馬寶鋒,孫西慶

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南250014)

老年性癡呆又稱阿爾茨海默病,是一種原因不明的中樞神經(jīng)系統(tǒng)漸進(jìn)性神經(jīng)退化性病變,常發(fā)生于老年人,主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性記憶力減退、認(rèn)知功能下降、語言功能缺失等[1]。隨著我國人口的逐漸老齡化,老年性癡呆發(fā)病率呈逐年升高趨勢,嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量,給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因其病因未明,故目前尚無理想的藥物對該病進(jìn)行治療。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)雖無老年性癡呆這一病名,但是依據(jù)其癥狀可將其歸屬于“呆病”“健忘”“癲狂”“郁證”等范疇。該病病變部位在腦,與心、腎密切相關(guān),根據(jù)孫西慶教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn),可將其基本病機(jī)歸結(jié)為“腦-心-腎軸”功能失常,神機(jī)失用。

1 “腦-心-腎軸”理論概述

1.1 理論框架

督脈為陽脈之海,總督人體一身之陽,作為人體最重要的經(jīng)脈,下屬腎、中貫心、上絡(luò)腦,將腦心腎三者緊密聯(lián)系在一起?！端貑枴す强照摗酚醒?“督脈者,起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎,與太陽起于目內(nèi)眥,上額交巔上,入絡(luò)腦,還出別下項(xiàng)……夾脊抵腰中,入循膂絡(luò)腎……其少腹直上者……上貫心入喉?！绷硗饽X心腎三者還可通過手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)間接相連,如手少陰心經(jīng)屬心,上絡(luò)腦;足少陰腎經(jīng)屬腎,上絡(luò)心;足太陽膀胱經(jīng)下絡(luò)腎,上絡(luò)腦;足太陽與足少陰交于足小指端。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為心臟泵血、腎臟濾血,大腦是人體生命活動(dòng)的最高級中樞,也是人體能量消耗最大的器官,三者通過循環(huán)系統(tǒng)相連接,還可通過體液中的多肽、蛋白等物質(zhì)進(jìn)行反饋調(diào)節(jié),如:來源于心室的腦利鈉肽,對于心臟可以降低心臟的前、后負(fù)荷,改善心肌重塑;對于腎臟可以直接作用于腎小球和髓質(zhì)內(nèi)的集合管,通過抑制腎素和醛固酮的分泌升高出球小動(dòng)脈壓,降低入球小動(dòng)脈壓,增加腎臟血流量,提高腎小球?yàn)V過率;對于腦可以通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡[2]。

1.2 功能聯(lián)系

1.2.1 腦心共主神明 腦為元神之府,是人體生命活動(dòng)的主宰,具有統(tǒng)帥人體精神、意識、思維及臟腑功能活動(dòng)的作用。正如《素問·脈要精微論》所言:“頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣”,可見在戰(zhàn)國至秦漢時(shí)期的先哲們就已經(jīng)認(rèn)識到頭是藏精氣出神明的地方;明代李時(shí)珍在《本草綱目·辛夷·發(fā)明》中更是首次提出“腦為元神之府”的觀點(diǎn),進(jìn)一步將腦主神明提升至一個(gè)新的高度;清代《類證治裁》認(rèn)為:“腦為元神之府,精髓之海,實(shí)記性所憑也”,明確指出腦髓充足是靈機(jī)記性的根本。

心主血,血養(yǎng)腦。心為君主之官,主一身之血脈,《素問·五臟生成篇》曰:“諸血者,皆屬于心?！薄端貑枴ゐ粽摗费?“心主身之血脈?！毙呐c腦通過血脈相聯(lián)絡(luò),使血可以上注于腦,濡養(yǎng)腦髓,為腦功能活動(dòng)的正常發(fā)揮提供重要的物質(zhì)保障。

心主血,血化神?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩?“血?dú)庹?人之神,不可不謹(jǐn)養(yǎng)?！薄夺t(yī)學(xué)入門》中提出“神者,氣血所生,生之本也”,可見血液是化神的物質(zhì)基礎(chǔ),只有物質(zhì)基礎(chǔ)充盛,才能產(chǎn)生充沛而舒暢的精神活動(dòng)。心主一身之血脈,只有心生血、行血的功能得以正常發(fā)揮,才能使血液充盛、血脈通利、腦神清明。

心中內(nèi)涵識神,有輔助腦共同主司神明的作用。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出:“人之神明有體用,神明之體藏于腦,神明之用出于心?！苯袢藫?jù)此提出“心腦共主神明”,認(rèn)為元神陰涵為本,藏于腦,識神陽用為標(biāo),發(fā)于心[3]。

