劉倩宇，顏培玉，高守陽(yáng)，趙天宇，潘 穎，王皓瑩

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦科，長(zhǎng)春 130033）

子宮腺肌?。╝denomyosis，AD）是由在位子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層并在肌層生長(zhǎng)的一種雌激素依賴(lài)性疾病。該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，在眾學(xué)說(shuō)中，普遍被研究者所認(rèn)可的是子宮內(nèi)膜損傷內(nèi)陷學(xué)說(shuō)。即子宮腺肌病高雌激素狀態(tài)使子宮內(nèi)膜增生和肌層蠕動(dòng)增強(qiáng)，引起子宮內(nèi)膜-肌層交接區(qū)宮腔壓力增加，從而使子宮內(nèi)膜-肌層交接區(qū)損傷，繼之組織損傷與修復(fù)機(jī)制被激活，導(dǎo)致肌壁中的肌纖維不斷斷裂，子宮內(nèi)膜組織通過(guò)子宮內(nèi)膜-肌層交接區(qū)向肌層內(nèi)陷最終形成子宮腺肌病[1]。該病好發(fā)于40歲以上女性，30%也可見(jiàn)于年輕女性，研究[2]表明，與該病患病率相關(guān)的因素包括年齡、妊娠次數(shù)和盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等。其常見(jiàn)癥狀包括盆腔疼痛（以痛經(jīng)、性交困難和慢性盆腔疼痛的形式）、異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）、生殖能力受損、膀胱及胃腸道癥狀；此外，影像學(xué)和病理學(xué)數(shù)據(jù)表明子宮腺肌?。?0%～80%）患者常并發(fā)子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生[3]。約30%的子宮腺肌病患者未出現(xiàn)癥狀。子宮腺肌病表現(xiàn)為生長(zhǎng)迅速、血管生成和侵襲等惡性特征。目前認(rèn)為子宮腺肌病的惡性轉(zhuǎn)化是由于子宮內(nèi)膜上皮向單層腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)化，最終發(fā)展成不同程度的癌癥。由于其惡性轉(zhuǎn)化發(fā)生率低，缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)，且現(xiàn)有研究的異質(zhì)性較大，對(duì)子宮腺肌病惡性轉(zhuǎn)化的高危因素仍不清楚。對(duì)現(xiàn)有研究的分析表明，子宮腺肌病的惡性轉(zhuǎn)化大多發(fā)生在老年人或絕經(jīng)后患者。子宮腺肌病伴子宮肌瘤或良性子宮內(nèi)膜增生等良性疾病似乎更容易發(fā)生惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌[4]。一直以來(lái)，子宮腺肌病被認(rèn)為是子宮切除術(shù)時(shí)的外科診斷。但越來(lái)越多的影像學(xué)研究，特別是盆腔超聲，已經(jīng)明確了子宮腺肌病的特征，包括球形增大的子宮、模糊或不規(guī)則的子宮內(nèi)膜-肌層交界處、不均勻的肌層和肌層囊腫[5]。因此子宮腺肌病的診斷可以采用非侵入性的方法；其臨床癥狀和體征雖然具有異質(zhì)性且特異性差，但也可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生考慮此病可能?？傊?，該病的診斷應(yīng)綜合考慮危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、臨床檢查和影像學(xué)檢查。傳統(tǒng)上，對(duì)于有癥狀的AD患者，通常的治療方法是子宮切除術(shù)[6]。此外，目前該病的保守治療方法有藥物治療包括非甾體抗炎藥、激素類(lèi)藥物、保守性手術(shù)治療及介入治療等。本研究旨在對(duì)子宮腺肌病保守治療方案進(jìn)行綜合概述。

