管媛媛，張春陽(yáng)，吳深濤*

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院，北京 101200）

糖尿病便秘是糖尿病患者常見的胃腸道神經(jīng)病變之一，約25%的糖尿病患者可出現(xiàn)便秘[1]。該病以排便周期延長(zhǎng)，或周期不延長(zhǎng)而排便困難、糞質(zhì)干結(jié)為主要臨床表現(xiàn)。便秘輕癥患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹等，反復(fù)發(fā)作者可誘發(fā)肛裂、痔瘡等；嚴(yán)重便秘者可誘發(fā)或加重心腦血管疾病。除此之外，長(zhǎng)期便秘患者常出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒，導(dǎo)致胰高血糖素、腎上腺素等激素水平升高，引起血糖波動(dòng)[2]。總之，對(duì)患者的生活質(zhì)量與心理造成持續(xù)性影響。目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，主要與患者長(zhǎng)期服用降糖藥物破壞腸道內(nèi)菌群結(jié)構(gòu)等原因相關(guān)[3]。西醫(yī)治療在調(diào)控血糖的基礎(chǔ)上，以對(duì)癥治療為主，如：口服瀉藥、外用納肛藥物等。長(zhǎng)期服用各種刺激性瀉劑，易出現(xiàn)瀉劑依賴性結(jié)腸、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，并可引起結(jié)腸黑變病，增加導(dǎo)致大腸癌的危險(xiǎn)性[4]。中醫(yī)療法如中藥穴位貼敷、穴位按摩、敷臍加灸療、電針等非藥物療法獲得較好效果[5-8]。

吳深濤教授，主任醫(yī)師、教授，博士研究生導(dǎo)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，天津市名中醫(yī)，入選首批國(guó)家中醫(yī)藥管理局“全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”。吳深濤教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝疾病、腎臟疾病的臨床及科研工作近40年，通過大量臨床病例觀察總結(jié)，發(fā)現(xiàn)便秘進(jìn)展往往滯后于“三消”病程特點(diǎn)，遂將糖尿病便秘分為前、后兩期，前期病輕易治，后期病機(jī)復(fù)雜。依據(jù)糖尿病患者年齡分布特點(diǎn)及便秘進(jìn)展特點(diǎn)，證屬精血虧虛者具有廣泛性，自擬潤(rùn)魄湯治療屢獲良效（藥物組成：當(dāng)歸30 g，炒萊菔子30 g，郁李仁30 g，火麻仁20 g，熟大黃10 g，生白術(shù)45 g，炒桃仁20 g，升麻10 g，太子參30 g，蜜紫菀30 g，鎖陽(yáng)20 g，蓯蓉20 g）。筆者有幸?guī)煆膮巧顫淌冢F(xiàn)將本病病因病機(jī)、組方思路介紹如下，旨在為臨床實(shí)踐提供新思路、新方法。

1 病因病機(jī)

1.1 便秘之病因病機(jī)

對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸于“秘結(jié)”“大便難”等范疇，并認(rèn)為二便與腎密切相關(guān)，如《素問·金匱真言論》曰：“北方色黑，入通于腎，開竅于二陰?！睎|漢張仲景《傷寒雜病論》提出以麻子仁丸治療“脾約”；明代張景岳《景岳全書》以理陰煎合參附、大承氣湯合芒硝、豬牙皂分別治療 “陰結(jié)”與“陽(yáng)結(jié)”，效如桴鼓；清代沈金鏊《雜病源流犀燭》首提“便秘”之名，并沿用至今。歷代醫(yī)家大多數(shù)認(rèn)為便秘之病，病位在大腸，基本病機(jī)為大腸通降不利、傳導(dǎo)失司。病因主要有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久坐少動(dòng)、勞倦過度、年老體虛、病后產(chǎn)后、藥物所致等，部分患者與先天稟賦不足有關(guān)[9]。

1.2 糖尿病便秘之病因病機(jī)

