張永麗，牟亞婷，王靜梅

在社會人口老齡化和疾病年輕化雙重趨勢的作用下，腦卒中發(fā)病率日益趨升，給社會和家庭造成了沉重的負擔，如何能切實、有效地幫助腦卒中病人避免或降低腦卒中復發(fā)風險，凸顯護理學科在預(yù)防疾病和促進健康方面的價值，是腦卒中專職護士一直不斷研究思考的問題。健康教育作為一項幫助病人將自我管理責任內(nèi)化的干預(yù)措施，其作用及價值受到臨床醫(yī)護人員及病人的重視，逐漸成為臨床治療和護理方案的重要內(nèi)容[1]。為完善常規(guī)健康教育中的不足，已有較多研究應(yīng)用護理理論模型指導健康教育，但卻忽略了因護士教育能力參差不齊，而導致健康教育效果存在差異的問題。已有研究者關(guān)注并著手解決此問題，但多以經(jīng)驗分享的方式提升護士健康教育能力，相關(guān)研究報道中缺乏可同質(zhì)化培訓的科學系統(tǒng)培養(yǎng)方案[2-3]?？蛻艚】敌袨榛幽Ｊ?IMCHB)是結(jié)合評估、計劃、實施、評價4個方面系統(tǒng)指導護理研究的理論模式，遵循模式流程和要素可指導護士識別病人獨特性，從而制定促進健康行為的干預(yù)措施。目前，將IMCHB模式應(yīng)用于提升護士健康教育能力的研究少有報道，本研究對腦卒中健康教育的概念、健康教育能力的具體內(nèi)容、腦卒中健康教育現(xiàn)狀及不足、IMCHB模式的概念和應(yīng)用情況等進行綜述，旨在為提升護士健康教育能力的研究和實踐提供理論依據(jù)。

1 腦卒中健康教育相關(guān)概述

腦卒中作為慢性非傳染性疾病，其發(fā)生與遺傳、環(huán)境、飲食及生活方式等因素存在關(guān)聯(lián)，與良好生活方式相比，不良的生活方式如吸煙、酗酒、缺乏鍛煉等會導致腦卒中發(fā)病風險增加66%[4]。經(jīng)治愈后的腦卒中病人仍存有復發(fā)可能，稱為復發(fā)性腦卒中。復發(fā)性腦卒中較首發(fā)性腦卒中有較高的致殘率和致死率，國內(nèi)外大量防控經(jīng)驗證實腦卒中可防可控，而自我管理是控制腦卒中發(fā)展的關(guān)鍵。健康教育通過提供促進健康相關(guān)的知識、服務(wù)和衛(wèi)生技術(shù)等，幫助病人提高健康素養(yǎng)和樹立健康意識，將自我管理的責任內(nèi)化，當發(fā)現(xiàn)威脅自身健康狀態(tài)的危險因素時，能主動采取自我保護行為，糾正其不良的生活方式和習慣，以降低疾病發(fā)生風險，是一項投資少、效果好的預(yù)防腦卒中復發(fā)的最佳護理措施。

1.1 腦卒中健康教育的概念 腦卒中健康教育是一項有目標、有計劃、有組織、有評價的干預(yù)活動，指腦卒中病人入院后，系統(tǒng)全面地收集與健康狀況相關(guān)資料，分析其存在和潛在的健康問題，為護理干預(yù)及效果評價提供依據(jù)，基于病人個性化制定健康教育方案，根據(jù)健康需求和角色特征采取不同教育方式；自病人入院至出院回家或轉(zhuǎn)入社區(qū)期間，持續(xù)性地提供定期健康指導，幫助病人認識到威脅健康的危險因素，使病人自愿接受促進健康的生活方式，有效控制腦卒中危險因素，促進病人恢復健康和提高生活質(zhì)量，以達到預(yù)防腦卒中復發(fā)的目的[5]。

1.2 健康教育能力的具體內(nèi)容 健康教育能力是健康教育實施者所必須具備的一種內(nèi)化的個人素質(zhì)，對護士健康教育能力的具體內(nèi)容進行分析，可為提升健康教育能力提供參考方向。我國尚未建立健康教育人員培訓和資質(zhì)認證的組織和機構(gòu)，健康教育能力的具體內(nèi)容可參考國外學者的相關(guān)研究。