1 子宮腺肌病的治療

1.1 藥物治療

目前還沒(méi)有子宮腺肌癥的專(zhuān)用藥物，也沒(méi)有關(guān)于最佳管理的具體指導(dǎo)方針。但根據(jù)既往藥物療效觀察和隨訪(fǎng)結(jié)果來(lái)看，藥物治療對(duì)改善癥狀（痛經(jīng)、子宮異常出血和不孕）是有效的。子宮腺肌病是由于在位子宮內(nèi)膜細(xì)胞的侵襲性增強(qiáng)而導(dǎo)致的，包括性激素異常、炎癥因子異常表達(dá)、細(xì)胞凋亡受損（增殖增加、凋亡減少）和血管生成，這些變化增強(qiáng)了在位子宮內(nèi)膜細(xì)胞向子宮肌層的遷移能力，導(dǎo)致異位內(nèi)膜細(xì)胞在子宮肌層中過(guò)度增殖。所以在位子宮內(nèi)膜細(xì)胞，包括子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞，在子宮腺肌病的發(fā)生和發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。顯然，藥物治療子宮腺肌病應(yīng)基于上述的子宮腺肌病發(fā)病機(jī)制。臨床上常用的藥物治療包括非甾體類(lèi)抗炎藥和激素治療（孕激素、孕激素拮抗劑、口服避孕藥和促性腺激素釋放激素類(lèi)似物）等，還有正在開(kāi)發(fā)的新藥，如選擇性孕酮受體調(diào)節(jié)劑、芳香化酶抑制劑、丙戊酸、抗血小板治療和促性腺激素釋放激素拮抗劑。由于子宮切除術(shù)不被大多數(shù)患者接受，藥物治療仍然是子宮腺肌病的首選治療方法[7]。

1.1.1 復(fù)方口服避孕藥（combined oral contraceptive，COC） COC通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制降低促性腺激素水平，抑制排卵從而降低雌激素水平，引起經(jīng)量減少；對(duì)子宮內(nèi)膜很強(qiáng)的孕激素作用可使子宮內(nèi)膜蛻膜化及萎縮。抑制排卵和取消月經(jīng)在子宮內(nèi)創(chuàng)造了一個(gè)穩(wěn)定的激素環(huán)境，可以降低前列腺素水平、環(huán)氧化酶-2水平和芳香化酶活性，并減少炎癥。因此COC是痛經(jīng)和異常子宮出血（AUB）婦女的第一線(xiàn)治療[8]。COC的缺點(diǎn)是可使不規(guī)則陰道流血和惡心的發(fā)生率增加[9]。并且有研究表明：長(zhǎng)期口服避孕藥會(huì)增加遺傳性血栓性血友病的女性靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，尤其是吸煙的女性。

1.1.2 米非司酮（mifepristone） 米非司酮是一種孕激素拮抗劑。它對(duì)子宮腺肌病患者原代在位子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞有直接作用，通過(guò)抑制CDK1和CDK2的表達(dá)而導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯，并通過(guò)線(xiàn)粒體依賴(lài)的信號(hào)通路誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞凋亡。此外，米非司酮通過(guò)降低CXCR4的表達(dá)來(lái)抑制子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的遷移，并通過(guò)抑制子宮腺肌病的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)換來(lái)限制子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的侵襲[10]，使子宮腺肌病患者的子宮體積減小，CA125濃度降低，血清血紅蛋白濃度升高。研究[11]顯示：米非司酮還可抑制在位和異位子宮內(nèi)膜肥大細(xì)胞的浸潤(rùn)和脫顆?；钚?，及降低子宮腺肌病在位和異位內(nèi)膜的神經(jīng)纖維密度，從而緩解子宮腺肌病患者的痛經(jīng)癥狀。

1.1.3 促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRH-a） GnRH-a可以與促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）競(jìng)爭(zhēng)GnRH受體，在短期促進(jìn)垂體促性腺激素的釋放，長(zhǎng)期使用可使垂體的GnRH受體下調(diào)，引起體內(nèi)的低雌激素狀態(tài)，使子宮內(nèi)膜異位病灶萎縮。GnRH也能在肌層內(nèi)產(chǎn)生直接的抗增殖作用，抑制血管表皮生長(zhǎng)因子，增加子宮腺肌組織的凋亡[5]，顯著縮小子宮體積。同時(shí)也會(huì)誘導(dǎo)孕酮受體下調(diào)，最后產(chǎn)生孕酮抵抗[12]。通常用于臨床實(shí)踐中常用的GnRH-a包括：戈塞瑞林、亮丙瑞林和萘法林。其副作用常與低雌激素狀態(tài)有關(guān)，包括血管舒縮綜合征、骨密度降低、生殖器萎縮和情緒不穩(wěn)定。因此，即使GnRH-a的長(zhǎng)期治療僅限于對(duì)其他藥物無(wú)反應(yīng)的婦女或手術(shù)高危患者，應(yīng)用GnRH-a 3～6個(gè)月后也應(yīng)酌情給予反向添加治療使血漿雌二醇水平維持在治療窗內(nèi)，抑制不良事件，同時(shí)維持對(duì)子宮腺肌病的治療效果。

