何嘉麗 ，鐘舒明，盧倩怡，賴(lài)順凱，賈艷濱 *

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630；2.廣東金融學(xué)院會(huì)計(jì)學(xué)院，廣東 廣州 510521*通信作者：賈艷濱，E-mail：yanbinjia2006@163.com）

轉(zhuǎn)換障礙是一種以神經(jīng)性癥狀（自主運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能）為特征的軀體功能性障礙［1］。在《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）中，轉(zhuǎn)換障礙歸類(lèi)于軀體癥狀及相關(guān)障礙中，又稱(chēng)功能性神經(jīng)癥狀障礙。而在《國(guó)際疾病分類(lèi)（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）中，不再納入轉(zhuǎn)換障礙，將原本在ICD-10診斷系統(tǒng)中屬于獨(dú)立診斷的分離性運(yùn)動(dòng)障礙、分離性抽搐、分離性感覺(jué)麻木和感覺(jué)缺失、分離性木僵合并為分離性神經(jīng)癥狀障礙［2］。目前，我國(guó)人群中分離性障礙的患病率約為3.55%，首次發(fā)病年齡在20歲以下者占14%，20～30歲者占49%，30～40歲者占37%，40歲以上初發(fā)者少見(jiàn)，其中女性發(fā)病率高于男性，比例約為8∶1［3］。轉(zhuǎn)換癥狀通常表現(xiàn)為軀體不適，故常被誤診為軀體疾病。通常經(jīng)過(guò)一系列檢查及經(jīng)驗(yàn)性治療后療效仍不明顯時(shí)，才考慮是否由心理因素所致而將患者轉(zhuǎn)介至精神心理科治療。但因患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足及藥物治療依從性較差，往往治療效果不如意。這一過(guò)程導(dǎo)致患者一定程度的經(jīng)濟(jì)損失及身心痛苦，且造成醫(yī)療資源浪費(fèi)［4］。因此，應(yīng)提高非精神科專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)換障礙臨床癥狀與診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)和掌握，降低誤診和漏診率，以早期診斷和治療［5］。本案例提供了針對(duì)轉(zhuǎn)換障礙的認(rèn)知行為治療實(shí)施方案，以提高轉(zhuǎn)換障礙的治療率，減少?gòu)?fù)發(fā)。

1 病 例

患者女性，50歲，漢族，離異未育，夜店工作者，小學(xué)受教育程度。身材偏胖，妝容濃厚，衣著鮮艷?；颊咭颉鞍l(fā)作性上腹部疼痛20年余”入我院消化科?；颊?4年前（1994年）漸出現(xiàn)胃部不適，呈發(fā)作性絞痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色液體，發(fā)作頻率約每月一次，每次持續(xù)1天，隨病程發(fā)展，現(xiàn)每周發(fā)作一次，發(fā)作時(shí)自覺(jué)痛苦而無(wú)法工作，只能居家休息。既往予抑酸護(hù)胃等對(duì)癥處理后疼痛稍緩解，但仍覺(jué)不適。發(fā)作間歇期患者無(wú)任何軀體不適癥狀。既往史：1994年診斷為“輸卵管閉塞癥”。個(gè)人史：自幼父母在外務(wù)工，由爺爺奶奶照料。有兄弟姐妹共5人，常相互爭(zhēng)搶打架。小學(xué)畢業(yè)后便打零工，后經(jīng)人介紹結(jié)識(shí)了前夫并結(jié)婚，與前夫感情一般。24年前因輸卵管喪失功能、無(wú)法生育，與前夫離婚，此后未再婚。自訴自幼性格較要強(qiáng)，偏獨(dú)立?，F(xiàn)已絕經(jīng)。家族史：無(wú)精神疾病家族史。