美國是第一個開展健康教育專業(yè)人員資質(zhì)認證的國家，在2020年將健康教育專業(yè)能力更新為8個責任領(lǐng)域：①需求和能力評估；②制訂計劃；③實施；④評價和研究；⑤倡導；⑥溝通；⑦領(lǐng)導力和管理；⑧道德倫理和職業(yè)精神[6]。2007年澳大利亞制定的健康促進核心能力清單中規(guī)定了10個責任領(lǐng)域：①明確需求和健康決定因素；②計劃與咨詢；③社區(qū)賦權(quán)；④政策、倡導和環(huán)境；⑤建立伙伴關(guān)系；⑥溝通；⑦知識；⑧組織和管理；⑨評價與研究；⑩技術(shù)應(yīng)用[7]。2012年新西蘭更新了健康促進論壇制定的健康促進能力框架，要求促進健康從業(yè)人員掌握的9個責任領(lǐng)域：①賦能；②倡導；③協(xié)調(diào)；④溝通；⑤領(lǐng)導；⑥評估；⑦計劃；⑧實施；⑨評估和研究[8]。2012年國際健康促進與教育聯(lián)盟歐洲區(qū)提出的健康促進能力包括9個領(lǐng)域：①促成改變；②倡導健康；③建立伙伴關(guān)系；④有效溝通；⑤提升領(lǐng)導力；⑥需求和資源評估；⑦制訂計劃；⑧實施；⑨評價與研究[9]。2015年加拿大對健康促進工作者能力標準進行了更新，擴展到9個領(lǐng)域：①健康促進知識與技能；②現(xiàn)狀評估；③計劃和評估健康促進行動；④政策制定與倡導；⑤社區(qū)動員和社區(qū)能力建設(shè)；⑥伙伴關(guān)系與合作；⑦溝通；⑧多樣性和包容性；⑨領(lǐng)導力和組織建設(shè)能力[10]。

綜上所述，國外對護士實施健康教育活動的能力要求多側(cè)重于需求評估能力、制訂并實施計劃能力、交流溝通能力、管理領(lǐng)導能力、評價研究能力以及在實施過程中體現(xiàn)道德倫理精神。

1.3 腦卒中健康教育現(xiàn)狀及不足 隨著醫(yī)學模式的改變，護理模式隨之改變?yōu)橐圆∪私】禐橹行牡亩嘣o理模式。護理人員承擔了提供和實施健康教育活動的主要責任，健康教育能力成為護理人員必須具備的核心要素。為了提供令腦卒中病人滿意的健康教育護理服務(wù)，腦卒中專職護士需結(jié)合病人的角色特征，建立以腦卒中病人為中心或合作式的護患關(guān)系，提供的信息能切實可行地幫助腦卒中病人解決健康問題，對腦卒中專職護士的健康教育能力提出了更高的要求。

常規(guī)腦卒中健康教育中存在以單向式、灌輸式傳遞信息，護患間缺乏交流互動；缺乏對腦卒中病人個性化的評估，欠缺對腦卒中病人間存在知識文化和理解能力差異的考慮；忽略對健康教育后腦卒中病人知識接受程度的考察等問題。為了完善健康教育中的局限性和片面性，有學者提出應(yīng)用理論模式指導健康教育，如teach-back模式[11]指導病人將宣教內(nèi)容通過理解后回述，考察對知識的掌握程度，提高病人知識水平；LEARNS模式[12]對病人的健康需求進行全面的評估，結(jié)合病人喜好選擇宣教的方式和時間，強調(diào)了病人的獨特性；健康教育游戲模式[13]以獎勵或激勵機制，調(diào)動病人學習興趣和動機，增加病人自我管理的參與度，增強護患間的互動。

目前的研究雖完善了健康教育中流程和管理上的不足，卻忽略了因護士健康教育能力上的差異，導致健康教育效果因人而異的問題。研究顯示，護士由于缺乏理論知識和溝通能力，不了解開展健康教育方式和時機，降低了開展健康教育活動的積極性[14]。受知識缺乏、能力限制，腦卒中專職護士不能準確識別影響腦卒中病人健康的決定因素，繼而影響健康教育計劃的制訂和實施，低效性的健康教育將會增加腦卒中病人復發(fā)的危險。提升腦卒中專職護士健康教育能力，降低因自身因素而造成的健康效果差異則顯得尤為重要。

