肖 茜，張道龍

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

軀體癥狀及相關(guān)障礙的核心癥狀是有顯著的軀體不適，并且造成了患者痛苦和社會功能損害［1］。這些患者常常反復(fù)就診于內(nèi)科門診，而非首診于精神心理科［1-2］。軀體癥狀及相關(guān)障礙的患病率約為5%～7%［3］。有研究認為偏焦慮型的人格特質(zhì)與這些軀體癥狀有關(guān)［4］。此外，受教育程度較低、社會經(jīng)濟地位較低、近期經(jīng)歷了應(yīng)激性生活事件以及對軀體感受高度關(guān)注的個體患病風(fēng)險更高［4-5］?！秶H疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）［6-9］和《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［1］是診斷軀體癥狀及相關(guān)障礙的兩大診斷系統(tǒng)。兩個診斷系統(tǒng)雖然同質(zhì)性較高，但仍有10%的差異性［1，6］。產(chǎn)生這些差異的原因之一是制定兩個診斷系統(tǒng)的專家組成員不完全一致：ICD-11需要兼顧到來自全球178個國家的專家的意見，而DSM-5是由美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會獨立制定的［1，6］。軀體癥狀及相關(guān)障礙在這兩個診斷系統(tǒng)中存在較大差異。本文通過討論軀體癥狀及相關(guān)障礙診斷標準在兩個診斷系統(tǒng)中的異同，幫助精神醫(yī)學(xué)工作者熟悉其診斷標準。

1 DSM-5對軀體癥狀及相關(guān)障礙的診斷

DSM-5中軀體癥狀及相關(guān)障礙是一組以多種軀體不適為主訴的疾病，可引起患者臨床痛苦，導(dǎo)致社交、學(xué)業(yè)、工作、人際等功能下降。在DSM-5中，這個譜系包括疾病焦慮障礙、軀體癥狀障礙、影響其他軀體疾病的心理因素、轉(zhuǎn)換障礙、做作性障礙以及其他特定/未特定的軀體癥狀及相關(guān)障礙［1-2］。

1.1 DSM-5對軀體癥狀障礙的診斷

患者存在1個以上明顯的軀體癥狀，感到功能下降和顯著痛苦?；颊邠?dān)憂軀體癥狀或健康狀況，常常焦慮不安，具體有以下表現(xiàn)：①超出正常水平思考健康問題或軀體癥狀；②與健康相關(guān)的焦慮情緒增高；③在健康方面花費過多的精力和時間，有持續(xù)軀體癥狀的病程達到6個月以上［1，10-11］。

1.2 DSM-5對疾病焦慮障礙的診斷

患者反復(fù)擔(dān)心自己患有某種嚴重的疾病，即使患者之前存在某種軀體疾病，這種過度的擔(dān)憂也是超出正常水平的?；颊邔】禒顩r有明顯焦慮和警覺，經(jīng)常反復(fù)檢查自己軀體疾病的體征或回避與醫(yī)生的預(yù)約。疾病的先占觀念已經(jīng)存在至少6個月，但所恐懼的疾病種類可以變化［1，12］。

1.3 DSM-5對功能性神經(jīng)癥狀障礙（轉(zhuǎn)換障礙）的診斷

患者有數(shù)個神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。臨床上有證據(jù)可證明這些癥狀與軀體疾病之間不一致。軀體癥狀引起顯著的功能受損或痛苦。常見的癥狀類型包括不正常運動、麻痹、吞咽癥狀、語言癥狀、感覺喪失、癲癇樣發(fā)作及混合性癥狀等。DSM-5通過標注的形式來描述這些癥狀［1，13］。

1.4 DSM-5對影響其他軀體疾病的心理因素的診斷

患者確實患有某種軀體疾病，而心理或行為因素對該軀體疾病產(chǎn)生了不良影響，具體表現(xiàn)為：①心理因素引起軀體疾病的加重或妨礙康復(fù)；②心理因素妨礙了軀體疾病的治療；③心理因素增加了患病的風(fēng)險；④心理因素影響了病理生理，促發(fā)或加重癥狀。心理和行為因素不能用其他精神障礙來更好地解釋［1-2］。