1.2.2 腦腎共主思維活動(dòng) 腦為髓海,腦髓充則腦神清明;腎藏精,精生髓,髓聚而成腦。《靈樞·海論》中明確指出:“腦為髓之海?！薄夺t(yī)學(xué)入門·天地人物氣候相應(yīng)圖》言:“腦為髓之海……髓則腎主之?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》中指出:“精汁之清者,化而為髓,由脊髓上行于腦,名曰腦髓?！庇纱丝梢娔I精是腦髓的主要來源,只有腎精充沛,髓海得養(yǎng),腦的功能正常,才能思維敏捷,精力充沛。

腎不僅可以通過化生腦髓對元神起到調(diào)控作用,還可以直接輔助腦對元神起到重要的輔助作用。如《素問·靈蘭秘典論》指出:“腎者,作強(qiáng)之官,伎巧出焉”,其中“作強(qiáng)”和“技巧”就是指腦的思維活動(dòng)[4],在朱沛文的《華洋臟象約纂》中亦有“內(nèi)腎為腦之原”之說。

在西醫(yī)學(xué)中腎與腦在病理上也有千絲萬縷的聯(lián)系,如急、慢性腎臟疾病所致的腎衰竭可引起淡漠、對環(huán)境的注意力和感知力降低、記憶力減退等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,并且隨著腎功能逐漸惡化還會出現(xiàn)譫妄、幻覺和強(qiáng)迫癥狀,甚至出現(xiàn)人格分離和夢樣狀態(tài),隨著癥狀逐漸加重逐步發(fā)展為意識障礙[5]。董愷等[6]在腎小球?yàn)V過率與急性腦梗死患者腦血管病變及預(yù)后的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn),急性腦梗死患者顱內(nèi)血管狹窄發(fā)生率增高往往伴隨著腎臟功能的下降,急性腦梗死患者的腎功能越差,預(yù)后越差,死亡及心腦血管事件發(fā)生率也隨之增加。

1.2.3 心腎相交 心五行屬火,腎五行屬水,腎水升騰,上濟(jì)于心,資助心陰,則心火不亢,血脈通利,腦得以濡養(yǎng),神得以化生,故腦清神明,心無火熾則心神得安;心火下達(dá)于腎,資助腎陽,溫暖腎水,則腎水不寒,腎精得以封藏,腦髓得以充養(yǎng),志意得以安康。正如《吳醫(yī)匯講·卷八》所言:“心無水,則孤火上逆;腎無火,則寒水下凝?！薄吨袊t(yī)學(xué)匯?！分赋?“是以腦為諸髓之主,而腎又為腦之主矣……蓋心腎相交,水火濟(jì)而后妙用神,心屬火,火能燭物,而下照于腎,腎屬水,水能鑒物,而上通于心,陽用陰涵,水資火養(yǎng),相維相系……腦以腎水之流生為體,心火之靈明為用?！毙闹鞑厣?腎主藏精,心腎相交方可精神互用。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》認(rèn)為“水火者陰陽之征兆也”,故水火既濟(jì)還體現(xiàn)為陰陽相交。陰陽相交是維持人體陰陽動(dòng)態(tài)平衡的重要保障,人體陰陽平衡則精神固秘,百病不生;人體陰陽失衡則百病由生;陰陽離決則精神消滅。故《素問·生氣通天論》言:“陰平陽秘,精神乃治;陰陽離決,精氣乃絕?！标庩柌唤?陽氣在上、在外不得入于陰則會出現(xiàn)煩躁、不寐、神昏、譫語、二便失禁、遺精滑脫等癥。

腦心腎三者在結(jié)構(gòu)上通過經(jīng)脈相互聯(lián)絡(luò),在功能上相輔相成,相互聯(lián)系,在病理上相互影響。三者及其相連接的經(jīng)絡(luò)共同構(gòu)成“腦-心-腎軸”系統(tǒng),通過“腦-心-腎軸”系統(tǒng)中各個(gè)環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)配合,共同完成對人體精神、意識、思維及臟腑功能活動(dòng)的統(tǒng)帥作用。

2 老年性癡呆的發(fā)病機(jī)制

老年性癡呆病位在腦,與“腦-心-腎軸”密切相關(guān),“腦-心-腎軸”系統(tǒng)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都將影響到整體的功能狀態(tài),從而導(dǎo)致神機(jī)失用,發(fā)為癡呆。

2.1 腦心失常

老年性癡呆多發(fā)于老年階段,年老之人其氣血弱,氣血虛弱則無以濡養(yǎng)心中之識神,識神主外而聰明智慧出[7];識神不清,則聰明智慧減,從而出現(xiàn)記憶力減退,邏輯思維、綜合分析能力減退,計(jì)算力下降等。不符合生命內(nèi)在機(jī)制的“識神”活動(dòng)又可以干擾“元神”的正?；顒?dòng)[8],進(jìn)而出現(xiàn)明顯的行為和精神異常,如本來性格內(nèi)向的人變得急躁易怒、興奮欣快,本來性格外向的人變得沉默寡言、淡漠癡呆等。