1.1.4 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrelreleasing intrauterine system，LNS-IUS） LNG-IUS是含有孕激素的T型宮內(nèi)節(jié)育器，最初設(shè)計(jì)用于避孕。它可以釋放20 μg/d的左炔諾孕酮進(jìn)入子宮腔，持續(xù)5年，主要經(jīng)局部用藥，使用期間釋放的左炔諾孕酮可直接作用于子宮內(nèi)膜，提升局部孕激素水平，下調(diào)雌二醇受體表達(dá)，降低子宮內(nèi)膜敏感性，且可對(duì)子宮血管增生進(jìn)行抑制，促進(jìn)內(nèi)膜及子宮腺肌病病灶萎縮，縮短經(jīng)期，減少月經(jīng)量，還能減少子宮內(nèi)膜前列腺素釋放，從而緩解疼痛；并且接受LNG-IUS治療的患者在植入術(shù)后36個(gè)月內(nèi)子宮體積和子宮內(nèi)膜厚度明顯減少。缺點(diǎn)是LNG-IUS放置后可有脫環(huán)和環(huán)下移、陰道淋漓出血及閉經(jīng)等副反應(yīng)；研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病患者放置LNG宮內(nèi)節(jié)育器后治療失敗率與子宮體積有關(guān)，子宮體積大（＞150 mL）的婦女中止治療的比例明顯高于子宮體積較小的婦女[13]。對(duì)于渴望未來(lái)懷孕的子宮腺肌病婦女，LNG-IUS比其他激素療法更為可取，因?yàn)橹饕?jīng)局部用藥，其在子宮內(nèi)膜及鄰近組織呈高濃度，而血清濃度較低，可減少其他口服藥物帶來(lái)的副作用。

1.1.5 孕激素類(lèi)藥物 地諾孕素具天然孕激素與合成孕激素的藥理學(xué)特征，使得孕激素的活性顯著提高，對(duì)子宮內(nèi)膜有強(qiáng)大的孕激素作用，并通過(guò)抑制卵泡生長(zhǎng)來(lái)抑制雌二醇水平的增加。因此，在排卵周期正常的患者中，排卵被完全抑制。地諾孕素創(chuàng)造了一個(gè)低雌激素和高孕激素的內(nèi)分泌環(huán)境，最初導(dǎo)致異位子宮內(nèi)膜組織蛻膜化。隨后，長(zhǎng)期治療用會(huì)導(dǎo)致病變萎縮[14]，減少月經(jīng)量。此外，地諾孕素抑制腺肌間質(zhì)細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)凋亡，并降低AD患者的神經(jīng)生長(zhǎng)因子表達(dá)和神經(jīng)纖維密度可有效緩解痛經(jīng)[15]，患者耐受性好。地諾孕素是全球首個(gè)子宮腺肌病的專(zhuān)用藥物，2018年用于治療內(nèi)異癥在我國(guó)獲批上市[16]。但地諾孕素的缺點(diǎn)是子宮出血比較常見(jiàn)，約20%患者需要中斷治療，整體療效較內(nèi)異癥治療可能稍差。對(duì)痛經(jīng)為主，子宮中度大?。ǎ?00～150 mL）、不合并明顯貧血的子宮腺肌病患者還可以考慮長(zhǎng)期服用地諾孕素作為維持治療[17]。

1.1.6 其他藥物治療達(dá)那唑 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和選擇性孕酮受體調(diào)節(jié)劑，以及芳香化酶抑制劑，由于其在子宮腺肌病中的應(yīng)用受到限制，因此僅在本綜述中簡(jiǎn)要介紹。達(dá)那唑已被廣泛用于子宮內(nèi)膜異位癥和AD，但它有一些不良影響。陰道給藥或?qū)m內(nèi)節(jié)育器中的達(dá)那唑可能是有希望的新的替代品。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和選擇性孕酮調(diào)節(jié)劑對(duì)AD的治療沒(méi)有充分的評(píng)估。在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，芳香化酶抑制劑與GnRH-a治療AD同樣有效，但只有在其他治療方案失敗時(shí)才推薦使用。