1.5 DSM-5對做作性障礙的診斷

對自身的做作性障礙表現(xiàn)為假裝心理或軀體上的癥狀，或自我誘導(dǎo)損傷或疾病?；颊吖室鈧窝b自己患有疾病，從而獲得某種心理上的滿足感。與詐病不同，做作性障礙沒有明顯的外部犒賞機制，屬于原發(fā)性獲益［1-2］。對他人的做作性障礙表現(xiàn)為使他人假裝心理或軀體上的癥狀，或者誘導(dǎo)產(chǎn)生損傷或疾病?；颊咄ㄟ^欺騙的行為，讓受害者顯示出有病的狀態(tài)，從而使得自己獲得心理滿足感［1-2］。

1.6 DSM-5對其他特定的/未特定的軀體癥狀及相關(guān)障礙的診斷

其他特定的軀體癥狀及相關(guān)障礙是指具備本章節(jié)的典型癥狀，引起功能損害或痛苦，但未能符合前述任何一種診斷標準的情況［1］。未特定的軀體癥狀及相關(guān)障礙是指具備本章的典型癥狀，但是由于信息不全而暫時未能作出特定診斷的情況［1］。

2 ICD-11對軀體癥狀及相關(guān)障礙的診斷

ICD-11對這類疾病的章節(jié)劃分與DSM-5存在較大差異。ICD-11將這類疾病歸到了不同的章節(jié)中，例如：將疾病焦慮障礙歸為強迫及相關(guān)障礙，將轉(zhuǎn)換障礙歸為分離障礙，將做作性障礙和影響其他軀體疾病的心理因素獨立成章。同時，ICD-11還包含了DSM-5未包含的軀體完整性煩躁，它與軀體痛苦障礙都在軀體痛苦或體驗障礙這一章中［6］。

2.1 ICD-11對軀體痛苦障礙（軀體癥狀障礙）的診斷

軀體痛苦障礙表現(xiàn)為一個或多個軀體癥狀，導(dǎo)致個體的痛苦感以及對這些癥狀的過度關(guān)注，可表現(xiàn)為反復(fù)就診。如果另一種健康情況能解釋這些癥狀，則要求關(guān)注的程度明顯超出該癥狀的性質(zhì)和進展。這種對軀體不適的過度關(guān)注不會因適當?shù)呐R床檢查以及臨床醫(yī)師的保證而得到減輕。軀體的不適是持續(xù)性的，在至少數(shù)月的大部分日子里存在。軀體痛苦障礙通常同時存在多個癥狀，這些癥狀可能隨時間變化。偶爾也可有一個單獨的癥狀（通常是疼痛或乏力），且這個癥狀與軀體痛苦障礙的其他特征相關(guān)。此診斷分為輕、中、重三個亞級診斷［6，14］。

2.2 ICD-11對軀體完整性煩躁的診斷

軀體完整性煩躁的表現(xiàn)是對成為某種顯著的軀體殘疾的持續(xù)而強烈的意愿，例如截肢、截癱、盲。在青少年期起病，伴有持續(xù)性的不舒適感，或?qū)ψ约耗壳胺菤埣驳纳眢w外形有強烈的不適當?shù)母杏X。這種成為軀體殘疾的意愿導(dǎo)致有害的后果，如對這種意愿的先占觀念（包括花費大量時間假裝自己是殘障人士），顯著干擾做事的效率、娛樂休閑活動和社交功能，或?qū)е律】堤幱趪乐匚ｋU中［6］。

2.3 ICD-11對分離性神經(jīng)癥狀障礙（轉(zhuǎn)換障礙）的診斷

轉(zhuǎn)換障礙的臨床表現(xiàn)是認知功能、運動和感覺正常整合的中斷［6，9］。ICD-11的亞級診斷包括觸覺、嗅覺、味覺、本體感覺、視覺、聽覺、頭暈、運動癥狀、非癲癇性發(fā)作、語言異常、運動異常和認知癥狀群等［8，13］。

2.4 ICD-11對疑病癥（疾病焦慮障礙）的診斷

疑病癥表現(xiàn)為患者覺得自己可能患有某種嚴重威脅生命的疾病?；颊邔⒆约旱陌Y狀進行災(zāi)難性的解讀，例如輕微的軀體不適即認為是癌癥。患者常出現(xiàn)與健康相關(guān)的過度行為，例如過度檢查或回避行為?；颊邔】档目謶智榫w超出了正常范圍的擔(dān)憂。雖然已經(jīng)完成了相關(guān)醫(yī)療檢查，但仍然反復(fù)恐懼或有先占觀念。這些癥狀導(dǎo)致個體顯著痛苦或社會功能損害［7，15］。

