邵娜娜，高艷平

近年來，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，由慢性腎臟病(CKD)進(jìn)展至終末期腎臟病(ESRD)的病人也逐漸增多，當(dāng)CKD進(jìn)展至ESRD時(shí)，大部分病人除了腎移植與腹膜透析治療外，只能長(zhǎng)期接受維持性血液透析治療(MHD)[1-2]。血管通路是MHD病人的生命線，其中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是首選血管通路，AVF在我國(guó)MHD病人血管通路中占比超過80%，其具有通暢率高、并發(fā)癥少、預(yù)后好等優(yōu)勢(shì)[3]。相關(guān)研究指出，良好的動(dòng)靜脈血管條件是建立理想AVF的重要前提，功能鍛煉能促進(jìn)AVF的早期成熟及延長(zhǎng)使用時(shí)間，尤其對(duì)于高齡、合并糖尿病等血管條件較差的病人，術(shù)前血管功能鍛煉尤為重要。目前常用的功能鍛煉方式為握力鍛煉，可有效改善內(nèi)瘺血管內(nèi)徑與血流量，有利于AVF的建立與成熟[4-5]。然而，臨床中功能鍛煉的應(yīng)用存在一定不足之處，如病人鍛煉依從性低、鍛煉力度不當(dāng)、鍛煉頻率不合理等[6]，也缺乏有關(guān)功能鍛煉的最佳證據(jù)總結(jié)。循證護(hù)理是指在護(hù)理工作過程中，通過審慎、有效地整合科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)、病人意愿，為臨床護(hù)理決策提供依據(jù)[7]。張瑩等[8]以循證護(hù)理理念為指導(dǎo)，通過系統(tǒng)檢索總結(jié)了下肢靜脈潰瘍病人肢體功能鍛煉的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供參考?；诖?，本研究檢索總結(jié)促AVF成熟功能鍛煉的最佳研究證據(jù)，并探究其臨床實(shí)踐效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年7月—2019年8月在本院行AVF成形術(shù)的MHD病人80例作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各40例。研究組中男21例，女19例；年齡24～70(52.49±8.71)歲；頭靜脈血流量為(457.32±30.79)mL/min；頭靜脈直徑為(3.86±0.43)mm。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡23～72(53.16±8.54)歲；頭靜脈血流量為(459.14±32.65)mL/min；頭靜脈直徑為(3.84±0.51)mm。兩組病人性別、年齡、頭靜脈血流量及頭靜脈直徑等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②在本院血液透析中心接受MHD治療；③采用AVF作為透析通路；④意識(shí)清楚，具備良好溝通能力及溝通意愿；⑤病人本人及其家屬知情，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生術(shù)后感染、吻合口愈合不良等并發(fā)癥的病人；②伴有認(rèn)知障礙或精神障礙的病人；③伴有惡性腫瘤或重大心血管疾病的病人；④運(yùn)動(dòng)及鍛煉依從性較差的病人。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組病人接受常規(guī)血液透析護(hù)理與功能鍛煉，包括健康宣教、規(guī)范穿刺操作、規(guī)范壓迫止血操作、評(píng)估內(nèi)瘺情況、并發(fā)癥預(yù)防、手握握力球鍛煉(非透析日每日5組，每組5 min，每分鐘30次，每天鍛煉至少20 min，可根據(jù)病人實(shí)際情況分次完成)、定期隨訪等。

1.3.2 研究組 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于最佳證據(jù)總結(jié)的促AVF成熟功能鍛煉。組建最佳證據(jù)實(shí)證研究小組，小組成員包括主治醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)生、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)及高年資護(hù)士。護(hù)理部主任負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目設(shè)計(jì)及聯(lián)合高年資護(hù)士進(jìn)行資料收集、質(zhì)量審查及項(xiàng)目實(shí)施，對(duì)所有成員進(jìn)行系統(tǒng)循證知識(shí)及證據(jù)應(yīng)用方法培訓(xùn)，考核合格后由研究小組參照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)(PACES)[9]及證據(jù)轉(zhuǎn)化系統(tǒng)(GRIP)[10]開展包含基線審查、實(shí)證研究、效果評(píng)價(jià)3個(gè)階段的最佳證據(jù)實(shí)證研究活動(dòng)，具體如下。

