周 彤，梁 棟，馬 婷

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355）

橋本甲狀腺炎是以甲狀腺組織中不同程度的 T、B 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、濾泡細(xì)胞破壞為特征的自身免疫性疾病[1]。隨著生活行為習(xí)慣的改變及自然環(huán)境因素的影響，近年來(lái)，橋本病發(fā)病率逐步遞增[2]。然本病的診療探索只經(jīng)歷了數(shù)百年的發(fā)展進(jìn)程，尚未建立成熟的論治體系，故臨床予以了越來(lái)越多的關(guān)注。

梁棟教授，從事乳腺甲狀腺外科臨床多年，擅長(zhǎng)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腫瘤及甲狀腺炎癥類(lèi)疾病。吾輩有幸跟診梁師，將梁師辨治橋本甲狀腺炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理總結(jié)，不揣冒昧，抒己拙見(jiàn)，以饗同道。

1 病因病機(jī)探究

陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》曰：“夫人生癭瘤之病，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成。”故情志內(nèi)傷、飲食失宜、水土因素導(dǎo)致臟腑功能失常，痰凝氣滯血瘀結(jié)聚頸前，發(fā)為癭病。肝主疏泄，有暢達(dá)全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)津液運(yùn)輸之用?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“肝之腧在頸項(xiàng)，挾喉為肝經(jīng)部位?！比魝趹n郁恚怒，則肝氣郁滯，血瘀痰凝，交結(jié)于頸前發(fā)為腫；脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，且頸部系脾經(jīng)所過(guò)，飲食不當(dāng)或勞逸過(guò)度皆可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，津聚為痰，壅于頸前而發(fā)病。

2 辨證論治

中醫(yī)治療橋本病緊緊圍繞著以五臟為中心，多方位、多因素考慮人體生理、病理活動(dòng)的辨證思維觀念，在改善患者癥狀和體征、降低甲狀腺激素水平、降低甲狀腺自身抗體滴度水平方面有顯著優(yōu)勢(shì)[3]。梁棟以“痰濁凝滯”為病機(jī)根本，確立“扶正祛邪”的治療總綱和“疏肝理氣為先，健脾化痰為重，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為本”的治療思路。

3 臨證心法總結(jié)

3.1 扶正祛邪

梁棟認(rèn)為，橋本病的基本病機(jī)用“正虛邪滯”即可囊括，治當(dāng)以“扶正祛邪”?！胺稣睂?shí)為扶助臟腑之氣，穩(wěn)定各臟腑之間的平衡關(guān)系。正氣包含人體抵御致病因素的能力與物質(zhì)，亦即免疫功能。橋本病在發(fā)病過(guò)程中伴有明顯的抗體滴度水平的升高，提示免疫系統(tǒng)紊亂，故“扶正”也可糾正免疫系統(tǒng)偏態(tài)，對(duì)降低抗體滴度有效專(zhuān)力宏之績(jī)。

祛邪當(dāng)猶以化痰濁為重。濁邪不同于單純的痰飲水濕，《靈樞·陰陽(yáng)清濁》亦有“清者其氣滑，濁者其氣澀”之說(shuō)[4]，它較痰飲水濕更為穢濁、黏膩，遷延難愈，極易阻滯氣機(jī)。氣機(jī)運(yùn)行變化發(fā)生異常，亢于上發(fā)為煩躁易怒、失眠多夢(mèng)、心慌出汗等甲狀腺功能亢進(jìn)征象，衰于下則出現(xiàn)形寒肢冷、倦怠乏力等甲狀腺功能減退體征，故痰濁凝滯是本病病機(jī)核心所在。

3.2 疏肝理氣

若欲達(dá)“祛邪扶正”之功，必應(yīng)順其氣，祛其濕，補(bǔ)其虛，尤以“順其氣”為先。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》有言曰：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，絕無(wú)痰飲之患?！睔鈾C(jī)郁滯，津液運(yùn)行障礙凝而為痰，痰濁結(jié)聚又阻礙氣化功能，如此往復(fù)發(fā)展形成惡性循環(huán)，因此調(diào)暢氣機(jī)為當(dāng)務(wù)之急。梁棟在臨床選用柴胡、郁金、香附、陳皮、青皮等，諸藥入肝經(jīng)，藥性偏辛、苦、寒，使得木郁達(dá)之，結(jié)而散之。郁金、香附相伍使用?？汕鍩嵝醒?，疏肝解郁，為梁棟治療癭病的常用藥對(duì)。

