不良反應(yīng)包括視物疲勞、炫光，最后對比其總發(fā)生率的差異。

2 結(jié)果

表3 兩組病人圍術(shù)期焦慮評分比較 單位：分

表4 兩組病人疾病認知度比較 單位：分

表5 兩組病人依從性評分比較 單位：分

表6 兩組病人術(shù)后視覺效果比較

表7 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

屈光不正是眼科常見的一種病癥，主要包括近視、遠視、散視和老視，其中以近視最為常見，而且受遺傳、不良生活和用眼習(xí)慣的影響，近視的發(fā)生率越來越高[5]。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)是一種微創(chuàng)小型的眼科手術(shù)，近年來在屈光不正治療中的應(yīng)用逐漸廣泛且熟練，但也會給手術(shù)病人造成很大應(yīng)激。王季芳等[6]研究發(fā)現(xiàn)，屈光手術(shù)病人術(shù)前不良情緒的問題較為明顯，且與病人認知不足、擔(dān)心手術(shù)效果等因素密切相關(guān)，因此臨床中應(yīng)該加以重視。近年來，不斷建立針對各種疾病、檢查和手術(shù)的臨床護理路徑[7-9]，但對于屈光手術(shù)病人的圍術(shù)期護理研究并不多見，為此本研究基于臨床護理路徑對我院收治的準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)病人進行了圍術(shù)期護理干預(yù)，并取得了滿意的效果。

3.1 臨床護理路徑對病人圍術(shù)期心理狀態(tài)的影響 有研究顯示，90%以上的手術(shù)病人在術(shù)前會出現(xiàn)一定程度的不良情緒，術(shù)前輕度的焦慮是手術(shù)病人面對手術(shù)正常的心理應(yīng)對[10]。但過度的焦慮會導(dǎo)致病人體內(nèi)兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素增加，抑制機體抗體形成，影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)[11]。本次研究結(jié)果顯示，試驗組病人術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d的焦慮評分明顯低于對照組(P<0.05)，這一結(jié)果表明，臨床護理路徑能夠有效改善病人的手術(shù)焦慮情緒，這主要是因為臨床護理路徑能按照病人的疾病需求在恰當(dāng)?shù)臅r期進行逐步指導(dǎo)和護理，滿足了病人的心理和認知需求，以此減輕了病人的焦慮狀態(tài)，從而保證手術(shù)的順利進行和術(shù)后的盡快恢復(fù)[12-13]。

3.2 臨床護理路徑對病人疾病認知度的影響 本次研究結(jié)果顯示，試驗組病人的疾病認知度明顯高于對照組(P<0.05)，這一結(jié)果表明，臨床護理路徑能夠有效提高病人的疾病認知，這一觀點在王哲敏等[14-15]的相關(guān)研究中也得以證實。臨床護理路徑表充分參考了專業(yè)醫(yī)生的意見，在此過程中，護理人員對于該疾病的認知更加準(zhǔn)確，因此能夠給予病人的疾病宣教內(nèi)容也更加廣泛準(zhǔn)確。此外通過制定臨床護理路徑表，明確了疾病相關(guān)知識的宣教時間和內(nèi)容，進而能夠讓當(dāng)班護士清楚自己的宣教任務(wù)，及時給予病人宣教，避免了遺忘現(xiàn)象的發(fā)生，從而促進宣教工作的落實，提高了病人的疾病認知度[16-17]。

3.3 臨床護理路徑對病人依從性的影響 依從性是指病人在就醫(yī)后對治療和護理的遵從性，病人的依從性對其疾病的治療有著重要的影響[18]。在本次研究中，試驗組病人的依從性明顯高于對照組(P<0.05)。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)需要病人圍術(shù)期的密切配合，但臨床中傳統(tǒng)的護理方式受護理人員時間的影響較多，護理人員由于工作繁多可能會出現(xiàn)忘記指導(dǎo)病人或者在有時間時一次性向病人講述需要依從的事項，這樣會導(dǎo)致記憶和理解力低的病人忘記依從。通過制定臨床護理路徑，護理人員在不同時間對病人進行不同護理，能夠指導(dǎo)病人根據(jù)手術(shù)和恢復(fù)要求一步步執(zhí)行其醫(yī)囑，進而促進其依從性的提升。劉春等[19-20]研究也指出，臨床護理路徑能夠有效改善病人和家屬的遵醫(yī)行為，這一結(jié)論與本研究一致。

3.4 臨床護理路徑對病人術(shù)后視覺效果的影響 王雁等[13]研究指出，角膜屈光手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥并不少見，并發(fā)癥的產(chǎn)生會嚴(yán)重影響病人的視覺效果，因此應(yīng)加以重視。本研究中，試驗組病人術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，Schirmer值和裸眼視力明顯高于對照組(P<0.05)，這一結(jié)果表明臨床護理路徑可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，改善病人視覺效果。這主要是由于通過臨床護理路徑加深了病人對于疾病的認知和恢復(fù)的配合，提高了病人的復(fù)查意識和護眼意識，進而及早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，以保證手術(shù)效果，提高病人視覺質(zhì)量。趙俊華等[21]研究顯示，臨床護理路徑通過主動、有計劃、預(yù)見性地為角膜屈光手術(shù)病人提供護理服務(wù)，讓病人能夠很好地配合，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善視覺效果。

綜上所述，運用臨床護理路徑對準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)病人進行圍術(shù)期護理干預(yù)，可有效改善病人圍術(shù)期心理狀態(tài)，提高病人疾病認知度和治療依從性，進而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人術(shù)后視覺效果。