1.3.2.1 基線審查 ①確立循證問題：根據(jù)PICOS(participants,intervention,control,outcome,study design)原則[11]提出循證問題并確定文獻(xiàn)檢索策略，其中P(研究對(duì)象)為AVF成形術(shù)病人，I(干預(yù)措施)為功能鍛煉，C(比較)為無，O(結(jié)局)為血流量、通暢率、內(nèi)瘺成熟等，S(研究設(shè)計(jì))為總結(jié)促AVF成熟功能鍛煉的最佳證據(jù)并進(jìn)行臨床實(shí)踐。②查找最佳證據(jù)：采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法，中文檢索詞包括血液透析/血管通路/自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺/功能鍛煉，英文檢索詞包括Hemodialysis/Vascular pathway/Autovenous fistula/Functional exercise。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括JBI、UpToData、美國(guó)國(guó)立指南(NGC)、美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)(SVS)、美國(guó)靜脈論壇(AVF)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、英國(guó)國(guó)家臨床技術(shù)研究院(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、澳大利亞傷口管理協(xié)會(huì)(AWMA)、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等；檢索時(shí)間范圍為建庫(kù)至2018年7月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：公開發(fā)表，可檢索到全文，與本研究主題相關(guān)的近10年文獻(xiàn)；文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：與研究主題及文獻(xiàn)類型不符，提供的信息不夠全面，質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)B級(jí)以下。③證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)：由研究小組通過閱讀文獻(xiàn)題錄、標(biāo)題、摘要及全文的方法，剔除不同語種、重復(fù)收錄及研究主題、干預(yù)措施等不相符的文獻(xiàn)，最終納入來自臨床決策支持1篇[12]，最佳實(shí)踐指南2篇[13-14]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[15]，專家共識(shí)1篇[16]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2篇[17-18]。同時(shí)根據(jù)FAME(feasibility,appropriateness,meaningfulness,effectiveness)結(jié)構(gòu)[19]并結(jié)合臨床實(shí)際，從可行性、適宜性、臨床意義、有效性4個(gè)方面對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)于已標(biāo)識(shí)有證據(jù)等級(jí)與推薦級(jí)別的證據(jù)，直接應(yīng)用其證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別，如出現(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，則再次進(jìn)行組內(nèi)討論，以少數(shù)服從多數(shù)為原則作為最終評(píng)價(jià)結(jié)果，決定文獻(xiàn)的納入或剔除。最終選出其中可利用、最適宜的10項(xiàng)護(hù)理證據(jù)，見表1。

表1 促自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟功能鍛煉的最佳證據(jù)總結(jié)

1.3.2.2 實(shí)證研究 參照GRIP系統(tǒng)對(duì)基線審查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，明確當(dāng)前存在的主要問題，剖析具體原因與阻礙因素，融入最佳證據(jù)進(jìn)行臨床實(shí)證研究，具體如下。①問題：AVF與功能鍛煉實(shí)施不規(guī)范。原因：護(hù)理人員對(duì)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不充分，臨床操作能力較低。策略：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)，明確AVF使用時(shí)機(jī)，規(guī)范血管通路標(biāo)準(zhǔn)操作與護(hù)理工作，避免區(qū)域穿刺，采用階梯式穿刺，避免在吻合口附近穿刺，推薦動(dòng)脈針向近心方向穿刺，穿刺時(shí)穿刺針與皮膚呈30°～40°，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，密切觀察穿刺局部有無紅腫、滲血及皮膚柔韌性，積極預(yù)防出血與感染。②問題：醫(yī)護(hù)患之間缺乏有效溝通。原因：病人的溝通、理解、認(rèn)知等能力具有較大差異，加之臨床工作較為繁忙，忽略了與病人的有效溝通，以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)溝通技巧掌握不足。策略：加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、病人及病人家屬之間的溝通交流，提升醫(yī)護(hù)人員的溝通意識(shí)與溝通能力；充分落實(shí)醫(yī)護(hù)一體化理念，采用CICARE溝通模式(接觸、介紹、溝通、詢問、回答、離開)[20]與病人交流，讓病人了解自身疾病、治療方案、功能鍛煉等相關(guān)知識(shí)；采用VALUE溝通模式(評(píng)估家屬的陳述、認(rèn)同家屬的表達(dá)、耐心傾聽、以同理心對(duì)待病人和家屬、確定家屬的需求和問題)[21]，提升家庭關(guān)懷與人文關(guān)懷水平，讓家屬參與對(duì)病人功能鍛煉的監(jiān)督與管理，使病人得到來自家屬的支持及鼓勵(lì)，感受到家屬的貼心關(guān)懷，增加病人及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。③問題：病人功能鍛煉依從性較低。原因：病人對(duì)功能鍛煉知識(shí)與技巧掌握不足，沒有意識(shí)到功能鍛煉的重要性，臨床中缺乏有效宣教形式與追蹤管理。策略：及時(shí)評(píng)估病人對(duì)疾病、功能鍛煉等知識(shí)與技巧的掌握情況，如通過“您了解自身疾病或功能鍛煉嗎？”“您覺得功能鍛煉對(duì)自身有哪些積極作用？”“您愿意堅(jiān)持功能鍛煉嗎，為什么？”等問題，引導(dǎo)病人表述自身對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知與看法，根據(jù)病人的表述通過思維導(dǎo)圖等形式講解疾病、維持血液透析、功能鍛煉等知識(shí)與方法，使病人意識(shí)到良好的功能鍛煉對(duì)其自身病情的積極改善作用；并根據(jù)病人自身實(shí)際情況與其共同制訂個(gè)體化鍛煉計(jì)劃與目標(biāo)，遵循循序漸進(jìn)的原則逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，確保病人熟練掌握鍛煉方法、時(shí)間、頻率及注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)；同時(shí)發(fā)放功能鍛煉宣傳手冊(cè)、視頻等圖文、影像資料，在病人出院前建立交流微信群，邀請(qǐng)病人本人或病人家屬加入，定期推送疾病、治療、功能鍛煉等相關(guān)知識(shí)，每日定時(shí)通過微信提醒病人或提醒病人家屬通知病人進(jìn)行功能鍛煉，要求將每日鍛煉情況以日記及視頻的形式反饋至微信，安排責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生根據(jù)反饋情況給予針對(duì)性指導(dǎo)；定期通過微信、電話等形式進(jìn)行院外隨訪，了解病人在功能鍛煉過程中遇到的問題，如鍛煉方法不正確、因各種原因無法堅(jiān)持功能鍛煉等，根據(jù)具體情況幫助病人深入分析根本原因，提出相應(yīng)改進(jìn)措施。

