曾豪潔，羅 敏，謝 垚，李倩兒，周靜茹，王海潮，趙 莉

膽石癥是膽道系統(tǒng)常見疾病[1-2]。近年來，全球膽石癥發(fā)病率明顯上升，我國該疾病發(fā)病率達(dá)3%～11%[3]。目前手術(shù)治療是膽石癥最主要的治療方式[4]，術(shù)后常需留置T型引流管(以下簡稱為T管)。T管將膽汁引流至體外，起到支撐膽道和減輕膽道壓力的作用，降低膽腸縫合處壓力，同時也可促使炎癥消退，加速愈合，防止膽道梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。T管的留置時間一般為2～3個月，病情嚴(yán)重者可留置3～6個月，甚至終身，時間不等[6-7]。所以攜T管回家的出院病人需要進(jìn)行自我護(hù)理。自我護(hù)理能力(self-care agency,SCA)直接影響個體自身的生活質(zhì)量[8]，因此攜T管出院膽石癥病人的自我護(hù)理體驗(yàn)尤其值得關(guān)注。本研究以攜T管出院的膽石癥病人為研究對象，采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)分析方法，深入了解攜T管出院膽石癥病人的自我護(hù)理體驗(yàn)，為制訂更加符合病人需求的自我護(hù)理干預(yù)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣的方法，共選取2020年10月—2021年2月南充市某三級甲等醫(yī)院11例攜T管出院的膽石癥病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②攜T管出院時間≥1個月的膽石癥病人；③自愿參加訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者；②存在溝通交流障礙者。研究對象的一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1 擬定訪談提綱 以Keamey和Fleischer設(shè)計的自我護(hù)理能力測定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)為指導(dǎo)制定訪談內(nèi)容[9]。在大量回顧相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，由研究組成員共同初步擬定訪談提綱，再根據(jù)3例攜T管出院膽石癥病人預(yù)訪談的結(jié)果調(diào)整訪談提綱，最后咨詢4名專家后確定訪談提綱。訪談提綱包括：①您的自我護(hù)理體驗(yàn)和感受是什么？②在自我護(hù)理過程中，您遇到過什么困難與壓力？您是如何應(yīng)對的？③您目前最需要得到哪方面的幫助?希望以何種方式獲得？④您還有哪些相關(guān)的建議？

1.2.2 收集訪談資料 依據(jù)質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用面對面半結(jié)構(gòu)式訪談法。正式訪談前向研究對象詳細(xì)解釋訪談的目的及保密性，取得研究對象的知情同意。以研究對象方便為原則，選擇安靜、無人打擾的地方邀請研究對象參與訪談，訪談時間為25～45 min。正式訪談時每次2名訪談?wù)咄瑫r參與訪談，1人根據(jù)訪談提綱對研究對象進(jìn)行訪談，1人以錄音、筆記的方式對訪談內(nèi)容進(jìn)行記錄。訪談?wù)哌€應(yīng)觀察記錄研究對象非語言信息，如情緒起伏、表情變化和語調(diào)改變等。

1.2.3 訪談資料整理與分析 訪談結(jié)束后由訪談?wù)?4 h內(nèi)將錄音資料逐字轉(zhuǎn)錄為文檔形式，按A～K編號對每份訪談資料進(jìn)行編碼，與音頻記錄進(jìn)行比較檢查準(zhǔn)確性后，導(dǎo)入質(zhì)性研究分析軟件Nvivo 11.0，并根據(jù)筆記內(nèi)容對研究對象情緒、表情、手勢和眼神等進(jìn)行標(biāo)注。采用Colaizzi 7步法[10]對訪談資料進(jìn)行分析：詳細(xì)閱讀所有文字記錄，反復(fù)聽現(xiàn)場訪談錄音；將與研究主題相符合的、有意義的陳述內(nèi)容進(jìn)行摘錄；歸納和凝練反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的陳述并編碼；將凝練后的觀點(diǎn)匯總，尋找共同特性，形成主題；最終的分析結(jié)果返回研究對象處進(jìn)行再次核對，求證內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 主題一：健康意識轉(zhuǎn)變

2.1.1 主動尋求健康信息 部分研究對象出院后經(jīng)常通過電話、微信等與醫(yī)護(hù)人員溝通，主動獲取健康信息，積極尋求健康指導(dǎo)，解決自我護(hù)理中的困惑。A：“有問題時我就給醫(yī)生發(fā)微信，等他有空時就會給我解答，以后再遇到相同的問題我都能自己解決了?！盕：“我文化程度不高，很多不懂，但我會經(jīng)常給護(hù)士打電話尋求幫助，一段時間后我學(xué)到了很多，也能夠熟練地自己護(hù)理了?！?/p>