心脈是大腦的命脈,心血不足,腦失所養(yǎng),神失所化,神機(jī)失用則出現(xiàn)神識昏昧、思維反應(yīng)遲鈍、健忘、失眠等癥,如《太平圣惠方·補(bǔ)心益智及健忘諸方》言:“夫心者,精神之本,意智之根,常欲清虛,不欲昏昧?；杳羷t氣濁,久濁則神亂,神亂則血脈不榮,氣血俱虛,精神離散,恒多憂慮,耳目不聰,故令心智不利,而健忘也。”

2.2 腦腎失調(diào)

《靈樞·海論》認(rèn)為“腦為髓之?！薄八韬Ｓ杏?則輕勁多力,自過其度;髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,倦怠安臥”。腦髓是人精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),腦髓充盛則神識清明,思維敏捷,精力充沛;腦髓空虛,則腦神失常,記憶力減退,神情呆滯,思維遲鈍,失語失認(rèn),逐漸發(fā)為癡呆。腎藏精,精生髓,腎精所化之髓上注于腦,源源不斷充養(yǎng)腦髓。人至老年,腎精漸虧,無以充養(yǎng)腦髓,髓海不足,神機(jī)失用,發(fā)為癡呆。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出:“精汁之清者,化而為髓,由脊髓上行于腦,名曰腦髓。年高無記性者,腦髓漸空?！?/p>

2.3 心腎不交

腎陽根于心火,心火不降則腎陽虧虛,一則腎失封藏而出現(xiàn)遺精、滑精;二則腎精失于溫化,生髓障礙,腦髓得不到腎精的充養(yǎng),髓海漸虧,則出現(xiàn)記憶力、計(jì)算力、定向力、判斷力進(jìn)行性下降,智能減退,神情呆鈍,發(fā)為癡呆。

心腎不交,腎水不能上濟(jì)心火,心火上炎,擾亂神明,神明不安,出現(xiàn)失眠健忘、無理由欣快或暴怒、智能減退、道德倫理缺失、不知羞恥等癥,發(fā)為癡呆;心火熾盛,藩灼血液,血液受劫,則腦失所養(yǎng),神失所化,神機(jī)失用,發(fā)為癡呆。故陳士鐸有言:“人之聰明,非生于心腎,而生于心腎之交也;夫心腎交則智慧生,心腎離則智慧失?！?/p>

心腎不交則陰陽不交,陰陽是萬物運(yùn)動(dòng)變化的終始,是一切事物發(fā)生變化的緣由,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也?！比梭w的健康和疾病同樣遵循這一規(guī)律?！端貑枴毭握摗吩?“人生有形,不離陰陽?！标庩栆越煌轫?《周易全解》對泰卦的解釋為:“天為陽,陽氣下降;地為陰,陰氣上騰。陰陽和暢,則萬物生遂,這種狀態(tài)叫做泰?！盵9]若陰陽不交,則百病由生,腦失清明,精神昏昧,思維遲鈍,失眠健忘,逐漸發(fā)為癡呆。

2.4 經(jīng)絡(luò)不通

經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、感應(yīng)傳導(dǎo)信息的通路系統(tǒng)[10],經(jīng)絡(luò)的暢通是“腦-心-腎軸”系統(tǒng)能發(fā)揮其正常生理功能的必要條件。痰濁、瘀血是導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通的重要因素。痰濁、瘀血停滯于“腦-心-腎軸”之間的經(jīng)脈,一則影響腦、心、腎三者之間的信息交流;二則使腦失心血與腎精的濡養(yǎng),神機(jī)失用,逐漸發(fā)為癡呆。痰濁為病,還可以隨氣循經(jīng)上逆,蒙蔽清竅,出現(xiàn)表情呆鈍、智能衰減、哭笑無常等癥狀,進(jìn)而發(fā)為癡呆;外傷或者久病導(dǎo)致瘀阻腦脈,腦失所養(yǎng),則易致思維異常、行為古怪,逐漸發(fā)展為癡呆,正如《血證論》所言:“血在上,則濁蔽而不明矣?！碧禎?、瘀血二者既可以單獨(dú)為病,又可相互轉(zhuǎn)化,互為因果,共同致病[11],進(jìn)而加重病情,使病情纏綿難愈,張錫純曾提出:“老年人精氣虛衰,氣血不足,以至陽化風(fēng)動(dòng),氣血上逆,挾痰挾瘀,直沖犯腦,蒙蔽清竅,元神失聰,而靈機(jī)記憶皆失?！?/p>

3 結(jié)語

“腦-心-腎軸”是中醫(yī)整體觀在臨證中的具體體現(xiàn),基于“腦-心-腎軸”系統(tǒng)來把握老年性癡呆發(fā)生的內(nèi)在機(jī)理,可以充分發(fā)揮中醫(yī)藥整體觀念及辨證論治的優(yōu)勢,彌補(bǔ)以往在辨證中偏頗于某臟腑或某病理因素而失于對整體把握的不足。深入了解老年性癡呆的發(fā)病機(jī)制,有助于臨床選方用藥,在疾病的治療上取得更好的效果。