陶 雍，李顏霞，薛 嵋，王麗英，毛靜玉，戴宏琴，聞 萍，劉怡雯

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)是目前臨床上腫瘤靜脈化療病人常用的一種靜脈輸液通道，在導管留置期間可能會出現多種并發(fā)癥，其中接觸性皮炎和導管相關感染較為常見，可引起導管維護頻次增加、病人精神與經濟負擔加重、非計劃性拔管等，嚴重時甚至危及生命[1-3]。因此，分析PICC導管相關感染發(fā)生的相關因素，對其進行積極預防及有效干預有較大的臨床意義，既往已有相關文獻分析，然而PICC留置期間出現接觸性皮炎的病人發(fā)生導管相關感染情況如何，兩者相互關系如何，目前少有文獻報道。因此，本研究通過我院信息管理系統(tǒng)的血管通路管理軟件，回顧性收集與分析了門診11 752例PICC置管腫瘤病人的臨床資料，用來研究導管留置期間接觸性皮炎與導管相關感染的相互關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2018年12月我院門診11 752例PICC置管惡性腫瘤病人的臨床資料，了解這些病人從置管至2019年6月留置期間接觸性皮炎和導管相關感染的發(fā)生情況。PICC留置期間發(fā)生導管相關感染的病人501例，其中年齡≥60歲的病人138例，<60歲的病人363例；男114例，女387例；胸部腫瘤病人313例，非胸部腫瘤病人188例；伴糖尿病或高血壓病人61例，無糖尿病或高血壓病人440例；1次穿刺次成功病人491例，2次及以上穿刺次成功病人10例：左側置管病人177例，右側置管病人324例；貴要靜脈置管病人443例，非貴要靜脈置管病人58例；原發(fā)性異位病人86例，無原發(fā)性異位病人415例；有接觸性皮炎病人149例(為了分析接觸性皮炎是否為導管相關感染的危險因素，已除外51例先發(fā)生導管相關感染，后發(fā)生接觸性皮炎的病人)，無接觸性皮炎病人352例。

1.2 置管方法 由已取得PICC置管資格認證的操作者選擇4Fr單腔Power PICC導管(美國BD公司)；穿刺時按照首選貴要靜脈，次選肱靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈的原則，在嚴格無菌操作下按PICC置管流程進行置管，術后行X線拍片定位，導管頭端應位于上腔靜脈或原發(fā)性異位經調整后位于上腔靜脈。全組病人穿刺靜脈：貴要靜脈10 519例，肱靜脈1 148例，頭靜脈85例。

1.3 置管后維護方法 PICC導管留置期間由專業(yè)護士維護，常規(guī)每周1次，當貼膜有松動、卷曲等異常情況時及時維護。采用葡萄糖酸氯己定醇或聚維酮碘消毒劑按照規(guī)范進行皮膚消毒，更換敷料，將病人PICC部位置于完全放松狀態(tài)，最大伸展功能位、禁止過度拉扯敷貼；以穿刺點為中心，輕輕地將無菌透明貼膜凹面的最高點放置于導管穿刺部位，由中間向兩邊、無張力粘貼；更換安全型輸液接頭；采用脈沖式沖管，正壓封管。

1.4 評判標準

1.4.1 導管相關感染的評判標準 ①局部感染：主要表現為穿刺點及其周圍皮膚出現紅、腫、熱、痛癥狀，嚴重時合并膿性分泌物。②導管相關血流感染：帶有血管內導管或拔除導管48 h內的病人出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38 ℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現，除血管內導管外沒有其他明確的感染源，外周靜脈血培養(yǎng)發(fā)現致病菌[4]。

1.4.2 接觸性皮炎的評判標準 主要表現為在貼膜或膠布固定部位的皮膚發(fā)生瘙癢、皮疹，分為3度：輕度表現為僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑(面積為5 cm×5 cm以下)；中度表現為皮膚瘙癢感明顯，出現散在紅斑、丘疹、潮濕(面積為5 cm×5 cm以上)，部分散在粟粒狀皮疹；重度表現為瘙癢難忍，糜爛甚至滲出(面積在10 cm×10 cm以上)，抓癢后可使?jié)B液蔓延導致皮膚損傷面積增大，夜間不能入睡或睡眠差，影響其生活甚至治療效果[1]。

