應 語，王 聰，姚 昶，宋波洋

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

甲狀腺癌目前是臨床上最常見的頭頸部惡性腫瘤[1]，我國城市以20 ～40 歲的女性發(fā)病率較高[2-4]，現(xiàn)代人生活壓力增大，伴隨超聲、病理等現(xiàn)代醫(yī)學診斷的快速發(fā)展，甲狀腺腫瘤診斷率持續(xù)增加。而甲狀腺乳頭狀癌這一類型占總甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率的85%左右[5-6]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學以手術為主要治療手段，具體術式分為單側(cè)甲狀腺 + 峽部切除術、甲狀腺全切術及甲狀腺近全切術[7]。術中病理確診為甲狀腺乳頭狀癌并伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，現(xiàn)多選擇行甲狀腺乳頭狀癌根治術+頸部淋巴結(jié)清掃術[8]。甲狀腺癌手術會造成患者甲狀腺本身及頸部鄰近組織器官的損傷，降低機體免疫力，且有術后并發(fā)癥的風險。許芝銀全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，碩士研究生、博士研究生導師。從事中醫(yī)臨床50余載，擅長中醫(yī)外科疑難雜癥的治療。許芝銀認為，石癭術后常表現(xiàn)出氣陰虧虛的證型，益氣養(yǎng)陰為根本治法，注重調(diào)和肺脾腎，以生脈散聯(lián)合六君子湯加減，臨床療效頗佳，現(xiàn)將許芝銀治療甲狀腺癌術后經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 氣陰虧虛是發(fā)病之根本

甲狀腺癌相當于中醫(yī)所說的“癭瘤”“石癭”范疇，《世醫(yī)得效方·卷第十九·瘡腫科·諸瘡·項癭》中記載：“堅硬不可移，名石癭?！蹦[塊的特點為：堅硬如石，高低不平，推之不移。

甲狀腺癌術后，因刀器所傷，導致氣血流失，營陰外泄，正氣虧虛，辨證常屬于虛證范疇。臨床常表現(xiàn)為失眠，心煩，乏力，聲音嘶啞，疲勞，頭暈頭痛，舌淡紅少苔，脈細弱，中醫(yī)病機屬于氣血不足，肺腎陰虛，氣血乏源無以滋養(yǎng)全身；陰虛無以抗陽，故虛陽上浮，治療以補為根本。

《素問·生氣通天論》：“是以圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從。如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故?！薄胺碴庩栔?，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度。”許芝銀認為，陰陽平衡是中醫(yī)治病之根本，故對于此類病人從益氣養(yǎng)陰入手，以達到陰平陽秘。

甲狀腺癌術后總體病機屬于氣陰虧虛，病位與肺脾腎關系密切?！鹅`樞·經(jīng)別》：“手太陰之正，別入淵腋少陰之前，入走肺，散之大腸，上入缺盆，循喉嚨，復合陽明?！笔痔幏谓?jīng)的經(jīng)別循喉嚨而運行，故甲狀腺癌術后常引起肺陰不足，肺司呼吸功能受損，臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞，呼吸偶有困難，語聲低微等癥狀；《靈樞·經(jīng)脈》：“脾足太陰之脈，起于大指之端……上膈，挾咽，連舌本，散舌下。”足太陰脾經(jīng)夾咽而上，經(jīng)過甲狀腺位置，故甲狀腺癌術后常引起脾胃氣虛，升降失調(diào)，氣血生化乏源，故臨床常見乏力，納差，疲勞等癥狀；《靈樞·經(jīng)脈》：“腎足少陰之脈：起于小趾之下……上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！弊闵訇幠I經(jīng)上循咽喉，與甲狀腺關系密切，故甲狀腺癌術后，常引起腎陰虧損，氣陰不足，臨床常見失眠、盜汗等癥狀。

