王 丹，黃宣銀，彭 蓉，姚福瓊，王 維，文 紅

（四川省精神衛(wèi)生中心·綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000*通信作者：文 紅，E-mail：804762706＠qq.com）

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，精神疾病逐漸成為不容忽視的危害人類健康的重要因素。研究顯示，2015 年精神疾病和物質(zhì)濫用占全球疾病總負(fù)擔(dān)的18.94%［1］。Phillips 等［2］研究表明，我國(guó)精神疾病患病率高達(dá)17.5%，龐大的患病群體需要與之匹配的衛(wèi)生資源。在發(fā)達(dá)國(guó)家，精神科醫(yī)師的配置達(dá)到7.9 名/10 萬(wàn)人［3］。在我國(guó)，截至2015 年底，精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理）的配置為2.19 名/10 萬(wàn)人，且地域分布存在明顯差異，東部最多、中部次之、西部最少［4］。2014年，楊先梅等［5］調(diào)查顯示，四川省每10萬(wàn)人口配置有2.18名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，各市州精神科醫(yī)師的配置從0 名/10 萬(wàn)人到4.11 名/10 萬(wàn)人，分布極不均勻。為緩解當(dāng)前精神衛(wèi)生專業(yè)人員緊缺狀況，按照原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施方案（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦疾控函〔2015〕895 號(hào)）要求，四川省于2015 年1 月-2018 年12 月共開展精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)四期。對(duì)于轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)這種精神衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式，目前鮮有對(duì)其培訓(xùn)效果分析的研究報(bào)道，精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是否優(yōu)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也未知。故本研究對(duì)精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的效果及影響因素進(jìn)行分析，以期為精神科人才培養(yǎng)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2015 年1 月-2018 年12 月，四川省共開展精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)四期，入學(xué)321 人，12 人考核不合格，結(jié)業(yè)309人。因培訓(xùn)采取逐級(jí)淘汰制，培訓(xùn)過(guò)程中一次考核不合格即淘汰，不再參加后續(xù)培訓(xùn)和考核。為確保研究結(jié)果的可靠性，本研究將培訓(xùn)合格的309名學(xué)員作為研究對(duì)象。

1.2 培訓(xùn)方式

精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)分為理論培訓(xùn)、臨床實(shí)踐和社區(qū)實(shí)踐三個(gè)階段，時(shí)間共計(jì)12個(gè)月。理論培訓(xùn)由四川省精神衛(wèi)生中心組織完成，時(shí)長(zhǎng)1 個(gè)月。理論培訓(xùn)合格的學(xué)員按其歸屬地，分別在四川省六大區(qū)域精神衛(wèi)生中心完成為期10 個(gè)月的臨床實(shí)踐。臨床實(shí)踐完成后，各區(qū)域精神衛(wèi)生中心安排轄區(qū)學(xué)員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成社會(huì)實(shí)踐，時(shí)長(zhǎng)1個(gè)月。

1.3 評(píng)估方式

于第一階段理論培訓(xùn)結(jié)束后第二天進(jìn)行紙筆閉卷考試。第三階段社區(qū)實(shí)踐結(jié)束后進(jìn)行結(jié)業(yè)考試，考試內(nèi)容包括臨床技能考核和紙筆閉卷考試的理論考核兩部分。兩次閉卷考試題型均為選擇題，考核內(nèi)容包括精神病學(xué)（70%）、醫(yī)學(xué)心理學(xué)（20%）和精神衛(wèi)生法及嚴(yán)重精神障礙管理治療（10%）。兩次考核無(wú)重復(fù)考題。兩份考題使用之前，在四川省精神衛(wèi)生中心隨機(jī)選取10 名接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的二、三年級(jí)學(xué)員試答，結(jié)果顯示兩份考題難度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究將兩次閉卷考試成績(jī)作為培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，計(jì)量資料以（±s）表示。兩次考試成績(jī)比較、性別和所在醫(yī)院類型對(duì)考試成績(jī)的影響、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員和規(guī)培學(xué)員成績(jī)比較采用t檢驗(yàn)，年齡、受教育程度、所在醫(yī)院等級(jí)對(duì)考試成績(jī)的影響采用秩和檢驗(yàn)，不同臨床實(shí)踐基地學(xué)員成績(jī)比較采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般情況

共309 名學(xué)員完成精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，通過(guò)率為96.26%。其中男性189人（61.17%），女性120人（38.83%）。學(xué)員一般情況見表1。