2 IMCHB模式相關(guān)概述

2.1 IMCHB模式的提出及概念 1982年美國護理學家Cox根據(jù)已有的健康行為模式中暴露的影響健康行為的變量因素，如健康信念模型中提出個人因素(健康信念、知識)，蘇克曼模型中提出的社會群體因素(社會支持、家族傳統(tǒng))和個體醫(yī)療方向(疾病相關(guān)知識)，安德森和紐曼模式中提出的社會因素(經(jīng)濟狀況、醫(yī)療資源)，自我調(diào)節(jié)模式中提出的認知評價、情感反應(yīng)、信息支持等因素，進行有機結(jié)合和拓展后，提出了IMCHB模式(見圖1)，又稱為Cox健康行為互動模式[15-18]。

圖1 IMCHB模式框架結(jié)構(gòu)圖

該模型是一種系統(tǒng)指導護理研究，幫助護士實施促進健康行為干預(yù)活動的模式，Cox認為健康教育提供者(護士)通過評估服務(wù)對象(病人)的獨特性，即背景變量(人口學特征和社會因素等)和動態(tài)變量(認知、情感和動機)，識別影響健康的決定因素，制定針對性的干預(yù)措施；并增加對護患互動過程的強調(diào)，如開展健康信息、情感支持、決策支持、專業(yè)技能等互動活動，能促進病人改變內(nèi)在動機，并最大化調(diào)動病人的主觀能動性，提高病人的自我效能感，最后促進病人形成積極的健康結(jié)果。

2.2 IMCHB模式的國內(nèi)外相關(guān)研究 在國外，自IMCHB模式的提出后，已被廣泛應(yīng)用到護理研究領(lǐng)域中，如有效促進病人進行自我管理。學者Ahn等[19]通過IMCHB模式組織個人咨詢、團體教育和運動課等信息支持活動，有效地幫助骨關(guān)節(jié)炎病人減少關(guān)節(jié)疼痛癥狀和促進身體功能恢復。學者Park等[20]將IMCHB模式應(yīng)用于妊娠婦女飲食管理和口腔健康管理的研究中，通過加強護患互動中的決策支持和情感支持，有效幫助妊娠婦女改善牙周疾病、體力活動和心理方面等指標；指導護理人員制定個體化干預(yù)措施。學者Irmak等[21]認為，IMCHB模式揭示了影響健康行為的多維決定因素，能幫助護士分析影響青少年數(shù)字游戲成癮的危險因素以制定干預(yù)方案。近年來，研究者對IMCHB模式的了解逐漸加深，有研究者發(fā)現(xiàn)該模式除了能優(yōu)化護理服務(wù)質(zhì)量，同時還具備提升護士能力的作用。學者Mathews等[22]認為，IMCHB模式可以為執(zhí)業(yè)護士提供一個指導其實踐的護理模式，為高級護理角色與醫(yī)療實踐聯(lián)系結(jié)合提供了理論依據(jù)，與學者Mahone[23]的研究結(jié)果相似，認為該模式指導護士將自身擁有的身體保健和精神知識、技能，與病人獨特性相結(jié)合，為病人提供高質(zhì)量、高成本效益的護理，有利于高級執(zhí)業(yè)護士的職業(yè)發(fā)展，但都未提出具體的干預(yù)性研究設(shè)計和評價方案。

在國內(nèi)，該模式應(yīng)用研究較少，但仍有學者將IMCHB模式應(yīng)用于疾病管理中，如將IMCHB模式應(yīng)用于中年原發(fā)性骨質(zhì)疏松病人的健康教育研究中，加強護患互動過程，以積分獎勵、集體打卡等方式激勵病人，可以有效地幫助病人構(gòu)建健康的自我管理行為[24]。另外，基于IMCHB模式進行急性白血病病人的健康教育，護理人員通過識別影響健康行為的因素，增強病人的自我效能感，緩解了病人的消極情緒，提高了治療及服藥依從性[25]。

