肖 茜，張道龍

（1. 中南大學湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；2. 北京華佑精神康復醫(yī)院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64＠yahoo.com）

喂食及進食障礙的特征是持續(xù)存在異常的進食相關(guān)行為，使得食物的吸收或消耗發(fā)生改變，并嚴重影響個體的社會功能和身體健康［1-2］。該障礙的患病率約為0.8%～1.6%［1，3］。兒童期有焦慮障礙或表現(xiàn)出強迫特征的個體發(fā)生神經(jīng)性厭食的風險更高［1，4］。神經(jīng)性厭食的發(fā)生與以瘦為美的文化環(huán)境相關(guān)。鼓勵消瘦的職業(yè)，如芭蕾舞演員和模特發(fā)生神經(jīng)性厭食的風險也較高［1，3］。在遺傳方面，進食障礙患者的一級親屬患有神經(jīng)性貪食和神經(jīng)性厭食的風險更高［3］。一些進食障礙患者的進食相關(guān)癥狀與物質(zhì)使用障礙相似，存在沖動性和渴求的模式。這一相似性可能反映了在兩組疾病中均有自我控制和犒賞調(diào)節(jié)的系統(tǒng)參與［5］?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計手冊（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［1］和《國際疾病分類（第11 版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）［6-11］是診斷喂食及進食障礙的兩大診斷手冊。喂食及進食障礙的診斷標準在這兩個診斷系統(tǒng)中內(nèi)容基本一致，但在亞型的分類細節(jié)上存在少量差異。為了幫助精神醫(yī)學工作者熟悉該疾病的診斷標準，本文對喂食及進食障礙診斷標準在兩個診斷系統(tǒng)中的異同進行討論。

1 DSM-5對喂食及進食障礙的診斷

喂食及進食障礙表現(xiàn)為個體持續(xù)存在異常的進食相關(guān)行為，影響其社會功能和軀體健康，導致食物消耗或吸收改變。本章包括異食癥、反芻障礙、回避性/限制性攝食障礙、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食、暴食障礙及其他特定的/未特定的喂食及進食障礙［1-2，12］。

1.1 DSM-5對異食癥的診斷

患者持續(xù)進食非食用性的物質(zhì)至少1 個月，與患者應有的發(fā)育程度不相符。這種進食行為不符合所處文化環(huán)境的要求。如果進食行為出現(xiàn)在其他精神障礙（如智力障礙、孤獨譜系障礙、精神分裂癥）或軀體疾病患者中，則該行為的嚴重程度應達到需要額外的臨床關(guān)注，才做出異食癥的診斷［1，13］。

1.2 DSM-5對反芻障礙的診斷

反復的反流食物至少1個月。反流的食物可能會被再吐出、咀嚼和吞咽。反復的反流不是由于胃食管反流、幽門狹窄等軀體疾病所致。此障礙不是神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食、暴食障礙或回避性/限制性攝食障礙病程的一部分。如果癥狀出現(xiàn)在其他精神障礙患者中，則其嚴重程度應達到需要額外的臨床關(guān)注，才做出反芻障礙的診斷［1，14］。

1.3 DSM-5對回避性/限制性攝食障礙的診斷

該障礙表現(xiàn)為明顯缺乏對食物的興趣，基于食物的特征來回避食物，或者擔心進食的不良后果。該障礙可引起營養(yǎng)缺乏，與下列至少一項有關(guān)：①體重明顯減輕（或未能達到預期的體重增加或兒童期體重增長緩慢）；②明顯的營養(yǎng)缺乏；③依賴胃腸道喂養(yǎng)或口服營養(yǎng)補充劑；④明顯影響正常的心理狀態(tài)和社交功能。該障礙不能用缺乏食物或文化認可的行為來解釋。這種進食障礙并非僅出現(xiàn)在神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食的病程中，個體沒有明顯的體重或體型的體驗障礙。該障礙并非由其他精神障礙或軀體疾病所引起，若出現(xiàn)在其他疾病患者中，則其嚴重程度應超過有關(guān)疾病的常規(guī)進食表現(xiàn)或需要引起額外的臨床關(guān)注，才能做出回避性/限制性攝食障礙的診斷［1，14］。