2.2 兩次考核結(jié)果比較

精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員第一次考核成績(jī)?yōu)椋?6.99±8.55）分，第二次考核成績(jī)?yōu)椋?7.24±8.80）分，兩次成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.608，P＞0.05）。

2.3 不同一般情況的學(xué)員考核成績(jī)比較

不同受教育程度的學(xué)員兩次考核成績(jī)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；不同年齡的學(xué)員第一次考核成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同醫(yī)院類型、醫(yī)院級(jí)別的學(xué)員第二次考核成績(jī)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。見表2。

表2 不同一般情況的學(xué)員考核成績(jī)比較（±s，分）

表2 不同一般情況的學(xué)員考核成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng) 目性別F/t 0.795 P P F/t-0.603第一次考核成績(jī)76.20±8.30 78.26±8.83 76.23±9.10 78.80±8.07 75.42±7.79 74.72±11.66 80.82±7.01 77.45±8.58 75.31±8.44 83.67±7.42 77.01±8.32 76.96±9.26 76.00±0.00 75.98±9.74 77.14±8.20 77.19+8.55 0.547年齡0.339 3.763 0.011 1.599 0.192受教育程度4.507 0.004 5.599 0.001所在醫(yī)院類型-0.042 0.967 3.620＜0.010所在醫(yī)院等級(jí)男性女性20～29歲30～39歲40～49歲≥50歲大專以下大專本科本科以上綜合醫(yī)院精神?？漆t(yī)院省級(jí)市級(jí)縣級(jí)鄉(xiāng)級(jí)0.224 0.880第二次考核成績(jī)76.99±8.43 77.63±9.39 77.70±9.22 77.89±9.01 75.68±8.41 79.11±7.20 72.64±8.62 76.36±9.51 78.93±7.34 84.50±4.85 76.27±8.95 80.10±7.72 74.00±0.00 81.68±6.57 76.90±8.97 75.82±8.84 4.336 0.005

2.4 不同臨床實(shí)踐單位的學(xué)員考試成績(jī)比較

在兩次考核中，在不同單位完成臨床實(shí)踐的學(xué)員考核成績(jī)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。對(duì)兩次考核結(jié)果的變化進(jìn)行分析，在四川省精神衛(wèi)生中心和攀枝花市精神衛(wèi)生中心完成臨床實(shí)踐的學(xué)員成績(jī)下降，其他機(jī)構(gòu)的學(xué)員成績(jī)提升，各臨床實(shí)踐單位學(xué)員兩次考核成績(jī)變化值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 不同臨床實(shí)踐單位的學(xué)員考核成績(jī)比較（±s，分）

表3 不同臨床實(shí)踐單位的學(xué)員考核成績(jī)比較（±s，分）

臨床實(shí)踐單位四川省精神衛(wèi)生中心（n=88）成都市精神衛(wèi)生中心（n=46）廣元市精神衛(wèi)生中心（n=46）南充市精神衛(wèi)生中心（n=55）攀枝花市精神衛(wèi)生中心（n=39）自貢市精神衛(wèi)生中心（n=35）考核成績(jī)第一次78.33±8.45第二次75.65±9.82兩次成績(jī)變化值-2.68±8.60 80.02±8.17 81.70±6.73 1.67±4.64 77.33±8.38 79.52±8.16 2.20±4.76 76.51±8.76 79.73±6.84 3.22±7.38 71.79±6.01 70.03±6.15-1.77±5.38 FP 75.80±8.55 4.947＜0.010 76.49±8.94 11.350＜0.010 0.69±4.31 7.746＜0.010

2.5 精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員考試成績(jī)比較

轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員兩次考核成績(jī)均高于規(guī)培學(xué)員，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員與規(guī)培學(xué)員考核成績(jī)比較（±s，分）

表4 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員與規(guī)培學(xué)員考核成績(jī)比較（±s，分）

組 別轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員（n=309）規(guī)培學(xué)員（n=10）t P第一次考核成績(jī)77.00±8.55 70.90±6.81 2.763 0.020第二次考核成績(jī)77.24±8.80 69.00±7.66 3.330 0.008