2.3 實施IMCHB模式對護士能力的要求 Cox和部分學者認為，IMCHB模式能作為指導護士開展護理干預(yù)措施的實踐路徑，并認可護士在促進病人形成健康行為方面的作用。為順利實施該模式以達到促進病人恢復健康的目的，健康教育護士應(yīng)具備以下多方面的能力。①服務(wù)對象獨特性部分：通過識別出影響病人健康行為方面的個人認知、動機或情感反應(yīng)的變量，提出具有針對性的干預(yù)措施，根據(jù)病人文化程度、理解水平、當前的情感狀態(tài)以及信息接受能力等，決定提供健康信息傳遞方式是以書面、音頻、視頻或面對面互動等，護士需具備評估病人健康需求和根據(jù)病人角色特征制訂計劃的能力。②服務(wù)對象與專業(yè)人員的互動部分：通過對護患互動過程的強調(diào)，調(diào)動病人主觀能動性，提高病人疾病自我感知能力和自我效能感，幫助病人認識、解決和克服缺乏疾病知識的障礙，促進病人對健康相關(guān)行為的責任內(nèi)化，能主動形成促進健康的行為，護士為順利實施護理計劃，需具備交流溝通能力、領(lǐng)導管理能力等。③健康結(jié)局部分：除了對健康結(jié)局進行追蹤和評價，還需考慮變量之間會存在相互影響，隨著時間的推移，健康結(jié)局因素發(fā)揮負反饋作用，會影響客戶獨特性的背景變量，要求護士具備評價研究的能力。

此外，該模式將護理注意力從傳統(tǒng)疾病模型轉(zhuǎn)向多維健康模型，護理人員不僅需要關(guān)注病人的健康結(jié)局，還需同時關(guān)注病人的心理、認知、社會關(guān)系等方面，需要護士具備人文關(guān)懷和道德倫理精神。實施IMCHB模式對護士能力的要求基本符合國際上健康組織和機構(gòu)對健康教育護士能力認證范疇。

3 應(yīng)用IMCHB模式提升腦卒中專職護士健康教育能力

護理理論模型作為開展護理研究的重要依據(jù)，是指導護理實踐和提高護理質(zhì)量的實踐路徑，引導腦卒中專職護士深入學習IMCHB模式指導腦卒中健康教育，利用該模式的導向式作用，幫助護士有針對性、有方向地提升健康教育能力。①評估和計劃階段：參考腦卒中病人獨特性部分的變量要素，指導腦卒中專職護士從個人、社會、認知和內(nèi)在動機等多角度進行健康需求的評估，解決因評估內(nèi)容不全面導致健康教育缺乏個性化的問題，有助于培養(yǎng)腦卒中專職護士系統(tǒng)評估的思維模式，提升評估健康需求和制訂個性化護理計劃的能力。②實施計劃階段：加強護患間交流互動，腦卒中專職護士能主動提高自身理論知識和專業(yè)技能水平，達到因材施教的要求和效果；宣教內(nèi)容不再局限于知識和技能培訓，還應(yīng)關(guān)注腦卒中病人的個人決策的重要性，聯(lián)合家屬給予病人情感支持，建立合作式護患關(guān)系，增加腦卒中病人的自我管理能力，糾正常規(guī)健康教育中完全依賴醫(yī)護人員的錯誤觀點，有利于提高護士交流溝通和領(lǐng)導管理能力，體現(xiàn)腦卒中專職護士人文關(guān)懷和道德倫理精神。③評價階段：除了常規(guī)對健康狀況程度和病人滿意度的評價，該模式還可指導腦卒中專職護士增加對病人衛(wèi)生服務(wù)資源利用情況、服藥依從性等方面的評價，拓寬腦卒中專職護士觀察與評價的范圍，加強對用藥指導和病情觀察等知識的學習，進一步鍛煉腦卒中專職護士評價和研究能力。

實施IMCHB模式指導健康教育過程中，腦卒中專職護士不僅僅是醫(yī)療護理方案的實施者，更是指導者、咨詢者和技術(shù)人員，對自身能力的要求更加具體和全面，因此該模式是一個能有效幫助護士提升健康教育能力的實踐路徑。

4 小結(jié)

作為新的護理理論模式，IMCHB模式被國內(nèi)學者認識應(yīng)用時間較短，但與知信行模式、格林模式等廣泛應(yīng)用的模式相比，其涵蓋的評估評價要素、互動內(nèi)容更具完整性和全面性。依據(jù)模式內(nèi)要求的內(nèi)容及步驟開展健康教育活動，腦卒中專職護士能主動對自身知識進行查缺與完善，通過實踐加強腦卒中專職護士評估需求、病情觀察、交流溝通和人文關(guān)懷等能力，既提高了腦卒中健康教育的質(zhì)量，又幫助腦卒中專職護士提升了健康教育能力，實現(xiàn)了護患雙贏的目標。IMCHB模式在指導護理實踐和提高護理質(zhì)量方面顯示出強大的發(fā)展?jié)摿?，但如何將模式的核心要素轉(zhuǎn)化為可觀察和測量的指標，指導護士進行同質(zhì)化培訓及評價還有待于進一步研究與探討。