胡琳琳，金亞莉，楊萬兵，梁曉莉，文幸

1.西安航天總醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710100；2.西京醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710000

性早熟是一種常見的兒童內(nèi)分泌疾病，主要表現(xiàn)為女孩在8歲以前、男孩在9歲以前出現(xiàn)第二性征，多發(fā)于女童[1]。中樞性性早熟(central precocious puberty，CPP)主要是由于下丘腦-垂體性腺軸(hypothalamic-pituitary-gonadal axis，HPGA)功能提前啟動(dòng)，導(dǎo)致性腺的發(fā)育和性激素的分泌[2]。CPP會(huì)使兒童成年終身高受到影響，由于第二性征的過早發(fā)育和性早熟，可能還會(huì)影響患兒的心理健康，因此其對(duì)CPP的診斷至關(guān)重要。促性腺激素釋放激素(gonadotropinreleasing hormone，GnRH)激發(fā)實(shí)驗(yàn)是CPP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，然而實(shí)驗(yàn)耗時(shí)長(zhǎng)，過程繁瑣，患兒依從性差。尋找簡(jiǎn)單便捷的方法對(duì)CPP進(jìn)行診斷具有重要意義。黃體生成素(luteinizing hormone，LH)是一種GnRH類似物，研究表明LH基礎(chǔ)值水平升高是GnRH激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]，然而，由于LH為脈沖式分泌，LH基礎(chǔ)值對(duì)CPP診斷有一定的限制[5]。抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)是轉(zhuǎn)化因子β超家族的一種糖蛋白，在生殖器官分化和卵泡發(fā)育過程中有重要作用[6]。研究表明AMH對(duì)CPP有一定的診斷價(jià)值[7]。本研究通過檢測(cè)女童CPP患兒血清LH基礎(chǔ)值及AMH水平，探討二者聯(lián)合對(duì)CPP的診斷價(jià)值，以期為CPP的臨床診斷提供更為簡(jiǎn)便有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2020年10月西安航天總醫(yī)院收治的95例CPP女童作為CPP組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中樞性性早熟診斷與治療共識(shí)(2015)》[5]有關(guān)中樞性性早熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)8歲前出現(xiàn)第二性征；(3)骨齡超實(shí)際年齡1歲或1歲以上；(4)線性生長(zhǎng)加速；(5)盆腔B超顯示性腺發(fā)育，子宮、卵巢體積增大；(6)HPGA功能啟動(dòng)，GnRH激發(fā)試驗(yàn)后，LH峰值≥5 IU/L，LH峰值/卵泡刺激素(FSH)峰值>0.6。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并因顱內(nèi)病變等引起的性早熟；(2)外周性性早熟；(3)合并甲狀腺功能減退等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；(4)入院前接受過激素類治療；(5)有肝、腎等重大臟器疾病。選取本院收治的單純性乳房發(fā)育(premature thelarche，PT)女童85例作為PT組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳房發(fā)育為TannerⅡ期；(2)骨齡正?；虺瑢?shí)際年齡不到1歲；(3)GnRH激發(fā)試驗(yàn)LH峰值<5 IU/L，LH峰值/FSH峰值<0.6。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料缺失；(2)有肝、腎等重大臟器疾病；(3)合并甲狀腺功能低下。同期選取在本院體檢的健康女童100例作為對(duì)照組。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，所有受試者家屬均知情且簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集所有受試者的年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、骨齡、子宮體積、卵巢體積等一般資料。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè) 采集所有受試者空腹肘部靜脈血3 mL，4℃，3 000 r/min離心10 min，轉(zhuǎn)移上清至新離心管中，-80℃保存。羅氏Cobas e 602全自動(dòng)免疫電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)所有受試者雌二醇(Estradiol，E2)、LH、FSH基礎(chǔ)水平及AMH水平。對(duì)CPP、PT組女童進(jìn)行GnRH激發(fā)試驗(yàn)，靜脈注射戈那瑞林2.5μg/kg(最大劑量100μg)(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10960063，馬鞍山豐原制藥有限公司)，于注射后30 min、60 min、90 min、120 min分別取血3 mL，羅氏Cobas e 602全自動(dòng)免疫電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)血清LH、FSH水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，三組間差異比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析血清LH基礎(chǔ)值、AMH與CPP組GnRH實(shí)驗(yàn)參數(shù)的關(guān)系；采用接受者操作特性曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析血清LH基礎(chǔ)值、AMH以及二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)女童CPP的診斷價(jià)值，聯(lián)合診斷與血清LH基礎(chǔ)值、AMH對(duì)女童CPP診斷價(jià)值的比較采用Z檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受檢者的一般資料比較 三組受檢者的年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，PT組女童的子宮體積、卵巢體積顯著升高，CPP組女童的身高、體質(zhì)量、骨齡、子宮體積、卵巢體積顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與PT組比較，CPP組女童的身高、體質(zhì)量、骨齡、子宮體積、卵巢體積顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組受檢者的一般資料比較(±s)