診斷經(jīng)過(guò)：患者入消化科后予完善相關(guān)檢查，超聲胃鏡示：胃體小彎側(cè)可見(jiàn)一半橢圓形隆起性腫物，大小約20 mm，病灶局限于固有肌層，呈均質(zhì)低回聲光團(tuán)，CDFI實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)少許血流信號(hào)。消化科醫(yī)生結(jié)合超聲胃鏡結(jié)果考慮患者胃部小隆起為間質(zhì)瘤可能性較大，有胃鏡治療適應(yīng)癥，但患者目前癥狀與該腫物相關(guān)性不大，建議先排除心理因素等，胃部腫物可暫作隨訪觀察。后給予普瑞巴林膠囊、匹維溴銨片等對(duì)癥治療后效果仍不佳，遂組織全院疑難病例討論，討論意見(jiàn)如下：患者中年女性，慢性病程，主觀癥狀重，體征輕，癥狀具有發(fā)作性特征，與器質(zhì)性疾病所致癥狀表現(xiàn)的特點(diǎn)不相符?；颊咧髟V疼痛部位不固定，但能夠預(yù)測(cè)下一次發(fā)作時(shí)間，具有強(qiáng)烈的暗示性?？紤]患者的軀體癥狀與心理因素有關(guān)，遂轉(zhuǎn)至精神心理科。精神檢查：神清，定向準(zhǔn)；思維連貫；情緒平穩(wěn)，稍顯緊張；意志行為活動(dòng)未見(jiàn)明顯減退；自知力部分存在。予完善腦電圖檢查及相關(guān)量表評(píng)估（量表評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1），腦電圖檢查結(jié)果正常。量表評(píng)定結(jié)果顯示，廣泛性焦慮障礙量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）、患者健康問(wèn)卷抑郁量表（Patients’Health Questionnaire Depression Scale-9 item，PHQ-9）評(píng)分均為0分，輕躁狂檢測(cè)清單（Hypomania Check List，HCL-32）篩查陰性。明尼蘇達(dá)多相人格測(cè)驗(yàn)（Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI）校正分?jǐn)?shù)高達(dá)84，反映患者較強(qiáng)的防御心理。臨床量表中癔癥與疑病特質(zhì)評(píng)分高，結(jié)合患者面診表現(xiàn)及MMPI結(jié)果分析，患者具有表演型人格特質(zhì)，且具有回避和否認(rèn)的傾向。綜上所述，本例患者存在腹痛、惡心、嘔吐等自主感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能改變癥狀，社會(huì)功能明顯受損，雖存在器質(zhì)性病變，但無(wú)法解釋患者的癥狀表現(xiàn)。此外，患者的癥狀表現(xiàn)具有發(fā)作性特點(diǎn)，需與其他發(fā)作性疾病如癲癇相鑒別，本例患者腦電圖檢查提示正常，發(fā)作時(shí)無(wú)意識(shí)障礙，可予以排除。MMPI評(píng)定結(jié)果提示患者具有疑病的人格特質(zhì)，需與疑病障礙、焦慮障礙等相鑒別，但據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)、精神檢查及相關(guān)量表評(píng)定結(jié)果，可予以排除?；颊咧饔^癥狀表達(dá)嚴(yán)重，但體征輕，需考慮有無(wú)詐病或做作性障礙的可能，本例患者多次因軀體不適感求診，堅(jiān)信自己的癥狀確切屬實(shí)，并無(wú)偽造病癥的證據(jù)［6］。根據(jù)DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮診斷為轉(zhuǎn)換障礙。