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無糖尿病便秘病名，多依據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬為“消渴”“便秘”范疇。糖尿病病機(jī)為陰虛為本，燥熱為標(biāo)。中焦為氣機(jī)升降之樞，脾主升清，胃主降濁，又脾主運(yùn)化，則水谷及其糟粕得以下行。清代陳士鐸之《辨證錄·大便閉結(jié)門》云：“肺能生水，肺與大腸有表里之關(guān)切，豈無津液之降，以救大腸之枯竭……以大雨淋之，則汗魃之氣頓除，而河渠盡通矣?！北忝厍捌谥饕越蛞翰蛔銥樘卣?，病位在肺與脾胃，表現(xiàn)為大便干結(jié)難出，虛坐努責(zé)，肛門撕裂痛，常伴有口渴、多飲、多尿等津液耗傷之表現(xiàn)，治當(dāng)滋陰補(bǔ)液，以增液湯為代表方。津液不足，糟粕留滯，損傷腸絡(luò)，久之損傷陽(yáng)氣與精血，腎主開合，司二便，病位主要在腎。臨床表現(xiàn)為腸道失潤(rùn)、大腸蠕動(dòng)緩慢。其中仍有津液不足的表現(xiàn)，但此時(shí)以精血和陽(yáng)氣虛弱為主。若仍以初期津液不足治之，則鞭長(zhǎng)莫及。此階段常兼有神疲畏寒、氣短乏力、懶言喜臥、小便清長(zhǎng)、腹?jié)M無便意等。陽(yáng)氣虛則腸道蠕動(dòng)之動(dòng)力不足，精血虛則蠕動(dòng)之精華物質(zhì)不足。正如《醫(yī)宗必讀·大便不通》所言：“更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血……病后血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)?！惫逝R床中老年人、久病體虛、久臥、婦人產(chǎn)后等患者常見精血虧虛型便秘。綜上，糖尿病便秘具有從津液不足到精血虧虛演變的病機(jī)特點(diǎn)，病位在肺、脾胃、腎。吳深濤據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)，總結(jié)出“溫、潤(rùn)、升、降”4字心法，并在此法的指導(dǎo)下，自擬潤(rùn)魄湯廣泛應(yīng)用于臨床，療效頗佳。

2 潤(rùn)魄湯之組方思路

《難經(jīng)·四十四難》：“唇為飛門……下極為魄門，故曰七沖門也。”名曰潤(rùn)魄湯。本方具有“溫、潤(rùn)、升、降”的組方特點(diǎn)，潤(rùn)魄湯適用于精血虧虛便秘者，治以益精養(yǎng)血、潤(rùn)腸通滯之法

2.1 溫而不燥

《景岳全書·秘結(jié)》篇云：“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行則不能傳送而陰凝于下，此陽(yáng)虛陰結(jié)也。”方中當(dāng)歸、鎖陽(yáng)、肉蓯蓉為君，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，辛潤(rùn)通便；肉蓯蓉、鎖陽(yáng)溫腎益精、潤(rùn)腸通便。朱丹溪之《本草衍義補(bǔ)遺》中記載：“鎖陽(yáng)無毒，大補(bǔ)陰氣，益精血，利大便。虛人大便燥結(jié)者，啖之可代蓯蓉，煮粥彌佳?！庇帧兜门浔静荨分^：“益精興陽(yáng)，潤(rùn)腸壯筋?！笨梢婃i陽(yáng)質(zhì)潤(rùn)性溫，常同肉蓯蓉作為對(duì)藥使用。現(xiàn)代研究表明，總寡糖是肉蓯蓉有效作用部位，具有良好的潤(rùn)腸通便作用[10]。現(xiàn)代毒理學(xué)研究表明，肉蓯蓉及其提取物對(duì)人體安全無毒性[11-12]。

2.2 潤(rùn)而不膩

《素問·靈蘭秘典論》：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。大腸主通降，有節(jié)律地將糟粕向下傳導(dǎo)及“變化”，以免艱澀之難。萊菔子、郁李仁、火麻仁、桃仁等籽類藥為臣，其富含油脂而質(zhì)潤(rùn)，具有潤(rùn)腸之共性。萊菔子善于破氣消積，以除便秘之氣滯。同時(shí)，消渴病因“數(shù)食甘美而多肥”而發(fā)，萊菔子具有消食除脹之功效。桃仁炒制后用，取其潤(rùn)腸之用。諸籽合用，具有潤(rùn)腸、下氣之協(xié)同作用?！端幤坊x》：“紫菀……因其體潤(rùn)，善能滋腎，蓋腎主二便，以此潤(rùn)大便燥結(jié)，利小便短赤，開發(fā)陰陽(yáng)，宣通壅滯，大有神功?！庇帧侗静菡x》：“紫菀，柔潤(rùn)有余，雖曰苦辛而溫，非爆烈可比，專能開泄肺郁……且柔潤(rùn)之質(zhì)，必不偏熱，較之二冬、二母，名為滋陰，而群陰膩滯，阻塞隧道者，相去猶遠(yuǎn)?！鄙仔g(shù)甘而柔潤(rùn)，質(zhì)多脂液。《本草經(jīng)讀》云：“以其豐于脂膏，故宜于煎劑?！薄侗静莩缭吩疲骸鞍仔g(shù)作煎餌，則燥而能潤(rùn)，溫而能和。”白術(shù)水煎服，更有利于其脂液的溶解，有效成分的流出，發(fā)揮柔潤(rùn)通便之效[13]。多項(xiàng)臨床研究表明，重用生白術(shù)（30～50 g）療效確切，安全性尚可，且對(duì)于長(zhǎng)期使用果導(dǎo)片、開塞露、番瀉葉等瀉藥無效或停藥復(fù)秘者，白術(shù)亦有肯定療效，治療中及治療后尚未見腹痛、腹瀉及其他明顯副作用與不良反應(yīng)[14-16]。