1.4 DSM-5對神經(jīng)性厭食的診斷

患者出現(xiàn)因限制能量的攝取而導致顯著的低體重。顯著的低體重被定義為低于正常體重的最低值或低于兒童和青少年體重的最低預期值。雖然個體已經(jīng)是顯著的低體重，但仍非常害怕增重或有持續(xù)試圖減重的行為?；颊叽嬖趯ψ约旱捏w重或體型的體驗障礙，或持續(xù)缺乏對目前低體重的嚴重性的認識［1，15］。在DSM-5中，該障礙標注為限制型和暴食/清除型兩個亞型。按照病情嚴重程度，可根據(jù)體重指數(shù)（BMI）標注為輕度、中度、重度和極重度；根據(jù)緩解程度，可標注為部分緩解和完全緩解［1，15］。

1.5 DSM-5對神經(jīng)性貪食的診斷

患者在一段固定的時間內(nèi)大量進食，進食量超過了大部分人的平均水平，發(fā)作時感到無法控制進食。反復出現(xiàn)不恰當?shù)拇鷥斝袨橐灶A防體重增加，如自我引吐、濫用瀉藥和利尿劑、禁食以及過度鍛煉。暴食和不恰當?shù)拇鷥斝袨橥瑫r出現(xiàn)，且出現(xiàn)頻率維持在3 個月內(nèi)平均每周至少1 次，患者對體型和體重存在過度的負性自我評價。該障礙不能用神經(jīng)性厭食來更好地解釋。對該障礙嚴重程度的標注是基于不恰當代償行為的發(fā)生頻率［1，14］。

1.6 DSM-5對暴食障礙的診斷

患者存在反復的暴食發(fā)作，且發(fā)作時感到無法控制進食，在任何2小時內(nèi)，進食量超過大多數(shù)人的進食量。暴食發(fā)作與下列至少三項有關(guān)：①進食速度比正常情況快；②一直進食直到胃部不適才停止；③即使不感到饑餓，仍然大量進食；④躲避人群進食，因為進食過多感到羞愧；⑤進食之后感到愧疚和討厭自己。此障礙可引起患者明顯痛苦。暴食頻率在3個月內(nèi)至少每周1次。與神經(jīng)性貪食不同，該障礙不會出現(xiàn)持續(xù)的不恰當?shù)拇鷥斝袨?，也不是神?jīng)性貪食或神經(jīng)性厭食病程的一部分。對該障礙嚴重程度的標注是基于暴食障礙的發(fā)作頻率［1，13-14］。

1.7 DSM-5 對其他特定的/未特定的喂食及進食障礙的診斷

其他特定的喂食及進食障礙是指具備本章節(jié)的典型癥狀，使個體感到痛苦并引起個體功能損害，但未能符合前述任何一種診斷標準的情況，包括非典型神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食（低頻率和/或有限的病程）、暴食障礙（低頻率和/或有限的病程）、清除障礙和夜間進食綜合征等［1，16］。未特定的喂食及進食障礙是指具備本章的典型癥狀，但由于信息不全而暫時未能作出特定診斷的情況［1，16］。

2 ICD-11對喂食及進食障礙的診斷

喂食及進食障礙是一系列異常的進食或喂養(yǎng)行為，不能由其他健康情況來解釋，也不是生長發(fā)育過程中適當?shù)男袨?，或文化所認可的行為。喂食障礙包括與對體重和體型的擔憂不相關(guān)的紊亂行為，例如進食不能食用的物質(zhì)，或自發(fā)地反芻食物。進食障礙包括異常的進食行為和/或?qū)κ澄锏南日加^念，以及對體重和體型的顯著擔憂［6-11］。

2.1 ICD-11對神經(jīng)性厭食的診斷

神經(jīng)性厭食表現(xiàn)為相對于個體生長發(fā)育階段的顯著低體重。成人BMI 低于18.5，兒童和青少年的體重低于相應年齡BMI的第5個百分位數(shù)。低體重不是由無法獲得食物和其他健康問題所致。患者伴有持續(xù)性的、防止體重回升的行為模式，包括限制性攝食、清除行為（如自我催吐、濫用瀉藥）和以增加能量消耗為目的行為（如過度運動鍛煉），通常伴有對體重增加的恐懼。低體重或體型是個體自我評價的中心［6，15］。