表1 量表評(píng)定結(jié)果

治療：患者既往藥物治療依從性不高，本次也提出拒絕服用精神科藥物，故給予認(rèn)知行為治療（Cognitive behavioral therapy，CBT）。治療共四個(gè)階段，具體如下。第一階段（第1～3次治療）：收集資料，建立關(guān)系，了解患者的基本信息、人格特征、重要生活經(jīng)歷及常用應(yīng)付方式，對(duì)個(gè)案進(jìn)行認(rèn)知概念化（見(jiàn)圖1），分析其主要問(wèn)題（回避和壓抑自我情緒，并將其轉(zhuǎn)換為軀體癥狀），制定治療計(jì)劃。第二階段（第4～9次治療）：認(rèn)知干預(yù)階段，幫助患者了解自身的認(rèn)知模式和心理障礙，讓患者覺(jué)察每次軀體不適癥狀發(fā)生時(shí)，頭腦出現(xiàn)的自動(dòng)化思維和核心信念：“我不是一個(gè)真正的女人”“沒(méi)有人喜歡我”“我是被拋棄的廢物”“我是不可愛(ài)、無(wú)能的人”等，調(diào)整患者的中間信念和核心信念，并給予自信訓(xùn)練，讓患者接納自己。第三階段（第10～11次治療）：行為干預(yù)階段，塑造合適的應(yīng)付方式替代過(guò)往的功能不良策略——軀體不適表現(xiàn)，指導(dǎo)患者在自動(dòng)化思維出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行深呼吸和軀體肌肉放松、正念訓(xùn)練，布置家庭作業(yè)，制定自我肯定清單。第四階段（第12次治療）：總結(jié)與反饋，進(jìn)行疾病教育、壓力管理，預(yù)防復(fù)發(fā)，肯定患者在治療過(guò)程中的配合及進(jìn)步，提出未來(lái)可能會(huì)出現(xiàn)的情況并預(yù)演解決方案。治療結(jié)果：經(jīng)CBT治療后，患者發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重程度減輕，發(fā)作時(shí)可維持正常的工作、社交和生活，且發(fā)作頻率較前降低。三個(gè)月后改為兩月一次心理治療，一年后隨訪，患者未再出現(xiàn)發(fā)作性腹痛。

圖1 個(gè)案概念化

2 討 論

回顧本案例診療經(jīng)過(guò)，導(dǎo)致診斷困難的原因總結(jié)如下：在綜合醫(yī)院，轉(zhuǎn)換障礙患者常因軀體不適癥狀最先就診和轉(zhuǎn)介于臨床各科，后因癥狀不典型或療效不佳才輾轉(zhuǎn)至精神心理科，這是導(dǎo)致診斷延誤的主要原因。轉(zhuǎn)換障礙患者通常自知力缺乏，認(rèn)為自身軀體不適感來(lái)源于軀體疾??；而臨床醫(yī)生在面對(duì)轉(zhuǎn)換障礙患者時(shí)容易被患者強(qiáng)烈的主觀感受所誘導(dǎo)，影響正確判斷。此外，轉(zhuǎn)換障礙與其他類(lèi)型的精神障礙有較高共病率，這也是誤診率高的一個(gè)重要因素。研究顯示，78.9%的轉(zhuǎn)換障礙患者共病焦慮障礙，76.3%的患者共病軀體形式障礙，71.1%的患者共病情感障礙［7］。由此可見(jiàn)，轉(zhuǎn)換障礙早期診斷可能存在一定的困難。研究表明，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)換癥狀但未被明確診斷并進(jìn)行疾病教育的患者經(jīng)過(guò)為期12個(gè)月的隨訪后，約三分之二的患者癥狀無(wú)明顯變化或變得更糟糕［8］。此外，患者的信念（對(duì)無(wú)法康復(fù)的預(yù)期）、癥狀歸因到身體而非精神因素，以及接受與疾病相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益是轉(zhuǎn)換障礙患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素［9］。相反地，早期及時(shí)診斷是預(yù)后良好的重要因素［10］。因此，臨床上需提高精神科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)換障礙臨床癥狀和診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)和掌握，以期提高早期診斷和治療率。