1.2 介入治療

子宮動(dòng)脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）是通過(guò)介入的方法栓塞病灶處的血供，使異位的內(nèi)膜及增生的結(jié)締組織缺血壞死，溶解及吸收達(dá)到的縮小或消除病灶的目的。有效減少使子宮收縮的刺激性物質(zhì)的釋放來(lái)緩解痛經(jīng)；有效減少子宮體積及宮腔面積來(lái)減少月經(jīng)量；同時(shí)患者子宮收縮會(huì)壓迫并關(guān)閉微小通道，使已壞死的病灶不能重新生長(zhǎng)，從而降低復(fù)發(fā)可能[18]；患者正常的內(nèi)膜也可能輕度壞死，但在側(cè)支循環(huán)建立后或血管復(fù)通后能重新生長(zhǎng)[19]。但患者需知UAE可能導(dǎo)致卵巢損傷或子宮內(nèi)膜壞死而引起繼發(fā)不孕，甚至子宮性閉經(jīng)，在45歲以上的女性中，UAE后絕經(jīng)的發(fā)生率可高達(dá)8%[20]。

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 子宮腺肌病病灶切除術(shù) 局灶性病灶（子宮腺肌瘤或囊性腺肌?。┻M(jìn)行切除而保持子宮壁的完整性手術(shù)被稱(chēng)為Ⅰ型手術(shù)；對(duì)于彌漫性子宮腺肌病病灶進(jìn)行細(xì)胞減滅而保留生育功能的手術(shù)被稱(chēng)為Ⅱ型手術(shù)，包括楔形以及按切口和縫合方式命名的“U”字型、“H”字型、不對(duì)稱(chēng)、三瓣折疊法與雙瓣折疊法等各種術(shù)式。由于病變與周?chē)＝M織分界不清，故兩種方式均不能完全完整切除病灶。實(shí)驗(yàn)表明，彌漫性子宮腺肌病病灶切除術(shù)的療效顯然要比局灶性子宮腺肌病病灶切除的療效差[21]。實(shí)際上局灶性子宮腺肌病通常合并有不同程度的彌漫病灶，這些散在殘留病灶是術(shù)后導(dǎo)致患者癥狀不能完全改善的根本原因，因此術(shù)后患者仍需藥物長(zhǎng)期管理。由于切除病灶導(dǎo)致的部分正常肌層的缺失，切口處瘢痕形成及殘留腺肌病對(duì)子宮的張力和強(qiáng)度的影響，合并子宮腺肌病的妊娠婦女發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等不良產(chǎn)科結(jié)局的概率較正常妊娠女性顯著增加。因此需在盡可能去除子宮腺肌病灶和最大限度保留正常子宮肌層，建議切除后子宮肌層厚度至少為9～15 mm來(lái)預(yù)防和減少妊娠并發(fā)癥[22]，有生育要求的患者行切除術(shù)前后可測(cè)量子宮壁厚度，對(duì)能否助孕綜合評(píng)估。目前，臨床上對(duì)于局灶性子宮腺肌病病變建議采用腹腔鏡治療。而彌漫性子宮腺肌病必須開(kāi)腹手術(shù)或最好是腹腔鏡輔助開(kāi)腹手術(shù)。因?yàn)殚_(kāi)腹手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)更安全，它可以徹底切除病變，防止復(fù)發(fā)，并適當(dāng)重建手術(shù)所造成的缺損，以防止后續(xù)妊娠導(dǎo)致子宮破裂。雖然電動(dòng)器械似乎有助于減少失血量和縮短手術(shù)時(shí)間，但這種使用也會(huì)導(dǎo)致切口組織表面因熱變性而變硬和變色，使異常組織和正常組織之間的界限變得不清晰[23]。