2.5 ICD-11對做作性障礙的診斷

做作性障礙在ICD-11中是作為獨立的章節(jié)而存在的。做作性障礙的特征是假裝、偽造、故意誘發(fā)或加重自己或他人的生理、心理或行為上的癥狀和體征，與可識別的欺騙行為相關(guān)。個體可能在已有的障礙或疾病基礎(chǔ)上故意加重現(xiàn)有癥狀，或偽造、誘發(fā)其他癥狀。做作性障礙患者通常會尋求治療，或者通過假裝、偽造、故意誘發(fā)的癥狀、體征或損傷使得自己或他人表現(xiàn)為病態(tài)的、受傷的或功能受損的。與詐病相比，做作性障礙的欺騙行為并不僅僅由外在獎賞或激勵所驅(qū)動（例如獲得殘疾賠償或逃避刑事起訴），而詐病行為則是由顯而易見的外在獎賞或激勵所驅(qū)動。此診斷分為對自身的做作性障礙和對他人的做作性障礙兩個亞級診斷［16］。

2.6 ICD-11對歸于他處的障礙或疾病造成影響的心理或行為因素的診斷

這類疾病在ICD-11中獨立成章?！皩w于他處的疾病造成影響的心理或行為因素”是指可能對某種疾病的癥狀表現(xiàn)、治療或病程產(chǎn)生負面影響的因素。這些不良因素可能通過以下途徑產(chǎn)生影響：通過影響治療依從性或求治行為，對疾病的治療造成干擾；構(gòu)成額外的健康風(fēng)險；影響背后的病理生理機制，以促進或加重癥狀。此診斷適用于這些因素加劇患病、殘疾或死亡的風(fēng)險。在診斷該障礙時，需同時診斷作為基礎(chǔ)的疾?。?］。

3 兩套診斷系統(tǒng)對軀體癥狀及相關(guān)障礙診斷的相同點

3.1 對軀體癥狀障礙的診斷定義一致

DSM-5和ICD-11對軀體癥狀障礙（軀體痛苦障礙）診斷描述基本相同［1，6］。DSM-5和ICD-11一致性地認為患者具有多個軀體癥狀，且存在與這些癥狀相關(guān)的過度的想法、擔(dān)憂和行為（包括回避或過度參與醫(yī)療）［1，6］。

3.2 對這一系列疾病的診斷定義基本相同

雖然在DSM-5和ICD-11中此類別多個疾病的章節(jié)歸屬存在較大差異，但各個疾病的核心特征是基本一致的。例如，對疾病焦慮障礙（疑病癥）的描述均是存在患有嚴重疾病的先占觀念，并且有與此先占觀念相關(guān)的過度的想法、擔(dān)憂和行為［1，7］。

4 兩套診斷系統(tǒng)對軀體癥狀及相關(guān)障礙診斷的區(qū)別

4.1 此類別疾病的歸屬章節(jié)

DSM-5將疾病焦慮障礙、軀體癥狀障礙、做作性障礙、轉(zhuǎn)換障礙和影響其他軀體疾病的心理因素都劃分到軀體癥狀及相關(guān)障礙這一章［1-2］。DSM-5專家組認為這類患者均以軀體不適為主訴，而且首先就診于內(nèi)科而非精神科，所以這樣的分類方式可方便非精神科醫(yī)生查閱診斷標準［1-2］。而在ICD-11中，除了軀體痛苦障礙之外，其他四種疾病均被劃分到了不同的章節(jié)。ICD-11專家組認為，分離性神經(jīng)癥狀障礙（轉(zhuǎn)換障礙）表現(xiàn)為各種軀體癥狀，但本質(zhì)上是分離障礙的一種形式，被歸類于分離障礙譜系［8］；而疑病癥（疾病焦慮障礙）被認為更接近一種強迫癥，被歸類于強迫及相關(guān)障礙［7］；做作性障礙和影響其他軀體疾病的心理因素則獨立成章［9，16］。

4.2 軀體完整性煩躁是ICD-11中獨有的疾病類型

DSM-5診斷體系中并不包含這一疾病。在ICD-11中，軀體完整性煩躁的定義是：對成為某種顯著的軀體殘疾有持續(xù)而強烈的先占觀念，且造成個體痛苦或社會功能損害。但與軀體癥狀（痛苦）障礙不同，該類患者的聚焦點并非是擔(dān)憂軀體癥狀，而是強烈希望自己變成殘疾［6］。

