李祖昂，崔曉萍，馬 瑞，鄭 娜，肖新春

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

卵巢早衰是以閉經(jīng)、不孕、雌激素降低、促性腺激素升高、更年期時間提前等為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。POF的發(fā)病年齡在40歲之前，其發(fā)病率為1%～5%，并且呈現(xiàn)增加的趨勢，甚至報道的發(fā)病率是低于實(shí)際發(fā)病率的[2]。POF對女性生活質(zhì)量的負(fù)面影響很大，易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒，甚至對婚姻關(guān)系造成一定威脅，反復(fù)治療也會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]，因此，對于POF的治療就更顯其重要性和急迫性。規(guī)范化的中醫(yī)治療應(yīng)建立在完備的辨證分型基礎(chǔ)之上，目前有關(guān)POF辨證分型的相關(guān)研究數(shù)量依然較少，公認(rèn)的證型標(biāo)準(zhǔn)也匱乏，證候分類尚不明確。本研究旨在探討POF的中醫(yī)證候?qū)W研究現(xiàn)狀，以便更好的為臨床治療和后續(xù)研究提供參考。

1 病機(jī)的理論研究

POF在中醫(yī)中沒有明確的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“血枯”“閉經(jīng)”“經(jīng)水早斷”“血隔”等范疇。POF相當(dāng)于胞宮功能未老先衰，腎虛常常作為其首要考慮的病因，由于腎氣衰弱使得腎精不足，天癸逐漸衰竭，沖任二脈虛損，腎氣—天癸—沖任—胞宮失去正常的調(diào)節(jié)反饋功能，使得經(jīng)血的產(chǎn)生受阻，那么經(jīng)水自然早絕，胞宮失養(yǎng)而致不孕?，F(xiàn)在針對POF的病機(jī)證候有了更多不同的研究，使本病的證候?qū)W得到進(jìn)一步的補(bǔ)充和發(fā)展。秦佳佳等[4]提出，POF多考慮由虛、瘀、郁所致，特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本源，腎精充足是女子經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)的必要條件，也是卵巢功能正常的物質(zhì)基礎(chǔ)，反之，腎虛則會造成卵巢功能低下而發(fā)生本??；肝郁是重要的誘病因素，肝郁則致肝氣疏泄不暢，氣血失調(diào)，沖任不能相資而造成月經(jīng)失調(diào)；瘀血則導(dǎo)致本病癥狀的復(fù)雜多樣，病程日久難免生瘀，阻礙氣血運(yùn)行，致繁雜百癥叢生。張?jiān)频萚5]認(rèn)為除了腎氣虧虛、肝氣郁結(jié)外，氣血虧虛也是POF發(fā)生不可忽視的病機(jī)，婦人以血為本，氣血虧虛則使經(jīng)血無化生之源，胞宮不可滿盈而溢泄，月經(jīng)不至，胎孕不可，終可發(fā)為本病。尤昭玲教授[6]獨(dú)創(chuàng)冰山理論認(rèn)為，POF患者卵巢中的始基卵泡似沉睡于冰山之下，尚有喚醒之機(jī)，需充資后天之本以彌補(bǔ)先天之本，故認(rèn)為POF的病機(jī)為脾腎兩虛，陰血虧虛。馬真艷等[7]將POF病機(jī)中的腎虛具體分為了腎陰虛、腎陽虛與腎陰陽兩虛，并且認(rèn)為腎虛肝郁、肝郁化火、陰虛火旺均可致此病的發(fā)生。陳莞蘇等[8]強(qiáng)調(diào)雖腎虛為POF的基本病機(jī)，但亦要重視心肝脾肺功能失調(diào)在本病發(fā)展過程中所造成的影響，心主神明，情志過極則傷肝脾，脾為氣血生化之源，脾虛血少則經(jīng)水不行，肺與腎為母子關(guān)系，肺病則及子致腎虛。馬藝梅等[9]認(rèn)同情志過極對心、肝、脾三臟的影響可致POF，同時提出水飲內(nèi)停形成痰飲，若壅滯沖脈，可使胞宮無法正常藏泄，日久則引起本病。馮靜等[10]認(rèn)為補(bǔ)充肝血不足則致血?？仗?，胞宮無血可下，可致月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)。原迪[11]認(rèn)為天癸衰竭陰陽俱虛可致本病，并依據(jù)“精氣互化”理論提出氣可生精，氣虛多瘀，氣竭精損是本病最主要的病機(jī)。姜迎[12]經(jīng)調(diào)查補(bǔ)充六淫時毒、藥物、手術(shù)等傷害亦可歸為本病的誘因。