1.4 效果評(píng)價(jià) 在證據(jù)應(yīng)用后收集病人頭靜脈血管內(nèi)徑、血流量、內(nèi)瘺成熟度、內(nèi)瘺并發(fā)癥、病人鍛煉依從性等觀察指標(biāo)。①采用多普勒彩超于術(shù)后第4周時(shí)測(cè)量?jī)山M病人頭靜脈血管內(nèi)徑與血流量進(jìn)行比較，測(cè)量位置為距離內(nèi)瘺吻合口3～5 cm處。②統(tǒng)計(jì)兩組病人內(nèi)瘺成熟率、內(nèi)瘺成熟時(shí)間及內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，內(nèi)瘺成熟判斷標(biāo)準(zhǔn)為：自然血流量>500 mL/min，頭靜脈內(nèi)徑>4 mm，內(nèi)瘺首次穿刺無異常，透析泵控實(shí)際血流量>200 mL/min[22]。內(nèi)瘺并發(fā)癥包括內(nèi)瘺成熟后發(fā)生內(nèi)瘺血管狹窄、透析時(shí)血流量不足(<200 mL/min)、內(nèi)瘺堵塞、假性動(dòng)脈瘤形成等。③統(tǒng)計(jì)兩組病人功能鍛煉依從性進(jìn)行比較，采用自行設(shè)計(jì)的功能鍛煉依從性量表進(jìn)行調(diào)查，以每次鍛煉達(dá)到3 min，每天鍛煉時(shí)間達(dá)到30 min(10組)為標(biāo)準(zhǔn)，并由研究小組共同對(duì)病人的功能鍛煉依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為完全依從(每天均按要求完成鍛煉)、部分依從(未按要求完成鍛煉的天數(shù)<3 d)及不依從(超過3 d未按要求完成鍛煉)，功能鍛煉依從率=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表2 兩組病人頭靜脈血管內(nèi)徑、血流量、內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較

表3 兩組病人內(nèi)瘺成熟率、內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

表4 兩組病人功能鍛煉依從性比較 單位：例(%)

