龍 禹 韋柳春

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

【提要】 胎盤植入性疾病(PAS)孕婦在剖宮產(chǎn)時的最大風險是發(fā)生災難性大出血。PAS孕婦術前預防性使用動脈球囊阻斷，是否可以減少術中出血、降低子宮切除率仍存在爭議。根據(jù)臨床研究總結不同球囊阻斷部位效果以及并發(fā)癥，不推薦可疑PAS患者常規(guī)預防性使用動脈球囊阻斷，術前充分評估和篩選病例，提高產(chǎn)前診斷準確性，加強手術操作止血技能，是改善妊娠結局的關鍵。

胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders，PAS)是一組胎盤異常黏附、侵入子宮肌層的疾病，分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入三種類型，其中胎盤植入和穿透性胎盤植入統(tǒng)稱為重型PAS。當胎盤植入部位位于子宮前壁下段，植入面積較大、深度較深，甚至穿透漿膜層時，剖宮產(chǎn)手術面臨最大的風險是發(fā)生災難性大出血，導致子宮切除、周圍器官損傷，嚴重者危及孕產(chǎn)婦生命。如何減少術中出血是目前治療PAS的熱點及難點，目前預防性動脈球囊阻斷是國內胎盤植入剖宮產(chǎn)術中運用較多的手段之一。大多數(shù)文獻報道術前動脈球囊阻斷能明顯減少兇險性前置胎盤伴胎盤植入的術中出血量，為有保留生育愿望的婦女創(chuàng)造條件。隨著這項技術在臨床上應用，也有不少學者提出兩方面質疑[1]：首先，部分病例使用動脈球囊阻斷未獲得預期減少術中出血的效果，并且該項侵入性操作存在相關嚴重并發(fā)癥風險；其次，使用該項操作技術增加了整體手術操作時間和住院費用、常規(guī)術前預防性放置動脈球囊存在醫(yī)療資源浪費等問題?，F(xiàn)就PAS使用動脈球囊阻斷的治療進展作一綜述。

1 球囊阻斷部位的選擇

術前預防性放置動脈球囊至目標血管，胎兒娩出后擴張球囊阻斷血流，其目的一是避免胎兒娩出后發(fā)生難以控制的迅猛的大出血，實現(xiàn)減少術中出血；其二是保證術野清晰，降低損傷鄰近器官風險。根據(jù)球囊阻斷平面的不同，動脈球囊阻斷可分為髂內動脈球囊阻斷、髂總動脈球囊阻斷及腹主動脈球囊阻斷。

1.1 髂內動脈球囊阻斷 最新的隨機對照研究提示，髂內動脈球囊阻斷不能減少術中出血。Chen等[2]將100例前置胎盤并產(chǎn)前懷疑PAS的孕婦分為髂內動脈球囊阻斷組(50例)和非球囊阻斷組(50例)，結果提示髂內動脈球囊阻斷不能減少術中出血；Yu等[3]通過比較前置胎盤患者中20例髂內動脈球囊阻斷和50例剖宮產(chǎn)對照，也得到相似的結果。Salim等[4]將27例產(chǎn)前懷疑PAS患者隨機分成行髂內動脈阻斷組(13例)和非球囊阻斷組(14例)，同樣提示髂內動脈球囊阻斷無法減少出血量，在排除3例術中未診斷的PAS患者后，球囊組與非球囊阻斷組的出血量及輸血量同樣差異無統(tǒng)計學意義。

Feng等[5]回顧PAS患者進行髂內動脈球囊阻斷(30例)和非干預對照(11例)對比結果，認為髂內動脈球囊阻斷并不能減少PAS患者行剖宮產(chǎn)術時的術中出血量。有研究[6]顯示髂內動脈球囊阻斷的止血作用僅限于胎盤粘連患者，其不能減少重型PAS患者出血量及子宮切除率。然而，徐婧等[7]對45例胎盤植入及3例穿透性胎盤植入進行回顧性研究，包括22例行髂內動脈球囊阻斷和26例非干預對照，發(fā)現(xiàn)髂內動脈球囊阻斷能減少產(chǎn)后出血率及術后輸血率，但不能減少術中出血量及降低子宮切除率。為減少術中出血，Dai等[8]提出髂內動脈球囊阻斷可聯(lián)合垂體后葉素動脈灌注治療。

以上三篇高質量的隨機對照研究均提示髂內動脈球囊阻斷并不能減少術中出血。但目前隨機對照的研究較少，髂內動脈球囊阻斷的治療效果仍需更多的隨機對照試驗來驗證。結合球囊相關并發(fā)癥的風險，對PAS患者采用髂內動脈球囊阻斷時應權衡利弊。