3.3 健脾化痰

《名醫(yī)指掌·癭瘤》云：“癭但生于頸項(xiàng)之間，瘤則遍布身體頭面、手足，上下不拘其處，隨氣凝結(jié)于皮膚之間，日久結(jié)局不散，積累而成……必因氣滯痰凝，隧道中有所留止故也?！北静∫蕴禎崮塾陬i前為標(biāo)，因此梁師選用半夏、陳皮、白芥子、山慈菇、蒼術(shù)、膽南星、浙貝母等，以燥濕化痰，消癭散結(jié)。生理狀態(tài)下津液隨氣機(jī)升降出入布達(dá)周身，若臟腑之氣虛衰，津液缺失有力的推動(dòng)和調(diào)控，聚為痰濁。故梁棟選用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等健補(bǔ)脾氣，黃芪通常重用，以30 g為宜。

3.4 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)

營(yíng)衛(wèi)以平為正，以動(dòng)為貴，營(yíng)衛(wèi)和通是機(jī)體健康的重要基礎(chǔ)，梁棟在治療橋本病時(shí)或用補(bǔ)益或?yàn)橥ɡ?，將調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的治療理念貫穿始終。營(yíng)衛(wèi)的生成與布散依賴于臟腑，營(yíng)衛(wèi)在循脈煦養(yǎng)周身的同時(shí)也起到聯(lián)絡(luò)諸臟百骸的功用。故營(yíng)衛(wèi)與臟腑互為主持，補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)為臟腑調(diào)和之基礎(chǔ)。營(yíng)衛(wèi)與氣血異名同類(lèi)。肝為藏血之本，胃為化氣之源，故調(diào)和營(yíng)衛(wèi)應(yīng)以肝陰、胃氣為重。梁棟臨床多選用白芍、當(dāng)歸等以顧護(hù)營(yíng)陰。梁棟亦時(shí)常強(qiáng)調(diào)，為疏肝健脾、燥濕化痰而選用的藥物多為辛開(kāi)苦燥之品。故常需佐以甘涼濡潤(rùn)之麥冬、玄參、生地黃等藥，以顧護(hù)胃氣為先。

4 病案舉例

程某，女，43歲。2017年12月10日初診。橋本病半年余。半年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體，甲狀腺功能檢查 FT3 4.91 pmol·L-1，F(xiàn)T4 15.39 pmol·L-1，TSH 1.460 mIU·L-1，TPO-Ab 49.78 IU·mL-1↑，TGAb 3 536.00 IU·mL-1↑，彩超示：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲增粗，雙側(cè)頸部多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。現(xiàn)于山東省中醫(yī)院甲狀腺功能檢查FT3 6.92 pmol·L-1↑，F(xiàn)T4 27.73 pmol·L-1↑，TSH 0.035 mIU·L-1↓，TPOAb 103.80 IU·mL-1↑，TG-Ab ＞4 000 IU·mL-1↑。甲狀腺彩超示：甲狀腺?gòu)浡該p害，左側(cè)甲狀腺5.2×1.7×1.2 cm，右側(cè)甲狀腺5.4×1.5×1.0 cm，峽部0.7 cm。雙側(cè)頸周淋巴結(jié)顯影。自述2年前心慌，未經(jīng)診治后自愈。1周前出現(xiàn)心慌，眼部干澀，乏力倦怠，余無(wú)不適，納眠可，二便調(diào)，飲食辛辣，否認(rèn)服用保健品和海產(chǎn)品。月經(jīng)周期及月經(jīng)期均不規(guī)律，量少，色可，無(wú)血塊，痛經(jīng)。舌淡紅苔白，有裂紋，脈弦細(xì)。查甲狀腺Ⅱ度腫大，對(duì)稱，質(zhì)韌。有結(jié)節(jié)樣隆起，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。