根據(jù)患者癥狀特點(diǎn)及治療意愿，采用CBT治療方案。在治療過(guò)程中，進(jìn)一步了解患者的生活經(jīng)歷，形成個(gè)案概念化，分析患者癥狀背后可能的社會(huì)心理因素。24年前，患者因輸卵管疾病無(wú)法生育、與丈夫離婚，既往與家人的生活經(jīng)歷加上被丈夫拋棄這一事件讓患者產(chǎn)生并強(qiáng)化了“我是沒(méi)有價(jià)值的”“他人都是不可靠的”核心信念，患者選擇回避與壓抑這一創(chuàng)傷事件及其產(chǎn)生的負(fù)性情緒，繼而開(kāi)始出現(xiàn)因疑有身孕而惡心、嘔吐及腹部不適等非適應(yīng)性癥狀。由此，可得悉引起患者軀體不適感的壓力性事件是不孕和離婚。壓力性事件是引起轉(zhuǎn)換障礙的重要因素，否則無(wú)法解釋發(fā)病時(shí)間［11］。此外，還需要尋找癥狀習(xí)得的來(lái)源：患者因疑有身孕而開(kāi)始暗示性地衍生出惡心、嘔吐、腹部不適等癥狀。個(gè)體不良的情緒處理方式，如回避、情感壓抑、述情障礙等也是致病的一個(gè)關(guān)鍵因素［12］?；颊邔?duì)自身軀體癥狀有強(qiáng)烈的暗示性，可精確推算出下一次發(fā)作的時(shí)間和具體癥狀表現(xiàn)，這反映了患者持續(xù)至今的非適應(yīng)性轉(zhuǎn)換方式。以上分析支持轉(zhuǎn)換障礙的診斷，也進(jìn)一步明晰CBT治療本例患者的重點(diǎn)內(nèi)容——調(diào)整患者的認(rèn)知-行為模式，控制癥狀及預(yù)防復(fù)發(fā)。CBT治療過(guò)程使用蘇格拉底式提問(wèn)、行為試驗(yàn)、理性-情感角色扮演、重建早期記憶等技術(shù)，矯正適應(yīng)不良信念，幫助患者發(fā)展新的核心信念并進(jìn)行強(qiáng)化。此外，疾病教育對(duì)轉(zhuǎn)換障礙患者具有一定的治療意義，給出一個(gè)明確的診斷本身就是一種治療手段。與患者充分溝通病情，讓患者對(duì)自身疾病性質(zhì)有正確的了解，既是治療的重點(diǎn)，亦是預(yù)防發(fā)作的要點(diǎn)。

本案例提供了CBT有效控制以軀體不適為特征的轉(zhuǎn)換障礙的治療經(jīng)驗(yàn)，也由此引出關(guān)于治療轉(zhuǎn)換障礙的思考。不同的心理學(xué)理論對(duì)功能性神經(jīng)癥狀的產(chǎn)生提出假設(shè)：經(jīng)典的弗洛伊德理論認(rèn)為，無(wú)法忍受的情感會(huì)轉(zhuǎn)化為軀體癥狀［13］；認(rèn)知層次模型理論認(rèn)為，功能性神經(jīng)紊亂是由于在某些感覺(jué)狀態(tài)中注意力資源分配的改變，導(dǎo)致功能失調(diào)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的激活［14］；其他理論認(rèn)為，某種“自上而下”的表現(xiàn)或信念被自動(dòng)激活，從而導(dǎo)致癥狀的發(fā)生［15］。臨床研究表明，CBT對(duì)以軀體化癥狀為主要表現(xiàn)的精神障礙有效［16-17］。多項(xiàng)研究顯示，CBT對(duì)轉(zhuǎn)換障礙有效［13，18-19］，尤其對(duì)于心因性非癲癇性癲癇發(fā)作［18，20］，而目前關(guān)于以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的轉(zhuǎn)換障礙的CBT研究較少，但也得到部分支持性結(jié)果［21-23］。此外，CBT是發(fā)作性癥狀患者的首選治療方式［13］。且從疾病預(yù)后的角度來(lái)看，CBT治療能夠減少轉(zhuǎn)換癥狀的發(fā)作次數(shù)，改善患者的整體功能，預(yù)防復(fù)發(fā)［20］。綜上所述，本案例治療經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)研究結(jié)果提示，CBT可作為轉(zhuǎn)換障礙的首選治療方案，CBT對(duì)轉(zhuǎn)換癥狀的減少及預(yù)防復(fù)發(fā)有效。