閆妍瓊，馬 佩，鄭俊麗

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是指嚴(yán)重的肺部感染、肺挫傷、肺栓塞、各種原因?qū)е碌男菘?、大面積燒傷、彌散性血管內(nèi)凝血等因素致使肺泡毛細(xì)血管損傷的臨床綜合征[1-2]。其中氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)處于不大于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的范圍，稱其為重度ARDS[3]。臨床上對(duì)于重度ARDS病人多以肺保護(hù)性通氣策略及俯臥位通氣為主，較低水平呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)可改善其肺復(fù)張指標(biāo)，但對(duì)氧合狀況的改善效果一般[4]。研究表明，較高水平PEEP對(duì)重度ARDS病人進(jìn)行干預(yù)，可調(diào)節(jié)其氧合指標(biāo)，利于塌陷肺泡復(fù)張[5]。本研究旨在探討較高水平PEEP對(duì)俯臥位通氣重度ARDS病人氧合狀況、肺復(fù)張指標(biāo)及血清炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年7月—2020年7月103例重度ARDS病人為研究對(duì)象，依據(jù)干預(yù)方式不同分為低PEEP組和高PEEP組。低PEEP組51例，男29例，女22例；年齡26～65(45.53±11.42)歲；文化程度為初中22例，高中18例，?？萍耙陨?1例；病因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷15例，肺部感染20例，大手術(shù)后11例，溺水5例。高PEEP組52例，男30例，女22例；年齡27～67(47.13±9.11)歲；文化程度為初中21例，高中17例，專科及以上14例；病因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷13例，肺部感染23例，大手術(shù)后10例，溺水6例。兩組重度ARDS病人在文化程度、病因等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入胸部CT、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查符合《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)(第2版)》[6]ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，排除合并脊柱損傷、顱內(nèi)高壓、精神異常等病人。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均行6 mL/kg潮氣量的肺保護(hù)性通氣治療。囑病人取俯臥位，低PEEP組予較低水平PEEP(8～12 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa)，高PEEP組予較高水平PEEP(13～17 cmH2O)，對(duì)吸入氧濃度、呼吸頻率進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，確保不小于90%的血氧飽和度(SpO2)，不大于30 cmH2O的肺平臺(tái)壓。若病人SpO2低于90%，對(duì)病人采取充分吸痰操作，以促使PEEP水平在該組既定范圍內(nèi)有所提升，若無(wú)改善應(yīng)將吸氣時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，將吸入氧濃度提高，確保SpO2不低于90%，肺平臺(tái)壓不大于30 cmH2O。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 氧合指標(biāo) 采用RAPIDPoint 500血?dú)夥治鰞x測(cè)定兩組病人干預(yù)前及通氣24 h、48 h末的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、SpO2水平，并計(jì)算OI。其中OI=PaO2/吸氧濃度(FiO2)，F(xiàn)iO2=21+4×氧流量。

1.3.2 肺復(fù)張指標(biāo) 比較兩組病人干預(yù)前、通氣48 h末的肺復(fù)張指標(biāo)。①采用肺順應(yīng)性測(cè)量系統(tǒng)測(cè)定肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)水平，計(jì)算肺驅(qū)動(dòng)壓(driving pressure,DP)，其中DP=平臺(tái)壓-PEEP；②采用邁瑞iPM8型多功能心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)定心率(HR)；③采集清晨空腹肘靜脈血5 mL，2 800 r/min離心13 min，其中1 mL采用酶比色試劑盒測(cè)定血乳酸(Lac)水平。

1.3.3 血清炎性因子水平 比較干預(yù)前、通氣48 h末血清炎性因子水平。清晨空腹肘靜脈血剩余4 mL采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

2 結(jié)果

表1 兩組重度ARDS病人干預(yù)前及通氣24 h、48 h末的氧合指標(biāo)比較

表2 兩組重度ARDS病人干預(yù)前及通氣48 h末的肺復(fù)張指標(biāo)比較

表3 兩組重度ARDS病人干預(yù)前及通氣48 h末的血清炎性因子水平比較

3 討論

ARDS是由于肺內(nèi)外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管損傷、肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致肺水腫、肺不張為主要病理變化，臨床表現(xiàn)為頑固的低氧血癥、呼吸窘迫和呼吸衰竭，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性滲出性病變[7-9]。ARDS多見(jiàn)于呼吸衰竭人群，在老年人中多發(fā)。較低水平PEEP可調(diào)節(jié)重度PEEP病人的炎癥因子水平，但對(duì)于氧合指標(biāo)的調(diào)控效果一般[10-11]。研究表明，較高水平PEEP對(duì)重度ARDS病人進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，可改善肺復(fù)張指標(biāo)，便于氧合狀態(tài)的調(diào)節(jié)[12]。