4.3 “心理或行為因素，對歸于他處的障礙或疾病造成影響”在ICD-11中包含范圍更廣

“影響其他軀體疾病的心理和行為因素”在ICD-11中包含的范圍更廣，此診斷包含了精神障礙影響其他軀體疾病的情況。例如，若個體已被診斷為某種精神障礙，且該障礙對歸于ICD-11其他章節(jié)疾病的表現(xiàn)、治療或病程產(chǎn)生負面影響，那么，這種情況在ICD-11中被診斷為“精神障礙，對歸于他處的障礙或疾病造成影響”。而DSM-5與之不同，在DSM-5的診斷中，排除標準就是不達到某種精神障礙的診斷標準，而僅僅只能是一種心理、行為或人格特質(zhì)模式［9］。

4.4 對軀體癥狀及相關(guān)障礙的病程標準不同

在DSM-5中，疾病焦慮障礙和軀體癥狀障礙的病程都要求至少6個月［1］，而ICD-11對這些疾病的病程均用數(shù)月來規(guī)定，給予臨床醫(yī)師更靈活的診斷范圍［6-7］。

4.5 對相同疾病的命名有所差異

DSM-5的軀體癥狀障礙在ICD-11中被命名為軀體痛苦障礙；DSM-5的疾病焦慮障礙在ICD-11中被命名為疑病癥；DSM-5中的轉(zhuǎn)換障礙在ICD-11中被命名為分離性神經(jīng)癥狀障礙［1，6-8］。這些疾病的診斷描述基本是一致的。

5 總 結(jié)

DSM-5和ICD-11這兩套國際通用的診斷系統(tǒng)在軀體癥狀及相關(guān)障礙的章節(jié)歸屬方面存在差異。DSM-5的軀體癥狀及相關(guān)障礙包含有疾病焦慮障礙、軀體癥狀障礙、做作性障礙、轉(zhuǎn)換障礙和影響其他軀體疾病的心理因素。ICD-11將分離性神經(jīng)癥狀障礙劃分到分離障礙譜系；將疾病焦慮障礙劃分到強迫及相關(guān)障礙；而做作性障礙和影響其他軀體疾病的心理因素則獨立成章。另外，軀體完整性煩躁是ICD-11中獨有的疾病類型，DSM-5不包含這一診斷。在我國的實際臨床運用中，將兩個診斷系一同參考學(xué)習(xí)，更利于中國精神科醫(yī)師綜合把握軀體癥狀及相關(guān)障礙的診斷標準。

6 問 答

Q1：轉(zhuǎn)換障礙（分離性神經(jīng)癥狀障礙）如何與軀體癥狀障礙相鑒別？

A1：在轉(zhuǎn)換障礙中，典型的癥狀表現(xiàn)是功能的缺失；而在軀體癥狀障礙中，聚焦的是特定癥狀所致的痛苦。軀體癥狀障礙中的診斷條目“存在與軀體癥狀相關(guān)過度的想法、感受和行為”有助于對兩者進行鑒別［13，17］。

Q2：驚恐障礙患者也常有植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如何與軀體癥狀障礙的臨床表現(xiàn)相區(qū)分？

A2：驚恐障礙患者的恐懼情緒和軀體癥狀均屬于急性發(fā)作，而在軀體癥狀障礙患者中，焦慮和軀體癥狀都更加持續(xù)［1，17］。

Q3：疾病焦慮障礙和軀體癥狀障礙都表現(xiàn)為對健康的擔(dān)憂，兩者的區(qū)別在哪？

A3：軀體癥狀障礙的聚焦點在于擔(dān)心癥狀，具有一個或多個明顯的軀體癥狀。而疾病焦慮障礙的核心特征是存在一種患有嚴重疾病的先占觀念，而且一般軀體癥狀的程度較輕微［1，17］。

Q4：做作性障礙的診斷標準提示這是一種明顯的欺騙，與詐病是不是同一種概念？

A4：并非如此。雖然做作性障礙和詐病都是一種欺騙行為，但兩者存在明顯區(qū)別。詐病是為了個人獲益，比如獲得金錢、逃避懲罰等，詐病不是屬于精神障礙，是道德品質(zhì)的問題。而做作性障礙屬于精神障礙，雖然沒有明顯外界的犒賞，但欺騙行為仍是明顯的。這些患者背后的動機在于希望自己或他人充當患者，從而獲得一種心理的滿足感［1，16-17］。