1.4.3 非計劃拔管的評判標準 病人預定的治療尚未結束，由于各種原因導致導管不能繼續(xù)使用而提前拔除，其中也包括因意外過失導致的拔管[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，描述性資料采用百分數(%)表示，單因素分析和組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類的非條件Logistic回歸法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤病人PICC留置期間發(fā)生導管相關感染的單因素分析 單因素分析結果顯示：性別、診斷、置管位置、原發(fā)性異位、接觸性皮炎是腫瘤病人PICC留置期間發(fā)生導管相關感染的影響因素(P<0.05)。詳見表1。

表1 腫瘤病人PICC留置期間發(fā)生導管相關感染的單因素分析(n=11 752) 單位：例

2.2 腫瘤病人PICC留置期間發(fā)生導管相關感染的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析中有統(tǒng)計學意義的5個因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：診斷、原發(fā)性異位、接觸性皮炎為腫瘤病人PICC留置期間發(fā)生導管相關感染的獨立影響因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 腫瘤病人PICC留置期間發(fā)生導管相關感染的多因素Logistic回歸分析

2.3 發(fā)生接觸性皮炎的腫瘤病人PICC留置期間導管相關感染發(fā)生情況 本研究11 752例PICC置管惡性腫瘤病人中接觸性皮炎病人共1 143例。為了研究導管留置期間先發(fā)生接觸性皮炎病人的導管相關感染的發(fā)生情況，剔除了51例先出現導管相關感染，后發(fā)生接觸性皮炎的病人。剩余病人分為接觸性皮炎組1 092例，無接觸性皮炎組10 660例。接觸性皮炎組和無接觸性皮炎組在PICC留置期間導管相關感染(局部感染和導管相關血流感染)、非計劃拔管發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。兩組病人中的導管相關感染病人置管至發(fā)生導管相關感染的時間分別為7～324(95.4±71.2)d、1～304(80.3±55.8)d，中位值分別為76 d、68 d。詳見表4。

表3 兩組病人導管相關感染、非計劃拔管情況比較 單位：例(%)

表4 兩組導管相關感染病人置管至發(fā)生導管相關感染的時間比較 單位：例

2.4 腫瘤病人PICC留置期間發(fā)生不同程度接觸性皮炎后導管相關感染的發(fā)生情況比較 在1 092例接觸性皮炎病人中，輕、中、重度接觸性皮炎病人分別為278例、734例、80例，發(fā)生導管相關感染率分別為10.07%(28/278例)、13.08%(96/734例)、31.25%(25/80例)。重度接觸性皮炎組病人發(fā)生導管相關感染率較輕度、中度組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，輕、中、重度接觸性皮炎組病人發(fā)生導管局部感染率分別為8.99%、11.44%、28.75%，重度組發(fā)生導管局部感染率較輕度、中度組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；輕、中、重度接觸性皮炎組病人發(fā)生導管相關血流感染率分別為1.08%、1.63%、2.5%，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 腫瘤病人PICC導管留置期間發(fā)生不同程度接觸性皮炎后導管相關感染發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 腫瘤病人PICC留置期間接觸性皮炎與導管相關感染的關系不容忽視 PICC留置期間接觸性皮炎和導管相關感染是常見并發(fā)癥，文獻報道接觸性皮炎的發(fā)生率通常在10%左右[6-8]，本研究的發(fā)生率為9.29%(1 092/11 752)，雖然發(fā)生率較高會導致導管維護負擔加重、影響病人生活質量[9]，但通常病人癥狀并不嚴重，臨床重視度不足。文獻報道導管相關感染的發(fā)生率為1.02%～16.79%[10-12]，本研究導管相關感染的發(fā)生率為4.26%(501/11 752)，其后果較為嚴重，尤其是導管相關血流感染，有一定的死亡風險[13-14]。同時惡性腫瘤病人免疫力低下，一旦出現感染，不僅影響抗腫瘤治療，而且會導致感染難以控制，因此分析其相關危險因素，進行積極預防顯得尤為重要。既往很少有文獻報道PICC留置期間出現接觸性皮炎的病人發(fā)生導管相關感染的情況，如果兩者關系密切，存在先后因果關系，那么對出現接觸性皮炎病人加強干預，就能很好地預防導管相關感染的發(fā)生，更有針對性，更加經濟有效。