表1 三組受檢者的一般資料比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，a P<0.05；與PT組比較，b P<0.05。

P值0.122 0.001 0.005 0.712 0.001 0.001 0.001一般資料年齡(歲)身高(cm)體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)骨齡(年)子宮體積(cm3)卵巢體積(cm3)對(duì)照組(n=100)7.52±0.63 125.38±4.36 24.16±4.32 14.68±1.77 7.61±1.25 1.15±0.38 1.32±0.16 PT組(n=85)7.45±0.67 124.15±4.43 23.72±4.56 14.73±1.82 7.82±1.33 1.27±0.41a 1.45±0.20a CPP組(n=95)7.33±0.65 127.25±4.78ab 25.81±4.85ab 14.89±1.94 9.16±1.37ab 2.32±0.39ab 3.26±0.22ab F值2.123 10.830 5.367 0.340 38.911 255.349 1 524.546

2.2 三組受檢者的血清檢測(cè)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，PT組、CPP組女童的血清E2水平、LH基礎(chǔ)值、FSH基礎(chǔ)值、AMH水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與PT組比較，CPP組女童的血清E2水平、LH基礎(chǔ)值、LH峰值、FSH基礎(chǔ)值、FSH峰值、LH峰值/FSH峰值、AMH水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組受檢者的血清檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表2 三組受檢者的血清檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

注：“-”表示未檢測(cè)；與對(duì)照組比較，a P<0.05；與PT組比較，b P<0.05。

P值0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001項(xiàng)目E2(pg/mL)LH基礎(chǔ)值(IU/L)LH峰值(IU/L)FSH基礎(chǔ)值(IU/L)FSH峰值(IU/L)LH峰值/FSH峰值A(chǔ)MH(ng/mL)對(duì)照組(n=100)6.85±1.67 0.11±0.04-1.27±0.19--1.67±0.88 PT組(n=85)12.43±3.34a 0.15±0.08a 4.25±1.14 1.62±0.21a 5.78±2.34 0.74±0.11 2.84±0.82a CPP組(n=95)21.68±8.14ab 0.43±0.15ab 12.79±2.31b 2.56±0.52ab 11.67±3.68b 1.03±0.15b 4.16±0.91ab t/F值202.846 285.674 31.028 363.842 12.698 14.702 198.352

2.3 血清LH基礎(chǔ)值和AMH水平與CPP組女童GnRH激發(fā)實(shí)驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性 CPP組女童的血清LH基礎(chǔ)值和AMH水平與LH峰值、LH峰值/FSH峰值呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 血清LH峰值和AMH水平與CPP組女童子宮體積和卵巢體積的關(guān)系

2.4 血清LH基礎(chǔ)值聯(lián)合AMH檢測(cè)對(duì)女童CPP的診斷價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果表明，血清E2診斷女童CPP曲線下面積(area under the cure，AUC)為0.598(0.515～0.680)，敏感度和特異性分別為53.2%、54.1%；血清FSH基礎(chǔ)值診斷女童CPP的AUC為0.493(0.408～0.579)，敏感度和特異性分別為50.5%、56.5%；血清LH基礎(chǔ)值診斷女童CPP的AUC為0.754(0.681～0.828)，敏感度和特異性分別為69.5%和80.0%；血清AMH診斷女童CPP的AUC為0.774(0.705～0.843)，敏感度和特異性分別為70.3%和78.2%；LH基礎(chǔ)值和AMH聯(lián)合診斷女童CPP的AUC為0.889(0.842～0.935)，敏感度和特異性分別為90.5%、85.6%，兩者聯(lián)合對(duì)女童CPP的診斷價(jià)值高于兩者單獨(dú)診斷價(jià)值，見表4和圖1。

表4血清LH峰值聯(lián)合AMH檢測(cè)對(duì)女童CPP的診斷價(jià)值

圖1 ROC曲線分析

3 討論

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，兒童性早熟發(fā)生率有顯著上升的趨勢(shì)，且女孩發(fā)生率顯著高于男孩。CPP主要表現(xiàn)為女孩初潮早，線性生長(zhǎng)加速，骨齡超前導(dǎo)致骨骺提前愈合[8]，不僅會(huì)使患兒終身高受到影響，還可能給患兒帶來心理問題，影響患兒健康和正常生活。因此，臨床上對(duì)兒童CPP的診斷具有重要的意義。