因肺毛細(xì)血管通透性水平升高，致使大量肺泡塌陷，ARDS病人的肺復(fù)張指標(biāo)異常。較低水平PEEP通過(guò)提高氣道內(nèi)壓水平，利于復(fù)張萎縮肺泡，但因PEEP水平較低，致使肺復(fù)張效果不明顯，氧供水平調(diào)節(jié)有限，氧合指標(biāo)改善效果不理想[13]。較高水平PEEP通過(guò)減輕氣道阻力，抑制肺間質(zhì)液體滲入肺泡，改善肺水腫；促使跨肺動(dòng)脈壓力連續(xù)升高，致使萎縮塌陷的肺泡盡可能開(kāi)放，利于氣體交換，調(diào)控通氣效果，改善血流速度，提升氧供水平，減輕氧耗，調(diào)節(jié)器官灌注狀態(tài)，從而調(diào)節(jié)HR、Lac水平，調(diào)控肺復(fù)張指標(biāo)[14-15]；通過(guò)肺通氣及較高水平PEEP，盡可能復(fù)張肺泡，調(diào)節(jié)SpO2水平，促使氧合水平提升，利于氧合狀態(tài)的改善；加之俯臥位通氣可提升重力依賴區(qū)的跨肺壓，當(dāng)不小于氣道開(kāi)放壓時(shí)復(fù)張背側(cè)肺區(qū)萎縮塌陷的肺泡，利于肺內(nèi)通氣狀態(tài)的調(diào)控，更有效改善氧合狀況[16-17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組病人通氣24 h、48 h末PaO2、SpO2、OI水平較干預(yù)前均明顯升高，且高PEEP組明顯高于低PEEP組；兩組病人通氣48 h末Cdyn水平較干預(yù)前均明顯升高，且高PEEP組明顯高于低PEEP組；DP、HR、Lac水平較干預(yù)前均降低，且高PEEP組明顯低于低PEEP組，表明較高水平PEEP可調(diào)節(jié)重度ARDS病人的氧合指標(biāo)，利于肺復(fù)張。

ARDS病人進(jìn)行PEEP通氣時(shí)，由于較高的開(kāi)放壓，可引起肺損傷，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組病人通氣48 h末血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平較干預(yù)前均升高，且高PEEP組明顯高于低PEEP組，表明較高水平PEEP可提高重度ARDS病人的炎癥因子水平。較低水平PEEP通過(guò)擴(kuò)張塌陷肺泡可改善機(jī)體通氣效果，但在一定程度上可刺激肺泡巨噬細(xì)胞，可能引起炎癥反應(yīng)[18-19]。而較高水平PEEP通過(guò)調(diào)節(jié)動(dòng)靜脈分流、減輕氣道阻力等以調(diào)控肺復(fù)張指標(biāo)，但PEEP水平較高時(shí)可能激活病人機(jī)體內(nèi)的應(yīng)激系統(tǒng)，致使組胺、5-羥色胺、前列腺素等炎癥介質(zhì)的合成及釋放增多，從而導(dǎo)致炎性因子水平升高，可能引起肺部炎癥；但由于前期采取的保護(hù)性通氣可以較高程度地降低炎癥反應(yīng)的發(fā)生；加之病人采取俯臥位通氣，促使肺組織的壓迫狀態(tài)得以減輕，并將重力依賴區(qū)和非重力依賴區(qū)的氣流進(jìn)行均勻合理地分布，便于血?dú)饨粨Q，并有效調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力梯度，致使氣道分泌物引流更通暢，從而減少肺部感染發(fā)生；最重要的是較高水平PEEP可對(duì)病人的肺復(fù)張、氧合指標(biāo)進(jìn)行更好改善，更利于病人預(yù)后[20-22]。

綜上所述，較高水平PEEP對(duì)俯臥位通氣重癥ARDS病人進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)升高跨肺動(dòng)脈壓力，利于塌陷肺泡復(fù)張，改善肺復(fù)張指標(biāo)，調(diào)節(jié)氧合狀態(tài)，調(diào)控炎性因子水平，療效優(yōu)于較低水平PEEP。