3.2 腫瘤病人PICC留置期間發(fā)生接觸性皮炎是導管相關感染發(fā)生的獨立危險因素 本研究單、多因素分析結果顯示，腫瘤病人PICC留置期間發(fā)生接觸性皮炎是導管相關感染發(fā)生的主要危險因素(P=0.000)，有接觸性皮炎病人的導管相關感染發(fā)生率明顯高于無接觸性皮炎病人(13.64% vs 3.30%,P=0.000)。目前尚無相關文獻報道上述情況，然而在非導管留置方面，皮炎病人常伴隨繼發(fā)感染。禚風麟等[15]報道了6 208例皮膚科門診就診皮炎病人皮膚繼發(fā)感染率為8.44%。原因可能是，首先發(fā)生PICC留置期間接觸性皮炎的因素會增加導管相關感染的發(fā)生。發(fā)生接觸性皮炎的原因包括內源性因素(過敏體質、放療、抗腫瘤藥物、年齡、性別等因素)和外源性因素(皮膚消毒劑、透明貼膜、醫(yī)用膠布、PICC材質、季節(jié)因素、維護因素等)[16-17]，其中導致接觸性皮炎的部分因素，如引起皮疹的放療、化療或靶向藥物可導致病人局部皮膚抵抗力低下；不良反應大的化療藥物或放療可導致病人全身免疫力低下；皮膚消毒劑、透明貼膜選擇不當等都會增加導管相關感染的發(fā)生。其次，發(fā)生接觸性皮炎處的皮膚完整性受到不同程度的破壞，局部抵抗力下降。還有，發(fā)生接觸性皮炎后導管維護頻次增加，增加了導管相關感染的發(fā)生機會；使用地塞米松等激素類外用藥物可使皮膚防御功能下降，可能會誘發(fā)或加重局部感染[18]。

3.3 腫瘤病人PICC留置期間發(fā)生接觸性皮炎后導管相關感染的發(fā)生情況 本研究發(fā)現，PICC留置期間發(fā)生接觸性皮炎病人的局部感染和導管相關血流感染發(fā)生率均明顯高于無接觸性皮炎病人(P=0.000)；且進一步研究發(fā)現，重度接觸性皮炎病人的導管相關感染發(fā)生率明顯高于輕、中度接觸性皮炎者(P=0.000)，重度接觸性皮炎病人的局部感染發(fā)生率明顯高于輕、中度接觸性皮炎者(P=0.000)，導管相關血流感染方面比較差異無統(tǒng)計學意義，可能是樣本量不足所致。本研究還分析了對導管相關感染影響較大的導管置管至發(fā)生導管相關感染時間，發(fā)現有無接觸性皮炎兩組病人比較差異無統(tǒng)計學意義。PICC置管期間接觸性皮炎發(fā)生后，重癥者較輕中度病人而言，皮膚損傷范圍更大，深度更深，皮膚完整性破壞更嚴重，同時皮膚瘙癢難忍，抓撓概率及皮膚破壞性更大，后續(xù)發(fā)生感染的概率就越高。對于接觸性皮炎的處理，輕度者可更換敷貼，如Ⅳ3 000貼膜、水膠體敷貼等[19]，根據情況更換消毒劑和涂抹激素類軟膏[20]。中度者可更換消毒劑如碘伏，涂抹激素類軟膏，并更換貼膜，增加換藥次數，如1周2次或3次。重度者可更換消毒劑，使用激素乳膏，無菌紗布覆蓋，隔日換藥，也可使用銀離子敷料、泡沫敷料等換藥，必要時遵醫(yī)囑口服抗過敏藥，拔除不必要留置的PICC導管[21]。由此可見，重癥病人換藥更頻繁，持續(xù)時間更長；使用激素乳膏的量更多、時間更長；使用紗布類敷料固然透氣性好，但密閉性差，后續(xù)發(fā)生感染概率也會更高。

4 小結

本研究結果顯示，腫瘤病人PICC留置期間發(fā)生接觸性皮炎是發(fā)生導管相關感染的獨立危險因素，發(fā)生接觸性皮炎者的導管相關感染發(fā)生率明顯高于無接觸性皮炎者，且重度接觸性皮炎者的導管相關感染發(fā)生率更高。由于本研究為回顧性資料，還需要前瞻性臨床研究加以進一步證實?？傊t(yī)護人員應當做好接觸性皮炎的預防，對接觸性皮炎的發(fā)生引起足夠重視，尤其對重度接觸性皮炎病人，應加強干預，及時對癥處理，并進一步采取導管相關感染的預防措施，從而減少導管相關感染的發(fā)生，有針對性地減輕病人的痛苦和經濟負擔，以降低可能的死亡風險。