1.3.2 子宮內(nèi)膜消融術(shù) 當(dāng)藥物治療不足以緩解癥狀時(shí)，子宮內(nèi)膜消融術(shù)是治療無(wú)效子宮異常出血最常用的手術(shù)方法，包括熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)、諾舒子宮內(nèi)膜切除術(shù)、射頻消融術(shù)等。通過(guò)子宮內(nèi)膜消融術(shù)通過(guò)切除子宮內(nèi)膜以減少出血，進(jìn)而改善子宮異常出血及緩解痛經(jīng)等癥狀。它在臨床治療效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率等多個(gè)方面表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。例如，諾舒內(nèi)膜消融術(shù)是應(yīng)用射頻能量快速地氣化子宮內(nèi)膜，術(shù)前需要對(duì)宮腔深度、子宮位置等進(jìn)行探查，從而在內(nèi)膜去除過(guò)程中能有效控制深度，避免肌層損傷，減少術(shù)后的并發(fā)癥的產(chǎn)生[24]。但單純子宮內(nèi)膜難以長(zhǎng)期維持療效，當(dāng)AD累及深肌層時(shí)，常常失敗或有復(fù)發(fā)可能[25]。有研究表明，子宮內(nèi)膜消融術(shù)后聯(lián)用曼月樂(lè)不僅能保留患者子宮，而且治療效果更好。

1.3.3 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù) 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)的過(guò)程簡(jiǎn)言之，即從子宮底部開(kāi)始應(yīng)用電切環(huán)自上而下、自左而右的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)將子宮內(nèi)部切除，直到與宮頸內(nèi)口水平相同。臨床發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂(lè)）治療子宮腺肌病安全、臨床療效好且復(fù)發(fā)率低，可獲得更佳的臨床療效。TCRE未徹底切除病灶時(shí)，異位病灶及周?chē)w維結(jié)締組織再次生長(zhǎng)，使患者痛經(jīng)或月經(jīng)量多的癥狀不能完全緩解，更易復(fù)發(fā)或發(fā)生宮腔粘連，甚至手術(shù)失敗。而放置曼月樂(lè)后可存在長(zhǎng)時(shí)間不規(guī)則點(diǎn)滴狀陰道出血的不良反應(yīng)。有研究表明，曼月樂(lè)可抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，預(yù)防宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)后宮腔粘連和內(nèi)膜病變[26]；同時(shí)子宮內(nèi)膜切除術(shù)可相對(duì)徹底的切凈病灶，尤其是子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)，若存在向?qū)m腔突出的結(jié)節(jié)，也可切除，從而降低EMI的血管密度，減少曼月樂(lè)放置后陰道淋漓出血的發(fā)生率。因此，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)后放置曼月樂(lè)的治療方式安全、有效，可推薦于臨床應(yīng)用。

1.3.4 高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU） 作為一種無(wú)創(chuàng)熱消融技術(shù)，高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）被引入治療子宮腺肌病，對(duì)彌漫性和局灶性子宮腺肌病都有很好的療效。磁共振（MRI）成像和超聲目前用于靶組織識(shí)別、HIFU束定位和治療監(jiān)測(cè)。在MR和超聲的引導(dǎo)下，通過(guò)超聲波聚焦作用對(duì)子宮腺肌病病灶進(jìn)行局部熱凝，從而引發(fā)組織凝固性壞死而不損傷鄰近正常組織。有研究表明，在HIFU治療前及治療后第2天行MRI檢查，觀察到治療前子宮后壁肌層增厚，血管供應(yīng)豐富，而HIFU消融后第2天病灶內(nèi)未見(jiàn)灌注區(qū)。此外，MRI圖像顯示腺體病變完全消失。HIFU消融6個(gè)月后子宮基本恢復(fù)正常大小，痛經(jīng)及月經(jīng)過(guò)多明顯改善[27]。與開(kāi)放手術(shù)相比，HIFU具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、生活質(zhì)量好等優(yōu)點(diǎn)，是一種可以保留子宮完整性的無(wú)創(chuàng)性治療方式。HIFU最常見(jiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)是生育意愿、子宮肌瘤體積大和粘膜下平滑肌[28]。排除希望未來(lái)懷孕的患者是基于對(duì)組織瘢痕導(dǎo)致子宮破裂的擔(dān)憂(yōu)。然而，研究表明有患者在接受HIFU治療后成功受孕和分娩的。