1.2 髂總動脈球囊阻斷 關于PAS患者行髂總動脈球囊阻斷的原始研究較少。Shahin等[9]收集Medkine、Embase和臨床對照試驗中心注冊數(shù)據(jù)庫中自成立至2017年7月的血管內介入治療患者，在1 395例血管內介入治療中僅有21例(1.5%)采用髂總動脈球囊阻斷?，F(xiàn)有的研究提示髂總動脈球囊阻斷能有效減少出血。2017年，陳坤前等[10]對13例兇險性前置胎盤進行系列病例報道，其中8例產(chǎn)前診斷PAS，12例行髂總動脈球囊阻斷和1例行腹主動脈球囊阻斷，患者術中出血量為800～1 500 mL，且無一例子宮切除術。Ono等[11]分別比較PAS患者在剖宮產(chǎn)子宮切除時進行髂總動脈球囊阻斷(29例)、髂內動脈結扎(15例)和非球囊阻斷(13例)的術中出血量，髂總動脈球囊阻斷術中出血量比另外兩組明顯降低。Sucu等[12]通過小樣本的回顧性病例對照也得出類似結果。

雖然現(xiàn)有研究提示髂總動脈球囊阻斷能減少術中出血，但局限于少數(shù)病例報道、回顧性病例對照研究，缺少隨機對照試驗。因此髂總動脈球囊阻斷的療效尚需學者們提供更多的證據(jù)。

1.3 腹主動脈球囊阻斷 因PAS患者有豐富的側支循環(huán)和異生血管且植入部位子宮肌層變薄，腹主動脈球囊阻斷可以最大限度地阻斷盆腔血流，故臨床上使用腹主動脈球囊阻斷較髂內動脈球囊阻斷多。一些研究提示腹主動脈球囊阻斷能減少術中輸血。He等[13]從650篇關于剖宮產(chǎn)術中預防性腹主動脈球囊阻斷治療兇險性前置胎盤的文章中篩選出14篇隨機對照試驗文獻，其中8篇文章關于兇險性前置胎盤合并PAS的研究，共獲得PAS中297例腹主動脈球囊阻斷和291例非球囊阻斷，Meta分析提示腹主動脈球囊阻斷能減少子宮切除率、術中出血及輸血量。Chen等[14]通過Meta分析也得出同樣觀點。胡璐璐等[15]回顧166例兇險性前置胎盤伴PAS患者剖宮產(chǎn)術中采用腹主動脈球囊阻斷，出血量中位數(shù)為700 mL，出血量顯著減少。然而，Makary等[16]通過對1997年1月至2018年12月的Pubmed和Medline數(shù)據(jù)庫進行系統(tǒng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)無充分數(shù)據(jù)表明動脈球囊阻斷能有效減少PAS患者剖宮產(chǎn)術中失血量和輸血量。

不同部位的阻斷效果以及同樣阻斷部位在不同醫(yī)療機構有截然不同的結果，這與植入深度、面積，以及是否植入或穿透膀胱后壁密切相關。當植入較深，部位在子宮下段或宮頸時，來源于髂外動脈的膀胱上動脈也將參與該部位的供血，與盆壁和盆底靜脈叢建立豐富的側支循環(huán)。如果左側卵巢動脈發(fā)自左腎動脈時，卵巢動脈不在腹主動脈球囊阻斷區(qū)域，這也是影響腹主動脈球囊阻斷效果的重要因素。盡管如此，面臨嚴重胎盤植入的病例，許多產(chǎn)科醫(yī)生仍選擇腹主動脈球囊阻斷。