2 基于經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)案的證候研究

證候在一定程度上決定著治法，根據(jù)不同醫(yī)家學(xué)者對于本病的辨證分型總結(jié)如下。多數(shù)醫(yī)家均在腎虛的基礎(chǔ)上分型。冒湘琳等[13]將本病分為腎陰虛型、腎陽虛型、腎陰陽兩虛型、腎虛肝郁型、腎虛脾弱型及腎虛血瘀型。尤昭玲[14]基于其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為腎虛為本病的主要證型，另還可分為肝氣郁結(jié)、淤血阻滯、心腎不交型及腎虛血虧型。崔曉萍[15]基于陰陽序貫療法，將本病分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、月經(jīng)前期及月經(jīng)期，根據(jù)不同分期的特點(diǎn)，進(jìn)行中醫(yī)治療。吳克明[16]根據(jù)病情嚴(yán)重程度，將本病分為4期來論治，分別是卵巢儲備功能下降期，早發(fā)性卵巢功能不全期，卵巢早衰期及早發(fā)絕經(jīng)期。夏桂成[17]見解獨(dú)到，認(rèn)為本病的主要病機(jī)是心腎不交，可分為心氣上逆型、心陰虧虛型及心氣郁閉三型。王小云[18]認(rèn)為從臨床來看本病以虛證居多，可分為腎氣虛證、肺氣虛證及脾胃久虛證，實(shí)證較少，分為心腎不交證及腎虛肝郁證，亦有虛實(shí)夾雜之證。朱氏[19]通過《金貴要略》中對于本病病因的記載“因虛、積冷、結(jié)氣”三方面，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)將其證型分為腎虛血瘀型、氣血虛弱型及肝郁氣滯型。任錦錦等[20]通過分析近年來名家治療本病驗(yàn)案中的辨證特點(diǎn)，總結(jié)其辨證分型有腎水虧虛型、脾虛氣弱型、肝木不疏型、瘀血阻滯型及心腎不交型。

3 證候分布規(guī)律

焦惠霞等[21]于2013年收集近10年的關(guān)于辨證治療卵巢早衰的文獻(xiàn)，統(tǒng)計1724個病例，其中肝腎陰虛型占23.26%，腎虛肝郁型占16.41%，肝郁氣滯型占16.41%，腎虛血瘀型占25.64%，脾腎陽虛型占8.81%，腎虛血虧型占15.66%，心腎不交型及痰濕內(nèi)阻型共占3.48%。滕秀香[22]根據(jù)臟腑辨證及八綱辨證將122例POF病例主要?dú)w納總結(jié)為6個證候，其中占比最多的為肝郁腎虛型（33.61%），其余分別是肝腎陰虛型（18.03%）、脾腎陽虛型（15.57%）、熱盛傷津型（15.57%）、腎虛血瘀型（8.20%）、肝郁脾虛型（7.38%）、心腎不交型（0.82%）、脾虛濕困型（0.82%）。后陶麗新等[23]認(rèn)為對本病中醫(yī)證候理想的分類分析方法為潛類別模型，將162例患者分成3類，根據(jù)其相應(yīng)的證候要素分布頻數(shù)，分為肝郁腎虛型（12.96%）、肝郁脾虛型（32.10%）及肝腎陰虛型（54.94%）。何靜等[24]通過采集203名患者的主癥、次癥及四診信息，根據(jù)病因病機(jī)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示為肝郁腎虛型60例，肝腎陰虛型42例，脾腎陽虛型38例，熱盛傷津型26例，肝郁脾虛型24例，其他13例。盧軍等[25]運(yùn)用logistic回歸分析研究POF患者的體質(zhì)與證型的相關(guān)性，結(jié)果顯示POF的高發(fā)證型為肝腎陰虛型、氣血不足型、腎虛肝郁型及脾腎陽虛型，而腎虛血瘀型更常見于血瘀質(zhì)人群，心腎不交型常見于氣郁質(zhì)人群。潘耀軍[26]使用調(diào)查問卷的形式采集POF患者臨床癥狀信息，根據(jù)70例POF患者的中醫(yī)證型調(diào)查結(jié)果，認(rèn)為本病病位在腎、肝，主要可分為脾腎陽虛型、肝腎陰虛型（兼血燥）、腎虛肝郁型（兼瘀）、氣血虧虛型（兼瘀）。劉春泥[27]則使用聚類分析及描述性分析方法，結(jié)合臨床對納入的92例POF患者進(jìn)行臨床調(diào)查及數(shù)理統(tǒng)計，探究POF中醫(yī)證候的分布規(guī)律，初步認(rèn)為POF的證型可分為8種，分別是肝腎陰虛型、腎虛血瘀型、氣虛血瘀型、腎虛肝郁型、腎虛氣虛型、腎虛肝郁夾氣虛型、腎虛氣虛夾血瘀型、腎虛肝郁夾血瘀型，并指出POF多為虛實(shí)夾雜之證，虛證較多見，而實(shí)證則少見。