青春期啟動(dòng)是HPGA軸的啟動(dòng)、GnRH激素的釋放以及生殖器官應(yīng)答等一系列過程，并受到遺傳、環(huán)境、代謝、疾病等多種因素的影響[9]。LH是一種糖蛋白類促性腺激素，其與FSH共同作用能夠促進(jìn)卵泡成熟，刺激雌激素的分泌，促進(jìn)機(jī)體黃體的產(chǎn)生和維持[10]。本研究發(fā)現(xiàn)CPP組血清LH基礎(chǔ)值、LH峰值、FSH基礎(chǔ)值、FSH峰值、E2均顯著高于PT組和對(duì)照組，提示LH、FSH、E2可能均與CPP的發(fā)生有關(guān)。促性腺激素是調(diào)節(jié)卵巢和睪丸功能的肽類激素，影響兒童正常生長(zhǎng)、性發(fā)育和生殖，人類促性腺激素主要受到GnRH的控制，當(dāng)體內(nèi)HPGA被激活，導(dǎo)致GnRH分泌增加，刺激促性腺激素FSH、LH的釋放，F(xiàn)SH、LH作用于卵巢合成雌激素，導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)加速、骨骼成熟，骨齡超前[11]。本研究結(jié)果表明CPP組女童身高、體質(zhì)量、骨齡、子宮體積、卵巢體積均顯著高于PT組和對(duì)照組，與周學(xué)紅等[7]研究結(jié)果一致。《中樞性性早熟診斷與治療共識(shí)(2015)》[5]中指出E2不宜作為臨床上CPP的診斷指標(biāo)，且FSH基礎(chǔ)值對(duì)性早熟無明顯臨床意義，而LH較FSH在CPP診斷中更具臨床意義。本研究ROC曲線分析結(jié)果表明，血清FSH、E2水平對(duì)女童CPP診斷靈敏度較低，而LH基礎(chǔ)值對(duì)女童CPP診斷具有較高的敏感度和特異性。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明CPP女童LH基礎(chǔ)值與LH峰值、LH峰值/FSH峰值呈正相關(guān)，與張靜等[12]研究結(jié)果一致，提示血清LH基礎(chǔ)值可能為臨床上CPP診斷提供參考依據(jù)。

AMH產(chǎn)生于卵泡，可在外周血中檢測(cè)到，其分泌穩(wěn)定，受其他因素影響小，與卵巢儲(chǔ)備、卵泡發(fā)育、婦科內(nèi)分泌疾病、性別異常分化及自身免疫性疾病等均有一定的關(guān)系，是用來評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的有效生物標(biāo)志物[13-14]。青春期前女孩血清AMH水平較低，在青春期早期升高，平均年齡在20～25歲時(shí)達(dá)到最高水平，在更年期前后下降到最低水平[15]。性早熟兒童由于HPGA軸的提前啟動(dòng)，導(dǎo)致各種促性腺激素分泌增多。本研究結(jié)果表明，CPP組女童血清AMH水平顯著高于PT組和對(duì)照組，且與CPP女童LH峰值和LH峰值/FSH峰值呈正相關(guān)，提示AMH與CPP的發(fā)生有關(guān)。研究表明血清AMH在青春期疾病的輔助診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后方面有重要的意義[16]。CHEN等[17]研究表明AMH對(duì)CPP診斷具有較高的敏感度和特異性，并且能夠區(qū)分進(jìn)展型CPP和緩慢進(jìn)展型CPP。本研究ROC曲線分析結(jié)果表明，血清AMH對(duì)CPP具有較高的敏感度和特異性，提示AMH可能是臨床上CPP診斷的潛在生物標(biāo)志物。進(jìn)一步分析血清LH基礎(chǔ)值和AMH水平對(duì)女童CPP的診斷價(jià)值，結(jié)果表明二者聯(lián)合診斷女童CPP的敏感度和特異性高于二者單獨(dú)檢測(cè)，提示血清LH基礎(chǔ)值聯(lián)合AMH檢測(cè)，可能對(duì)臨床上女童CPP的診斷更有意義。

綜上所述，血清LH基礎(chǔ)值聯(lián)合AMH對(duì)女童CPP具有較高的診斷價(jià)值，可能為臨床上診斷女童CPP的潛在方法。然而由于本研究樣本量及選擇群體的限制，研究仍然存在一定的局限性，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究二者在女童CPP診斷中的意義。