3 討 論

本研究顯示，精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格率為96.26%，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員考核成績(jī)優(yōu)于精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，表明現(xiàn)行的精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)方案合理、有效。目前，我國(guó)高校對(duì)醫(yī)學(xué)本科生精神病學(xué)教學(xué)仍然采取理論教學(xué)為主、臨床見習(xí)為輔的方式，學(xué)生畢業(yè)后還需要較長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐才能獨(dú)立完成精神科常見病、多發(fā)病的診療。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部開展的全科醫(yī)學(xué)研究生精神科培訓(xùn)僅對(duì)學(xué)員進(jìn)行臨床實(shí)踐培訓(xùn)，包括門診、住院病房及康復(fù)科輪轉(zhuǎn)，其中以門診為主。既往研究顯示，精神病學(xué)專業(yè)理論基礎(chǔ)薄弱的受培訓(xùn)者，培訓(xùn)學(xué)習(xí)過(guò)程中無(wú)針對(duì)性，則學(xué)習(xí)效果欠佳［6］。相較于普通高校教育偏重理論、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)偏重臨床，精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)兩者并重，應(yīng)是補(bǔ)充精神醫(yī)學(xué)從業(yè)人員不足的有效舉措。吉林省的實(shí)踐表明，精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)涉及多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，有利于學(xué)員理論知識(shí)、實(shí)踐技能以及核心能力提升［7］。鄭蕾蕾等［8］研究顯示，51.6%的學(xué)員認(rèn)為最適合的教學(xué)方式是病例教學(xué)，39.1%的學(xué)員認(rèn)為社會(huì)實(shí)踐更有助于臨床實(shí)習(xí)。而社會(huì)實(shí)踐是精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的一大亮點(diǎn)，在其他形式的精神科醫(yī)師培訓(xùn)方案中均未實(shí)施過(guò)。本研究結(jié)果也表明，在理論知識(shí)的掌握方面，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的效果可能在一定程度上優(yōu)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。提示系統(tǒng)的理論培訓(xùn)結(jié)合較長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐有助于學(xué)員加深對(duì)理論知識(shí)的理解，理論知識(shí)的掌握也有助于進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

本研究結(jié)果顯示，精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員30 歲以下的人數(shù)僅占20.06%，學(xué)員基礎(chǔ)學(xué)歷以大專為主，提示年輕醫(yī)生和受教育程度高者通過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)這種方式改變執(zhí)業(yè)類別的意愿可能不強(qiáng)。綜合醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院參培人員多，可以預(yù)測(cè)未來(lái)可能有不少綜合醫(yī)院將開展精神衛(wèi)生服務(wù)，我省精神衛(wèi)生服務(wù)空白縣（區(qū)）將大大減少。本研究結(jié)果顯示，受教育程度、醫(yī)院等級(jí)是培訓(xùn)考核成績(jī)的影響因素，與王玉杰等［9］的研究結(jié)果一致。因此，在今后的培訓(xùn)中限定學(xué)員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，可能有助于提升培訓(xùn)效果。

從兩次考核成績(jī)變化看，在四川省精神衛(wèi)生中心和攀枝花市精神衛(wèi)生中心完成臨床實(shí)踐的學(xué)員，第二次考核成績(jī)低于第一次考核成績(jī)?？赡芘c四川省精神衛(wèi)生中心收治的患者病種更多、培訓(xùn)內(nèi)容更豐富有關(guān)，除了基礎(chǔ)知識(shí)，還給學(xué)員傳授不同流派的理論及學(xué)科新進(jìn)展。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，短期內(nèi)風(fēng)暴式接收新知識(shí)可能不利于基礎(chǔ)知識(shí)的固化，出現(xiàn)結(jié)業(yè)時(shí)理論考試成績(jī)下滑。但是，從入門即讓學(xué)員打開眼界，有利于增加學(xué)習(xí)興趣、全面提升專業(yè)水平。因此，精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)不應(yīng)只為了追求考試成績(jī)而拘泥于教科書內(nèi)容。按照區(qū)域劃分，在攀枝花市精神衛(wèi)生中心完成臨床實(shí)踐的學(xué)員來(lái)源于攀枝花市和涼山州，該地區(qū)學(xué)員的基礎(chǔ)水平相對(duì)較低，可能在一定程度上影響攀枝花市精神衛(wèi)生中心培訓(xùn)效果。提示將基礎(chǔ)較差的學(xué)員分配至專業(yè)水平較高的培訓(xùn)基地可能是提升培訓(xùn)效果的方法之一。

綜上所述，在今后的精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中，有必要從限定學(xué)員基礎(chǔ)學(xué)歷要求（本科及以上）、合理分配臨床實(shí)踐基地等環(huán)節(jié)作出改進(jìn)。本研究未對(duì)臨床技能進(jìn)行評(píng)價(jià)，在今后的研究中需要改進(jìn)。下一步的研究可從隨訪精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員的從業(yè)情況、工作效果、職稱晉升情況等方面著手。