3 討論

近年來，隨著人口老齡化速度的加快及人們生活方式的改變，糖尿病、高血壓、肥胖等慢性疾病發(fā)病率逐年上升，導(dǎo)致慢性腎臟病的患病率也隨之不斷升高[23]。慢性腎臟病是指由各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)及功能障礙，具有高發(fā)病率、高病死率等特點(diǎn)，病人最終將以慢性腎衰竭為結(jié)局[24]。目前，血液透析是慢性腎臟病病人重要的腎臟替代治療方式，具有透析充分性高、生存期長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，因而接受血液透析治療的病人數(shù)量也在不斷增長(zhǎng)[25]。而對(duì)血液透析病人而言，血管通路的選擇非常重要，AVF往往是首選方式，指通過手術(shù)在皮下將距離相近的某一動(dòng)脈和淺表靜脈血管聯(lián)通，人工形成體內(nèi)動(dòng)靜脈間直接通路[26]。相關(guān)研究指出，AVF吻合術(shù)后，內(nèi)瘺血管的成熟過程尤為重要，與遠(yuǎn)期內(nèi)瘺使用效果、并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果均密切相關(guān)，臨床常用功能鍛煉促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟[27]。但病人常因?qū)ο嚓P(guān)知識(shí)與方法掌握不足、鍛煉依從性低等因素影響鍛煉效果，因此探究一種科學(xué)、有效的功能鍛煉管理方案，提升病人功能鍛煉依從性，對(duì)促進(jìn)其內(nèi)瘺成熟及保障治療效果具有重要意義。

現(xiàn)階段，對(duì)于促進(jìn)AVF成熟的功能鍛煉，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均進(jìn)行了相應(yīng)探討，如使用握力球、啞鈴、止血帶加壓等工作進(jìn)行輔助鍛煉，但尚缺乏相應(yīng)最佳證據(jù)總結(jié)，臨床實(shí)踐中的鍛煉效果與管理質(zhì)量容易受到不利影響。近年來，我國(guó)護(hù)理界越來越深刻認(rèn)識(shí)到循證實(shí)踐的重要作用，越來越重視循證護(hù)理研究與實(shí)踐，大量研究表明，循證護(hù)理與實(shí)踐可明顯提升護(hù)理質(zhì)量，有助于充分理解病人的意愿及滿足病人的實(shí)際需求，從而為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[28]。本研究以JBI提出的PACES及GRIP系統(tǒng)為評(píng)價(jià)工具，通過基線審查全面檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)出可利用、最適宜的最佳護(hù)理證據(jù)，并通過對(duì)基線審查結(jié)果進(jìn)行深入分析，明確當(dāng)前存在的問題與具體原因，將證據(jù)融入其中，制定相應(yīng)改進(jìn)策略，進(jìn)行臨床實(shí)證研究。通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)功能鍛煉、AVF操作等專業(yè)水平，確保醫(yī)護(hù)人員在給予病人專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，有助于提升對(duì)病人健康宣教的效果；通過醫(yī)護(hù)一體化理念，加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、病人及病人家屬之間的溝通協(xié)作，采用CICARE溝通模式與VALUE溝通模式提升醫(yī)護(hù)人員與病人及病人家屬之間的溝通有效性，便于醫(yī)護(hù)人員充分了解病人的實(shí)際需求，并給予針對(duì)性滿足，以提升病人對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度及病人家屬對(duì)病人的支持程度；通過開放式提問、思維導(dǎo)圖、微信群等方式引導(dǎo)病人表述自身對(duì)疾病、治療與功能鍛煉的看法，根據(jù)病人的實(shí)際表述進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)與宣教，加深病人的理解與記憶，并通過微信、電話等形式定時(shí)反饋病人的功能鍛煉情況及遇到的問題，由專人及時(shí)與病人共同進(jìn)行深入分析，幫助病人發(fā)現(xiàn)自身存在的問題與具體原因，進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)，從而提升病人功能鍛煉的依從性與治療效果。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于最佳證據(jù)總結(jié)的促AVF成熟功能鍛煉后，研究組病人頭靜脈血管內(nèi)徑與血流量明顯高于對(duì)照組、內(nèi)瘺成熟時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；研究組病人內(nèi)瘺成熟率為72.50%，對(duì)照組內(nèi)瘺成熟率為50.00%，研究組內(nèi)瘺成熟率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組病人無內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，研究組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組病人功能鍛煉依從性為97.50%，對(duì)照組功能鍛煉為80.00%，研究組病人功能鍛煉依從率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。提示基于最佳證據(jù)總結(jié)的促AVF成熟功能鍛煉，有助于提升病人的功能鍛煉依從性與鍛煉效果，能有效促進(jìn)病人上肢血液循環(huán)，改善病人動(dòng)靜脈血管條件，從而促進(jìn)病人內(nèi)瘺成熟、縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間。

綜上所述，本研究總結(jié)了促AVF成熟功能鍛煉的最佳護(hù)理證據(jù)，并進(jìn)行實(shí)證研究，能明顯提升病人的功能鍛煉依從性，有助于縮短病人內(nèi)瘺成熟時(shí)間，并提高內(nèi)瘺成熟率。