ICD-11 對神經(jīng)性厭食的亞診斷如下。①神經(jīng)性厭食伴顯著低體重，限制性模式：成人BMI 為18.5～14.0；對于兒童或青少年，體重在相應年齡BMI的第5百分位～第0.3百分位之間。個體通過限制性攝食和禁食維持低體重，沒有暴食或清除行為。②神經(jīng)性厭食伴顯著低體重，暴食-清除模式：與前一種的差別是存在暴食發(fā)作或清除行為，此模式也適用于僅有暴食發(fā)作但無清除行為的個體。③神經(jīng)性厭食伴顯著低體重，未特定。④神經(jīng)性厭食伴危險低體重，限制性模式：成人BMI＜14.0，對于兒童或青少年，體重在相應年齡BMI 的第0.3 個百分位以下，同時具有限制性模式。在神經(jīng)性厭食中，危險低體重是重要的預后因子，它與軀體并發(fā)癥、顯著升高的病死率高度相關(guān)。⑤神經(jīng)性厭食伴危險低體重，暴食-清除模式。⑥神經(jīng)性厭食伴危險低體重，未特定。⑦神經(jīng)性厭食恢復期，正常體重。⑧其他特定的神經(jīng)性厭食。⑨未特定的神經(jīng)性厭食［6，15］。

2.2 ICD-11對神經(jīng)性貪食的診斷

神經(jīng)性貪食表現(xiàn)為頻繁而持續(xù)的暴食發(fā)作?；颊唧w驗到對進食行為失去控制，無法對進食類型或數(shù)量進行控制。暴食障礙伴有反復的、不適當?shù)拇鷥斝袨椋灶A防體重增加。個體存在與體重或體型相關(guān)的先占觀念，這種先占觀念對自我評價有強烈的影響。個體無顯著的低體重，不滿足神經(jīng)性厭食的診斷［3，7］。

2.3 ICD-11對暴食障礙的診斷

暴食障礙表現(xiàn)為頻繁、反復出現(xiàn)暴食發(fā)作（例如每周1 次或更多，并持續(xù)至少1 個月）?；颊唧w驗到對進食行為失去控制，無法對進食類型或數(shù)量進行控制。暴食發(fā)作的個體常感到痛苦，并伴有自罪、內(nèi)疚或惡心。與神經(jīng)性厭食不同，暴食障礙的患者不會出現(xiàn)催吐、導瀉等阻止體重增加的行為［8，13］。

2.4 ICD-11對回避性-限制性攝食障礙的診斷

回避性-限制性攝食障礙表現(xiàn)為異常的進食或喂養(yǎng)行為，導致攝入食物的量或種類不足，無法滿足個體充分的營養(yǎng)需要。限制性的進食模式導致患者體重明顯減輕、在童年期或孕期不能達到預期體重、臨床上特定營養(yǎng)素顯著缺乏，需依賴口服營養(yǎng)補充劑或?qū)Ч芪桂B(yǎng)，進而影響功能和健康。這種異常的進食行為模式并未反映出個體對體重和身材的擔憂。此障礙不是由食物不足、物質(zhì)或軀體疾病所致［9，17］。

2.5 ICD-11對異食癖的診斷

異食癖表現(xiàn)為反復進食無營養(yǎng)的物質(zhì)，例如非食用的物體或材料以及未加工的食物原料，癥狀持續(xù)或嚴重到需要臨床關(guān)注。個體的生長發(fā)育水平已達到能區(qū)分可食用與不可食用物質(zhì)的年齡（正常發(fā)育水平在2 歲左右）。該行為導致個體健康和功能受損，或存在顯著的危險性［10，17］。

2.6 ICD-11對反芻-返流障礙的診斷

反芻-返流障礙表現(xiàn)為反復把之前咽下的食物返回到口腔，這些食物可以被再咀嚼和再吞咽，或者可以故意吐出來。返流行為至少每周數(shù)次，且這種情況已持續(xù)至少數(shù)周。返流行為不是由直接引起返流或嘔吐的疾病所致（例如食管狹窄和幽門狹窄）。該診斷只適用于發(fā)育年齡2歲以上的個體［11，17］。

2.7 ICD-11對其他特定/未特定的喂食及進食障礙的診斷

其他特定的喂食及進食障礙是指具備本章節(jié)的典型癥狀，引起功能損害或痛苦，但未能符合前述任何一種診斷標準的情況。未特定的喂食及進食障礙是指具備本章的典型癥狀，但由于信息不全而暫時未能作出特定診斷的情況［12］。