甲狀腺癌術后，脾胃運行失調(diào)，氣血生化乏源，故氣虛無以固表，營陰外泄，影響肺腎，辨證常為氣陰虧虛，導致全身陰陽失衡。

2 益氣養(yǎng)陰為根本治法，注重經(jīng)典方運用

根據(jù)上述病因病機特點，許芝銀在甲狀腺癌術后提出益氣養(yǎng)陰，平衡陰陽之法。選用平和及性味稍涼藥物搭配，以達到益氣健脾，調(diào)和脾胃，顧護后天之土；滋補腎陰，養(yǎng)陰潤肺，生津助陰以制陽的功效。以六君子湯聯(lián)合生脈散經(jīng)方加減：黨參30 g，白術15 g，茯苓15 g，制半夏15 g，陳皮9 g，生黃芪30 g，天冬10 g，麥冬10 g，五味子5 g，生地黃15 g，淮山藥15 g，甘草6 g。方中黨參、黃芪補氣健脾，白術、茯苓健脾滲濕，陳皮、制半夏理氣燥濕化痰，天冬、麥冬滋補肺陰，五味子、生地黃、淮山藥滋補腎陰，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，以達益氣養(yǎng)陰，平衡陰陽之功效。辨證加減：口干較甚，可加石斛、天花粉養(yǎng)陰生津止渴；盜汗嚴重，加枸杞子、山萸肉滋補腎陰，加強固澀；納差、乏力癥狀嚴重者，可加焦山楂、雞內(nèi)金、焦谷芽健脾和胃，促進水谷運化；失眠、難以入睡、睡后易醒，選用茯神、酸棗仁、夜交藤、靈磁石養(yǎng)心鎮(zhèn)靜安神；聲音嘶啞嚴重者，除了服用西藥保護神經(jīng)外，中藥可選用南沙參、桔梗、玉竹、木蝴蝶、胖大海養(yǎng)陰潤肺，清咽潤喉。

3 特殊用藥

3.1 術后短期運用全蝎配蟬蛻祛除余邪，利咽開音

甲狀腺癌術后，若腫瘤負荷較大，淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移數(shù)目較多等術后復發(fā)風險相對較高或?qū)?cè)甲狀腺仍殘留結(jié)節(jié)的情況下，許芝銀臨床使用全蝎配蟬蛻，二者均為蟲類藥，走竄能力強，行經(jīng)通絡，兩者配伍可通絡散結(jié)，攻毒余邪，利咽開音。根據(jù)術后病理以及病人體質(zhì)強弱情況用全蝎，臨床用量3～5 g，但功效強猛，術后短時間運用可搜刮通絡，祛除余邪，散結(jié)消腫，進一步降低術后復發(fā)風險。甲狀腺癌術后，因范圍較大，常會引起聲音嘶啞、低沉、無力，故使用蟬蛻祛風通絡，利咽開音，臨床用量3～5 g，術后短期使用可加速術后語言功能恢復。因二者均是蟲類藥，且全蝎有一定毒性，故不易長期使用，短期內(nèi)運用能達到攻毒散結(jié)以祛邪，利咽開喉以扶正的功效。

3.2 術后長期使用左甲狀腺素鈉片配服西洋參

甲狀腺癌術需要切除整個甲狀腺或大部分甲狀腺，體內(nèi)甲狀腺素分泌常會減少，促甲狀腺素則會升高，形成甲狀腺功能減退，故術后病人需要長期服用左甲狀腺素鈉片提高體內(nèi)甲狀腺素，保持內(nèi)分泌功能平衡。而因個體承受能力差異，每個人的用量不一，服用量少則仍會出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀：如記憶力減退、反應遲鈍、全身無力等癥狀；而服用過多則會出現(xiàn)心動過速、心悸、潮紅、發(fā)熱等癥狀。使用西洋參很好的平衡了這一點，西洋參性涼，味甘，微苦，臨床運用具有補氣養(yǎng)陰，清熱生津，寧神益智的功效，臨床用量為5～8 g，早晚各嚼服1次?，F(xiàn)代研究表明[9-12]：1）西洋參能夠達到消除疲勞、增強記憶力，緩解失眠，改善甲狀腺功能減退所有引起的中樞神經(jīng)衰弱的癥狀；2）西洋參可以保護心血管系統(tǒng)從而抵抗心律失常，強化心肌收縮能力，調(diào)節(jié)血壓，可以很好的抵抗甲狀腺功能亢進所引起的心血管功能異常的癥狀；3）西洋參可以提高自身免疫力，抵抗癌毒，抑制癌細胞增殖、轉(zhuǎn)移，對于甲狀腺癌術后病人可以提升免疫功能，降低癌癥復發(fā)幾率。因術后需長期服用左甲狀腺素鈉片，故配合西洋參服用可很好的做到減毒增效的功能。