西醫(yī)診斷：橋本甲狀腺炎伴甲亢，中醫(yī)診斷：癭癰（肝郁脾虛痰凝證）。治法：健脾疏肝，化痰散結(jié)。處方：1）柴胡9 g，香附12 g，桔梗12 g，生黃芪30 g，生石斛15 g，白芍12 g，夏枯草15 g，浙貝母12 g，僵蠶12 g，虎杖15 g，郁金12 g，陳皮12 g，半夏9 g，茯苓15 g。每日1劑，水煎服。2）賽治10 mg，每日2次

1月5日2診，藥后諸癥皆緩，心慌癥狀減輕，仍有輕微乏力倦怠，月經(jīng)量偏少色紅，納眠可，二便調(diào)，余無(wú)不適。舌淡紅苔白，有裂紋，脈細(xì)。減量至停用賽治，上方去郁金、香附，加黨參15 g，當(dāng)歸12 g。每日1劑，水煎服。

2月14日3診，甲狀腺腫大較前明顯改善，無(wú)乏力倦怠，月經(jīng)量可色紅，諸癥緩解。納眠可，二便調(diào)，余無(wú)不適。舌淡紅苔白，脈細(xì)。甲狀腺功能檢查FT3 5.23 pmoL·L-1，F(xiàn)T4 18.62 pmoL·L-1，TSH 1.56 mIU·L-1，TPO-Ab 33.79 IU·mL-1，TGAb 1 086.33 IU·mL-1。甲狀腺B超：左側(cè)甲狀腺4.0×1.6×1.1 cm，右側(cè)甲狀腺4.2×1.4×1.0 cm，峽部0.5 cm。原方去浙貝母、石斛。每日1劑，水煎服。

按語(yǔ)：統(tǒng)觀全方，梁棟首以清肝化痰為主法。方中選用柴胡、香附、郁金三者均入肝經(jīng)，共奏疏肝行氣解郁之功。以二陳湯加減化裁，選用陳皮、茯苓、半夏三味藥，燥濕化痰兼以健脾理氣，使氣順而痰消。浙貝母苦寒，正如張璐《本經(jīng)逢原》所言善治瘰疬癭瘤，取其“開(kāi)郁散結(jié)，化痰解毒之功也?！迸c僵蠶同用，使得清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)之力倍增。夏枯草善散結(jié)消腫，又長(zhǎng)入肝經(jīng)，可達(dá)引經(jīng)之用。桔梗載藥上行引藥力上行至頸部。以上諸藥同用，使得肝脾同調(diào)，痰氣并治，標(biāo)本兼顧，結(jié)聚得消。

其次，梁棟重用黃芪以補(bǔ)氣。兼以顧護(hù)營(yíng)陰，故本方選用白芍以養(yǎng)血柔肝，與柴胡相伍，補(bǔ)肝體而助肝用。選用麥冬、生石斛，甘寒生津以防止藥物的克伐，在潤(rùn)澤津虧的同時(shí)固護(hù)陰液?；⒄葹檩o?；⒄染哂辛己玫恼{(diào)節(jié)免疫功能的作用。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[5]，與虎杖配伍的中藥能明顯改善小鼠受損傷的免疫功能。

5 小結(jié)

橋本病病情發(fā)展階段化明顯，病機(jī)隨病程演變處于不斷更迭之中，加之對(duì)臟腑功能失常及氣血津液運(yùn)行失調(diào)的機(jī)理闡述各有所偏重，故諸醫(yī)家的理法方藥論治體系迥然不同。梁棟通過(guò)辨證分析錯(cuò)綜病機(jī)演變中的對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律，秉持著“同源異構(gòu)，求同存異”的探索理念，將橋本病的病機(jī)特點(diǎn)歸納為“正虛邪滯”，提出“清補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧”的治療思想，從而化橋本之夙根，補(bǔ)諸臟之不足，臨證用藥效力頗優(yōu)。