3 兩套診斷系統(tǒng)對喂食及進食障礙診斷的相同點

3.1 兩套診斷系統(tǒng)對喂食及進食障礙的總體定義一致

DSM-5 和ICD-11 對喂養(yǎng)或進食障礙的總體定義相同［1，6］。DSM-5和ICD-11一致性地認為喂養(yǎng)和進食障礙表現(xiàn)為持續(xù)紊亂的進食相關(guān)行為，包括異常的進食或喂養(yǎng)行為。這些行為不能由其他健康情況來解釋，也不是生長發(fā)育過程中適當?shù)男袨榛蛭幕J可的行為［1，6］。

3.2 兩套診斷系統(tǒng)在本譜系包含的疾病種類完全相同

在喂食及進食障礙這一譜系中，DSM-5和ICD-11包含的疾病種類完全一致：異食癥、反芻障礙、回避性/限制性攝食障礙、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食、暴食障礙及其他特定/未特定的喂食及進食障礙［1，6，16］。

3.3 兩套診斷系統(tǒng)對本譜系各個疾病的診斷描述基本相同

在喂養(yǎng)或進食障礙這一譜系中，DSM-5和ICD-11不但疾病名稱一致，而且對每個疾病診斷要點的描述基本一致［1，6-11］。例如，兩套診斷系統(tǒng)對神經(jīng)性厭食都強調(diào)了相對于發(fā)育年齡階段顯著的低體重，同時伴有防止體重回升的持續(xù)行為模式以及對體重過重的先占觀念。在排除標準中均規(guī)定低體重不是無法獲得食物和其他健康問題所致的［1，6］。

4 兩套診斷系統(tǒng)對喂食及進食障礙診斷的區(qū)別

4.1 兩套診斷系統(tǒng)對喂食及進食障礙譜系的疾病排列順序不同

在DSM-5中，先排列的是異食癥、反芻障礙和回避性/限制性攝食障礙，這三個疾病在兒童中的發(fā)病率較高；接著再排列神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食、暴食障礙及其他特定/未特定的喂食及進食障礙，這些疾病在成人中發(fā)病率較高［1-2，16］。而在ICD-11中，先排列的是最重要和最具代表性的疾病，再排列臨床較少見的疾?。菏紫仁巧窠?jīng)性厭食，然后是神經(jīng)性貪食、暴食障礙、回避性-限制性攝食障礙、異食癖、反芻-返流障礙及其他特定/未特定的喂食及進食障礙［6-11］。

4.2 兩套診斷系統(tǒng)對神經(jīng)性厭食的亞型表達方式不同

對于神經(jīng)性厭食，DSM-5 將疾病亞型用多種標注來表達，依據(jù)患者不同的特征可下多個標注［1，15］。而ICD-11 是直接用多個次級診斷的形式來表達亞型［6］。

神經(jīng)性厭食的嚴重性在DSM-5 中用BMI 來標注，分為輕、中、重、極重四個程度。極重度的標準是BMI＜15.0［1］。而ICD-11 僅分為顯著低體重和危險低體重兩個程度，危險低體重的定義是BMI＜14.0［6］。導致這種差異的原因可能是ICD-11 運用全世界人口學數(shù)據(jù)的平均標準，與美國人口學數(shù)據(jù)不完全一致［3，15］。對于神經(jīng)性厭食的緩解程度，DSM-5 的標注有完全緩解和部分緩解，而ICD-11僅有恢復期這一種次級診斷［1，6］。

4.3 DSM-5 對神經(jīng)性貪食和暴食障礙的亞型有標注，而ICD-11中無亞型劃分

在DSM-5中，神經(jīng)性貪食是根據(jù)清除行為的次數(shù)被劃分為輕、中、重和極重度（輕度：每周平均有1～3次不恰當?shù)拇鷥斝袨榘l(fā)作；中度：每周平均有4～7次不恰當?shù)拇鷥斝袨榘l(fā)作；重度：每周平均有8～13次不恰當?shù)拇鷥斝袨榘l(fā)作；極重度：每周平均有14次或更多不恰當?shù)拇鷥斝袨榘l(fā)作）［7］。而暴食障礙是依據(jù)暴食發(fā)生的次數(shù)被劃分為輕、中、重和極重度（輕度：每周有1～3 次暴食發(fā)作；中度：每周有4～7次暴食發(fā)作；重度：每周有8～13 次暴食發(fā)作；極重度：每周有14 次或更多暴食發(fā)作）［8］。而ICD-11 未對這兩種障礙的亞型作進一步細分［7-8］。