2.1.2 積極樂觀的心態(tài) 有研究對象認(rèn)為保持積極樂觀的心態(tài)有助于疾病的恢復(fù)，在自我護(hù)理過程中始終保持心情的愉悅。C：“現(xiàn)在我覺得還是健康最重要，其他都是次要的，我要保持樂觀的心態(tài)?！盚：“以前還比較悲傷，現(xiàn)在管子對我沒有什么影響(哈哈大笑)，盡量每天都讓自己保持愉快的心情，只要病好了就行了?！?/p>

2.2 主題二：生理功能受限

2.2.1 衛(wèi)生習(xí)慣改變 研究對象擔(dān)憂淋浴、更換衣物會增加感染、非計劃拔管等風(fēng)險，過度謹(jǐn)慎護(hù)理，改變衛(wèi)生習(xí)慣，使其舒適度下降。D：“自從有管子后我都沒有舒服地洗澡了，每次只能擦澡，格外小心，就怕傷口感染(郁悶)，而且貼膠布的地方也感覺很癢?！盙：“帶著管子，每次穿脫衣服都很麻煩，怕把管子給扯下來，不敢隨意更換衣服?！?/p>

2.2.2 睡眠質(zhì)量下降 研究對象均表示因害怕睡覺時翻身不當(dāng)出現(xiàn)非計劃性拔管，睡眠質(zhì)量受到影響，甚至出現(xiàn)失眠。A：“我晚上睡覺時動作幅度不敢太大，害怕把管子拔出來，有時候翻身都會驚醒?！盞：“我年紀(jì)大了，睡眠不太好，現(xiàn)在帶著管，睡覺就更加小心了，所以時常失眠(無奈)?！?/p>

2.3 主題三：自我感受負(fù)擔(dān)

2.3.1 自我效能感低 自我效能感是指來自于個體對于自己是否有能力完成某一行為所具有的信念和判斷[11]。部分研究對象自我效能感較低，對自己的自我護(hù)理能力產(chǎn)生否定、不自信、退縮的態(tài)度。D：“我整個人很消沉，心理壓力很大，精神緊張，有時候不知道該做什么，總感覺自己護(hù)理不好(聲音很小)?！盜：“看到這個管子，我就心情不好，很煩惱(唉聲嘆氣)，有時候覺得做什么都無濟(jì)于事，我對這個管子無能為力(苦笑)。”

2.3.2 內(nèi)疚感 有研究對象表示在帶管期間因家庭角色、職業(yè)角色暫緩，無法分擔(dān)家庭經(jīng)濟(jì)壓力，普遍存在內(nèi)疚感。F：“現(xiàn)在我這樣什么也做不了，沒有經(jīng)濟(jì)收入。我每天都覺得很焦慮，心理壓力太大了。”H：“我現(xiàn)在工地也不能去，本身又沒有文化，不知道還能做什么工作？家里還有個在讀書的小孩，現(xiàn)在基本就靠我老婆在賺錢，我一個大男人，……(搖頭)哎！”

2.4 主題四：外界支持的需求

2.4.1 營養(yǎng)、管道護(hù)理知識需求 研究對象表示飲食選擇較為困難，希望能夠獲得營養(yǎng)知識指導(dǎo)，擁有科學(xué)的健康飲食，促進(jìn)身體康復(fù)。E：“飲食上的東西太多了，我有時候不太能分清哪些該吃、哪些不該吃(疑惑)？要是自己能夠分清就好了！”研究對象渴望在自我護(hù)理期間能獲得更多的管道護(hù)理技能指導(dǎo)，例如如何正確應(yīng)對T管的意外脫出。K：“有次脫衣服的時候把管子扯出來了，我用酒精消毒后，直接把管子重新塞進(jìn)去了。后來我女兒知道后，帶我去醫(yī)院重新消毒插管……，醫(yī)生也告訴我下次遇到這種情況不要這樣做了(尷尬)?！?/p>

2.4.2 延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的需求 研究對象認(rèn)為醫(yī)院—家庭—社區(qū)之間尚未形成完整照護(hù)體系，未建立完善的院外隨訪機(jī)制，不能及時提供正確指導(dǎo)。研究對象希望能夠獲得更便利的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，C：“有問題還是只有去醫(yī)院，太麻煩了，好希望能夠就近處理我的問題?！盜：“之前去了最近的社區(qū)醫(yī)院問我傷口的問題，結(jié)果社區(qū)醫(yī)院不了解我的情況也處理不了，最后我還是只有來這個醫(yī)院解決。要是社區(qū)能夠查看到我的情況并幫我處理問題就很方便了。”