2 不同球囊阻斷的比較

Mei等[17]對緊急剖宮產(chǎn)子宮切除術的63例PAS患者進行分析，其中行髂內動脈球囊阻斷17例、腹主動脈球囊阻斷31例、單獨行緊急子宮切除術15例，結果發(fā)現(xiàn)髂內動脈阻斷對出血及輸血量無影響，腹主動脈球囊阻斷能顯著減少出血及輸血量，且止血效果優(yōu)于髂內動脈阻斷。然而，Mei等[18]比較PAS中74例腹主動脈球囊阻斷和100例髂內動脈球囊阻斷，兩組在術中出血量和輸血率方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，但是在球囊植入時間、輻射劑量、手術時間及術后子宮動脈栓塞率方面，腹主動脈球囊阻斷比髂內動脈球囊阻斷更有優(yōu)勢。Peng等[19]對586例PAS進行回顧性分析，是目前PAS例數(shù)最多的原始研究，其中有腹主動脈組252例、髂總動脈組38例及未干預組組296例，結果髂總動脈組的失血量[(2 207.89±2 044.95)mL] 和輸血量[(7.42±7.872)U] 分別比腹主動脈組失血量[(1 967.66±1 466.64)mL] 和輸血量[(6.54±5.67)U] 多，但差異無統(tǒng)計學意義。Wei等[20]認為腹主動脈球囊阻斷比髂內動脈球囊阻斷在治療穿透性胎盤植入方面更有效果。胡波等[21]對11篇病例對照研究進行Meta分析，其中有258例腹主動脈球囊阻斷和211例髂內動脈球囊阻斷，結果顯示腹主動脈球囊阻斷在術中出血量、子宮切除率方面優(yōu)于雙側髂內動脈球囊阻斷術。

因腹主動脈球囊阻斷僅需一側股動脈穿刺，腹主動脈球囊阻斷的操作時間較少、輻射量較小，且腹主動脈球囊阻斷的阻斷平面高，盡可能地阻斷了供應子宮的血流以減少術中出血?？傊怪鲃用}球囊阻斷治療效果優(yōu)于髂內動脈球囊阻斷、髂總動脈球囊阻斷。

當前的研究仍存在不足，表現(xiàn)為：(1)樣本量較小，缺少前瞻性隨機對照試驗；(2)確診PAS需根據(jù)術中診斷或病理診斷，研究者無法術前確認PAS患者，只能對產(chǎn)前懷疑PAS患者采取隨機對照試驗，存在產(chǎn)前后不一致而影響結果；(3)研究多為回顧性研究，且僅回顧整體PAS患者，缺少對不同PAS患者的分層分析，這是未來研究需要多加描述的方向；(4)臨床手術止血操作不斷發(fā)展，有個體性差異，可能導致妊娠結局的不同。

3 并發(fā)癥及預防

血管內球囊阻斷時間及壓力不當可能導致缺血再灌注損傷、假性動脈瘤、假性動脈瘤破裂、動靜脈瘺、血栓、神經(jīng)損傷、穿刺部位血腫、動脈夾層、腎功能損傷、筋膜間室綜合征等并發(fā)癥[22]。因此應注意球囊阻斷時間、阻斷壓力及選擇合適直徑的球囊，王妍等[23]推薦腹主動脈球囊阻斷時間為30～60 min，間隔時間為10～15 min。球囊直徑一般選擇比測得的血管直徑大1～2 mm，以及球囊壓力需維持6個大氣壓[24]。張建好等[25]通過比較140例PAS患者不同球囊導管腹主動脈球囊阻斷的血栓形成情況，結果顯示Fogarty順應性球囊導管比Atlas 擴張球囊導管更能降低髂股動脈血栓形成率。

4 小 結

綜上所述，動脈球囊阻斷能否減少PAS孕婦術中出血、降低子宮的切除率仍存在爭議。既往國內外多數(shù)學者認為剖宮產(chǎn)術中動脈球囊阻斷對PAS患者來說是一項安全有效的技術，但目前最新研究發(fā)現(xiàn)動脈球囊阻斷并不能減少術中出血或者降低子宮切除率[16]。剖宮產(chǎn)術中動脈球囊阻斷血管為下一步治療措施提供了“時間窗”[26]，可避免短時迅猛的子宮出血，維持產(chǎn)婦血流動力學的穩(wěn)定，并且有助于手術視野的清晰。但是動脈球囊阻斷不能根本性解決產(chǎn)后出血的問題，球囊松弛后盆腔血供的恢復依然需要輔助其他的有效的保守止血方法，如壓迫縫合、宮腔填塞、局部血管結扎等，甚至對嚴重植入的病例為避免剝離胎盤依然要采取直接切除子宮的方案。不同級別和不同區(qū)域醫(yī)療機構的治療策略差異也是導致不同研究結果差異的主要原因之一。

因此，剖宮產(chǎn)術前需要提高產(chǎn)前PAS診斷，不推薦可疑PAS患者常規(guī)預防性使用球囊動脈阻斷。已有學者[27]通過超聲評分系統(tǒng)評估胎盤植入的類型來判斷植入的嚴重程度，據(jù)此來決定是否采用球囊阻斷以及指導手術方案的制定。因此，提高產(chǎn)前診斷的規(guī)范性和準確性，術前充分評估和篩選病例，加強手術操作止血技能，才是改善PAS妊娠結局的關鍵。