2 討論

有實(shí)驗(yàn)曾對(duì)10年期間，16～60歲的美國(guó)女性進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，在這個(gè)相對(duì)較大的人群隊(duì)列中，子宮腺肌病的發(fā)病率估計(jì)為1.03%，90.8%有相關(guān)的臨床癥狀，發(fā)病高峰為41～45歲的女性[29]。近年來(lái)，隨著成像設(shè)備的發(fā)展，在不切除子宮的情況下診斷子宮腺肌病成為可能。由于子宮腺肌病會(huì)影響生殖結(jié)果，導(dǎo)致妊娠和分娩期間的并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)個(gè)人和醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)也很大，因此盡早診斷子宮腺肌病至關(guān)重要，并且使用成像技術(shù)進(jìn)行診斷比手術(shù)具有更小的侵襲性[30]。經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasound，TVUS）和MRI對(duì)子宮腺肌病的診斷有較高的診斷價(jià)值，兩者的診斷能力無(wú)顯著性差異。由于TVUS更有效、更快、成本更低，診斷子宮腺肌病時(shí)應(yīng)首選TVUS（最好是2D和3D-TVUS的結(jié)合），如果不能確定，則應(yīng)使用MRI[31]，但子宮腺肌病的確診仍依靠病理。明確診斷后應(yīng)盡早治療。子宮腺肌病的特點(diǎn)是雌激素水平、芳香化酶活性、Cox2表達(dá)、前列腺素和黃體酮抵抗力增加，伴有持續(xù)性炎癥。子宮腺肌病作為內(nèi)異癥的特殊類(lèi)型，其治療遵循子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療原則。其目的是減少內(nèi)源性雌激素的產(chǎn)生或用孕激素誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜分化。其原則是抑制排卵，取消月經(jīng)，建立穩(wěn)定的類(lèi)固醇環(huán)境[32]，以達(dá)到緩解痛經(jīng)、減輕或消除異常子宮出血、促進(jìn)生育功能的目的。藥物治療應(yīng)該是首選的治療方法，LNG-IUS在患有廣泛性疾病的婦女中有較高的失敗率，可LNG-IUS之前用GnRH-a治療幾個(gè)月。LNG-IUS似乎比COC對(duì)AD有更好的效果[33]。地諾孕素最適合38歲以上的婦女緩解疼痛，能忍受點(diǎn)狀出血，子宮適度增大，無(wú)大出血引起的貧血。一級(jí)治療方案失敗后可能會(huì)出現(xiàn)二級(jí)治療方案。子宮內(nèi)膜消融術(shù)是一種二線(xiàn)選擇的治療方法，可以包括局部病變的電切細(xì)胞減少術(shù)，與LNS-IUS相結(jié)合具有更高的效率。HIFU和UAE也是安全的二級(jí)治療方案，即將取代子宮切除術(shù)。但HIFU和UAE的療效還需與其他治療方案進(jìn)行比較，才能被普遍推薦。然而，對(duì)于有癥狀的AD，子宮切除術(shù)仍然是一種非常有效的最終替代治療方案。此外，為防止該病復(fù)發(fā)需要長(zhǎng)期管理。子宮腺肌病病灶切除術(shù)后建議使用GnRH-a 4～6個(gè)月，可抑制殘余病灶生長(zhǎng)并降低復(fù)發(fā)率[34]，對(duì)年輕尚未生育而且子宮較大或合并深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥者，可行GnRH-a長(zhǎng)期持續(xù)治療配合反向添加療法直到有生育需求。有生育要求可積極試孕，若合并不孕可行輔助生殖技術(shù)。無(wú)生育要求者可周期性口服COC，或置入LNG-IUS。子宮腺肌病藥物治療期間，每3～6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)病史，查體及影像學(xué)檢查，藥物治療效果不佳或患者年齡增大無(wú)生育要求時(shí)可以考慮手術(shù)治療。子宮腺肌病病灶切除術(shù)后的妊娠屬于高危妊娠，圍產(chǎn)期后發(fā)癥較多，尤其易發(fā)生子宮破裂。對(duì)高齡者要警惕病灶生長(zhǎng)速度，不除外癌變可能。

綜上所述，應(yīng)綜合考慮患者的年齡，癥狀嚴(yán)重程度和生育要求，治療方案應(yīng)個(gè)體化和規(guī)范化結(jié)合，維持長(zhǎng)期療效同時(shí)最大程度減輕或避免不良反應(yīng)[35]。