3 討論

3.1 滿足病人生理、心理及社會方面的需要 研究表明，研究對象生理功能受限造成舒適度下降，自我護(hù)理行為減少，與Hodgins等[12]的研究結(jié)果相一致。醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)病人淋浴時使用醫(yī)用手術(shù)薄膜有效保護(hù)管口敷料干燥[13]，并根據(jù)病人實(shí)際情況使用不同型號引流袋及固定裝置、引流裝置等[14-15]，提高病人的舒適性。有研究證明，激勵式護(hù)理可以增強(qiáng)病人自我護(hù)理責(zé)任感，充分發(fā)揮其自理潛能進(jìn)行自我護(hù)理[16]。鼓勵病人解除各種心理顧慮，獨(dú)立完成一些力所能及的任務(wù)，增強(qiáng)自信，降低病人的自我感受負(fù)擔(dān)，讓其意識到照顧自己健康的好處，依靠家庭支持和社會支持讓病人找到自身價值。自我護(hù)理行為是動態(tài)的，依賴于獲得的關(guān)系、工具支持以及自我價值的感知[17]。因此，滿足病人生理、心理及社會方面的需要能夠幫助其進(jìn)行較好的自我護(hù)理，促進(jìn)病人身心健康。

3.2 加強(qiáng)營養(yǎng)知識與管道護(hù)理的指導(dǎo) 訪談結(jié)果顯示，研究對象具有經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱、文化程度偏低等特點(diǎn)，與敬瑤瑤等[18]研究結(jié)果一致。部分研究對象在出院后無法充分掌握知識及護(hù)理的要點(diǎn)，不能科學(xué)地進(jìn)行護(hù)理，從而延長了帶管時間。住院期間的健康教育遠(yuǎn)不能夠滿足攜T管出院膽石癥病人自我護(hù)理的需求[19]，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病人個體情況，以多途徑多方法對病人實(shí)行全程、全面的個性化健康指導(dǎo)。延續(xù)性護(hù)理小組在帶管病人出院后，定時以日記、問卷等方式了解病人的自我護(hù)理情況[20]，對病人及其家屬進(jìn)行膽石癥的基本知識、T管的護(hù)理培訓(xùn)并考核，不合格的再次進(jìn)行指導(dǎo)[21]。定期對病人進(jìn)行電話、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等多渠道隨訪，針對病人情況與需求，對文化程度較高的病人，可以采取書籍、宣傳小冊子、微信公眾號等方式健康教育，使病人自主獲取護(hù)理知識；但對于文化程度低的病人，應(yīng)借助現(xiàn)場演示、彩色圖片、視頻教學(xué)等形式進(jìn)行反復(fù)多次的健康教育，及時提供健康指導(dǎo)。因此，應(yīng)為病人提供多途徑多方法的營養(yǎng)知識、管道護(hù)理指導(dǎo)，提高病人的自我護(hù)理能力。

3.3 為病人提供整合型衛(wèi)生服務(wù) 研究證明，大部分研究對象認(rèn)為目前醫(yī)院隨訪機(jī)制不完善、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)力量較薄弱以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間未形成完整的照護(hù)鏈[19]。因此，為使病人能夠得到便利、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，需進(jìn)一步完善初級衛(wèi)生保健，構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系[22]。通過電子健康軟件或系統(tǒng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康數(shù)據(jù)交換[23]，使病人病歷信息互通。同時醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)[24]，省級醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)?？婆嘤?xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的整體護(hù)理水平。加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，使“網(wǎng)約護(hù)士”為病人提供更加便捷的衛(wèi)生服務(wù)，更好地滿足病人健康需要，更好地為醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)、社區(qū)護(hù)理服務(wù)助力[25]。結(jié)果表明，為提高攜T管出院膽石癥病人自我護(hù)理能力，應(yīng)加快完善協(xié)調(diào)互動、功能完備的延續(xù)性護(hù)理支持系統(tǒng)，為病人提供整合型衛(wèi)生服務(wù)。

4 小結(jié)

本研究對11例攜T管出院的膽石癥病人進(jìn)行了深入訪談，挖掘其自我護(hù)理體驗(yàn)。研究結(jié)果顯示，攜T管出院的膽石癥病人在自我護(hù)理過程中，健康意識逐漸轉(zhuǎn)變。但病人的生理功能受限、自我感受負(fù)擔(dān)等問題仍值得醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為病人實(shí)施個性化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，滿足病人不同的生理、心理及社會方面的需求，從而提高病人的自我護(hù)理能力。本研究的研究對象僅來源于南充市某三級甲等醫(yī)院，建議后續(xù)研究豐富樣本來源，為完善延續(xù)性護(hù)理支持系統(tǒng)做進(jìn)一步研究，制訂更加符合病人需求的自我護(hù)理干預(yù)方案。