4.4 兩套診斷系統(tǒng)對進食障礙病程的標準不同

在DSM-5中，對神經(jīng)性貪食和暴食障礙病程都要求至少3 個月［1］，而ICD-11 對這些疾病的病程要求1 個月以上［7-8］。異食癥和反芻障礙在DSM-5 中病程要求1個月以上［1-2］；而ICD-11中對應的病程要求比較模糊，數(shù)周以上即可，給臨床醫(yī)師更靈活的操作空間［10-11］。

5 總 結(jié)

DSM-5 和ICD-11 這兩套國際通用的診斷系統(tǒng)在喂食及進食障礙譜系上是幾乎一致的。本章均包含了異食癥、反芻障礙、回避性/限制性攝食障礙、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食、暴食障礙及其他特定/未特定的喂食及進食障礙。細微的差異體現(xiàn)在對亞型的表達和劃分細節(jié)以及對病程的規(guī)定方面。將兩套診斷系統(tǒng)互相參照學習，更有助于精神心理工作者全面熟悉喂食及進食障礙的診斷標準。

6 問 答

Q1：神經(jīng)性厭食與回避性/限制性攝食障礙均有限制能量攝取和體重下降的類似表現(xiàn)，二者如何鑒別？

A1：雖然這兩種疾病均有限制能量攝取而導致體重下降的表現(xiàn)，但神經(jīng)性厭食可導致體重顯著下降（BMI＜18.5），還表現(xiàn)出害怕體重增加的行為以及對自身體重的體驗存在紊亂。這些特征不會出現(xiàn)在回避性/限制性攝食障礙中，所以這兩種障礙不應同時診斷。回避性/限制性攝食障礙起病可能早于神經(jīng)性厭食。對于部分神經(jīng)性厭食患者，雖然他們否認害怕肥胖，但仍有持續(xù)的預防體重增加的行為并且不承認低體重的醫(yī)學嚴重性，該表現(xiàn)有時被稱為“非肥胖恐懼的神經(jīng)性厭食”，其鑒別診斷上需要特別注意［1，18］。

Q2：神經(jīng)性貪食患者有暴食和清除行為，但神經(jīng)性厭食患者也有暴食/清除型，兩者如何區(qū)別？

A2：神經(jīng)性貪食的核心特征是同時出現(xiàn)暴食和清除行為，體重一般是正常水平或偏重。而神經(jīng)性厭食-暴食/清除型的定義是體重明顯低于正常值。這兩個診斷之間是相互排斥的，因此，在單次發(fā)作期間，只能確定為其中一個診斷。對于初始診斷神經(jīng)性厭食的個體，當臨床表現(xiàn)不再符合神經(jīng)性厭食的診斷標準（例如體重恢復正常），又符合神經(jīng)性貪食的全部診斷標準至少三個月，此時可更改為神經(jīng)性貪食的診斷［1，19］。

Q3：暴食障礙與肥胖是不是同一種概念？

A3：暴食障礙與超重和肥胖有關(guān)，但又不同于普通肥胖，其關(guān)鍵特征在于患者在2 小時內(nèi)快速大量進食，并伴有自罪內(nèi)疚。與沒有暴食障礙的個體相比，患有該障礙的肥胖者對體重和體型的負性評價水平更高。與沒有該障礙的個體相比，患有該障礙的肥胖者共病精神疾病的比例更高［1，19］。

Q4：神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食容易與哪些精神障礙共??？

A4：進食障礙個體在起病前可存在焦慮障礙和強迫癥。酒精使用障礙和其他物質(zhì)使用障礙也可能與神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食和暴食障礙共病。興奮劑的使用通常始于嘗試控制食欲和體重。進食障礙患者也常共病雙相及抑郁障礙。另外，相當比例的進食障礙患者還會達到人格障礙的診斷標準，最常見的是邊緣型人格障礙［18-19］。