4 與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系

李魯宏等[28]在觀察歸腎丸（滋補(bǔ)腎陰）對卵巢早衰小鼠細(xì)胞免疫的影響中發(fā)現(xiàn)，歸腎丸可以增強(qiáng)卵巢早衰小鼠T細(xì)胞的增殖能力，并且擁有提高其脾臟指數(shù)的作用，從而說明補(bǔ)益腎陰的歸腎丸可調(diào)節(jié)細(xì)胞的免疫作用，使卵巢早衰小鼠的免疫功能得到提高。卵巢血供是直接反映卵巢儲備功能高低的重要指標(biāo)[29]，冒湘琳等[30]在研究陰陽并補(bǔ)的二仙湯對卵巢早衰大鼠的卵巢儲備功能影響的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，與灌雙蒸水的模型組大鼠相比，二仙湯組的大鼠卵巢血管增多，血清AMH值增高（P＜0.05），由此得出結(jié)論，二仙湯可能是通過改善卵巢的血流供應(yīng)，促進(jìn)AMH的分泌，使得卵泡正常發(fā)育成熟，防止卵泡閉鎖，從而達(dá)到治療卵巢早衰的目的。董曉英等[31]使用溫陽健脾法治療54例POF患者，結(jié)果患者腰膝酸軟、畏寒肢冷、性欲下降等癥狀明顯緩解，血清FSH明顯下降，月經(jīng)來潮情況有所改善。曾富玲等[32]使用補(bǔ)腎活血法治療免疫性POF患者32例，結(jié)果表明補(bǔ)腎活血中藥可改善POF患者的臨床癥狀，使得其血清中E2、AMH、INHB水平升高（P＜0.05）。王秀芝[33]運(yùn)用補(bǔ)腎疏肝中藥對60例POF患者進(jìn)行治療，有效緩解其心煩易怒、潮熱汗出、失眠健忘等癥狀，生殖激素水平亦得到有效改善。丁青等[34]認(rèn)為絕大多數(shù)POF患者會出現(xiàn)心腎不交的癥狀，因此使用交通心腎的護(hù)卵方治療POF患者30例，其總有效率、中醫(yī)證候積分均優(yōu)于西藥對照組（P＜0.05），療效穩(wěn)定，治愈率高。

5 小結(jié)

卵巢早衰的發(fā)病率逐年升高，而中醫(yī)治療副作用少，且諸多動物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)也表明其療效顯著，在治療POF過程中對于其證候?qū)W的研究亦有較大進(jìn)展，但仍遺留一些問題待解決：1）POF醫(yī)案繁多，關(guān)于其證候診斷和辨證論治各醫(yī)家學(xué)者觀點(diǎn)不一，主觀性、經(jīng)驗(yàn)性干擾強(qiáng)，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；2）雖已有趨于以科學(xué)方法進(jìn)行POF證候分布規(guī)律的研究，但仍存在時間短、范圍小、樣本量少、系統(tǒng)化及規(guī)范化水平低等的局限；3）有關(guān)POF證候?qū)W的實(shí)驗(yàn)研究數(shù)量尚少，總體水平不高；4）較缺乏地域化差異、個體化差異等對本病證候影響的研究。針對存在的問題，今后應(yīng)基于科學(xué)的中醫(yī)理論，制定系統(tǒng)化的POF證型標(biāo)準(zhǔn)，以助于臨床實(shí)際運(yùn)用；基于大數(shù)據(jù)的指導(dǎo)，開展大樣本、大范圍的調(diào)查研究，增加證候?qū)W研究的科學(xué)性及可靠性；探查地域差異及個體差異等對于POF證候分布的影響；積極開展臨床及動物實(shí)驗(yàn)，從多方面綜合對POF證候分類學(xué)進(jìn)行進(jìn)一步的探究。