4 病案舉例

患者黃某，女，50 歲，2018年3 月 26 日初診。因“甲狀腺癌術后2周”就診，患者2周前因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺癌遂于當?shù)蒯t(yī)院在全麻下行雙側(cè)甲狀腺切除+頸部淋巴結(jié)清掃術，術后服用左甲狀腺素鈉（雷替斯）200 μg qd行激素代替治療。肝功能、甲狀腺功能未見異常。甲狀腺超聲提示：雙側(cè)甲狀腺全切除術后?？滔掳Y：全身乏力，疲勞，失眠煩躁，心煩，聲音稍有嘶啞，口不苦，納差，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：雙側(cè)甲狀腺癌術后。中醫(yī)診斷：石癭（氣陰虧虛證）。治療以六君子湯聯(lián)合生脈散加減：黨參30 g，白術15 g，茯苓15 g，陳皮9 g，生黃芪30 g，天冬10 g，麥冬10 g，五味子5 g，生地黃15 g，淮山藥15 g，全蝎3 g，薄荷9 g（后下），蟬蛻5 g，桔梗15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日 1 劑，分 2次服用。

4月3日2診：患者納差、全身乏力、聲音嘶啞較前明顯緩解，盜汗、失眠、煩躁癥狀仍存在，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。調(diào)整用藥：去黃芪、茯苓、全蝎，加山萸肉10 g，改生地黃、淮山藥為20 g。10劑，水煎服，日 1 劑，分 2次服用。4月12日3診：患者盜汗、乏力、失眠癥狀基本緩解，偶有心悸，2～3周1次，納可，寐尚安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。甲功未見異常。調(diào)整用藥：減去薄荷、蟬蛻，加用西洋參4 g，單包，分2次服用，早晚飯后嚼服。14劑，水煎服，日 1 劑，分 2次服用。后患者一般情況可，癥狀較平穩(wěn)，繼服14劑加西洋參，并囑定期復診。

按語：患者因“甲狀腺癌術后2周”就診，2周前行雙側(cè)甲狀腺切除+頸部淋巴結(jié)清掃術，尚屬術后早期，術后出現(xiàn)全身乏力，納差，疲勞，心煩失眠，聲音嘶啞等癥狀，辨證屬于氣陰虧虛，治以益氣養(yǎng)陰為主法。方中黨參、黃芪補氣健脾，白術、茯苓健脾滲濕，陳皮理氣燥濕化痰，天冬、麥冬滋補肺陰，五味子、生地黃、淮山藥滋補腎陰，全蝎攻毒余邪，蟬蛻、桔梗、薄荷利咽開音，甘草調(diào)和諸藥。二診患者訴氣虛癥狀較前緩解，陰虛癥狀仍較重，去除黃芪、白術，因全蝎有毒不宜長時間使用，故去除，加大滋陰強度，提高生地黃、淮山藥劑量，增加山萸肉滋陰清熱。三診癥狀基本緩解，新發(fā)偶有心悸癥狀，雖甲功正常，考慮和左甲狀腺素鈉使用相關，故單用西洋參益氣養(yǎng)陰，同時增強免疫力，保護心血管系統(tǒng)，緩解心悸癥狀，起到益氣扶正之功效。