2.3 升降相因

方中生白術(shù)、太子參、紫菀為臣藥。為護(hù)其正氣擇之甘潤(rùn)之太子參，其味甘、微苦，性平。其職有二：一是同白術(shù)補(bǔ)益肺脾，補(bǔ)氣生津，祛邪而不傷正；二是同升麻升已而降，群策群力?！夺t(yī)經(jīng)精義》云：“大腸之所以能傳導(dǎo)，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能導(dǎo)”。肺與大腸相表里，大腸承接下降之肺氣，以司通降之能。紫菀為善補(bǔ)肺氣以開郁，則通降有源，且性涼柔潤(rùn)，以免徒增壅遏之虞。其中升麻之用藥思想取之濟(jì)川煎。先升后降，升已而降，升清降濁。此方中熟大黃為使藥，保留其寒涼之性，以司清熱通腹之能，且防溫?zé)崴巶蛑祝疠o助作用。其性已不似承氣湯類中峻猛，且用量亦有所考慮?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蒽醌苷類為大黃瀉下作用的主要有效成分，鞣質(zhì)類為澀腸的主要有效成分。生大黃經(jīng)炮制成熟大黃后，蒽醌苷類和縮合鞣質(zhì)類成分含量明顯降低，游離蒽醌和單體鞣質(zhì)的含量明顯增加，熟大黃在蒽醌苷及單體鞣質(zhì)的瀉下和澀腸雙向作用調(diào)節(jié)下表現(xiàn)出穩(wěn)定的弱瀉下作用[17-18]。

2.4 隨癥加減

吳深濤以潤(rùn)魄湯為基礎(chǔ)底方，臨證圓通，常取古方之代表二三味藥配入方中，療效尤佳。兼口干、口渴、舌苔干者，加沙參、玉竹，取沙參麥冬湯之意；情態(tài)憂郁者，加合歡花、柴胡，取逍遙散之意；兼便血者，加地榆、槐花，取槐花散之意；下陷脫肛者，加柴胡取升陷湯之意；面白眩暈者，加白芍，取四物湯之意。

3 病案舉例

排便艱澀案 閻某，女，41歲，2019年7月15日初診。主訴：排便艱澀不暢10年余，加重伴胸悶太息2周。既往2型糖尿病病史12年，現(xiàn)血糖控制尚可。頸動(dòng)脈硬化，斑塊形成，高脂血癥。心電圖提示：心肌缺血。刻診：便干，努責(zé)難出，2日一行，需服藥助便。平素精神不振，耳鳴似蟬，舌淡苔白，脈沉細(xì)弦。西醫(yī)診斷：糖尿病便秘。中醫(yī)診斷：便秘（證屬精血虧虛證）。治以益精養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便。處以潤(rùn)魄湯加減：當(dāng)歸30 g，炒萊菔子30 g，郁李仁30 g，火麻仁20 g，熟大黃7 g，生白術(shù)45 g，桃仁20 g，升麻10 g，太子參20 g，蜜紫菀30 g，鎖陽(yáng)20 g，酒蓯蓉20 g，丹參25 g。7劑，水煎溫服，每日1劑。2019年7月22日2診，大便2日一行，較前容易排出，但有大便不暢感，腸鳴及矢氣增多，偶有腹脹。現(xiàn)已經(jīng)停服西藥瀉藥，胸悶較前明顯減輕，精神狀態(tài)亦轉(zhuǎn)佳。舌淡苔白，脈沉。上方加制首烏20 g。14劑，服法同前。原方化裁共進(jìn)35劑，諸癥消失，排便順暢，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，心情愉悅。隨訪6個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語：該患者排便艱澀10年有余，病程長(zhǎng)，兼癥紛雜。下焦不通則上焦壅滯，在上焦表現(xiàn)為耳鳴、時(shí)胸悶太息；在下焦表現(xiàn)為大便艱澀不暢。腎藏精，充于腦，腎之精血不足發(fā)為耳鳴。精神不振，舌淡苔白，脈沉弦則陽(yáng)氣不振，脈道不充。辨為精血虧虛證。同時(shí)兼有胸悶、心肌缺血之表現(xiàn)，予丹參以活血祛瘀，養(yǎng)心通絡(luò)。二診時(shí)，腸鳴、矢氣增多，排便較前容易，仍有大便不暢感，此為氣機(jī)通暢，糟粕下行之征，當(dāng)乘勝追擊，予制何首烏增強(qiáng)養(yǎng)血滋陰、潤(rùn)腸通便之功。在祛邪的同時(shí)予以扶正，且緩下有度，逐漸恢復(fù)腸道功能。

排便周期延長(zhǎng)案 王某，女，61歲。2018年12月20日初診。主訴：排便周期延長(zhǎng)3年余，加重伴腹脹10天。既往2型糖尿病病史8年余，現(xiàn)血糖控制尚可?？淘\：大便7～8天一行，平素?zé)o便意，大便干硬，呈羊屎狀，氣短懶言，納差，腹脹，畏寒。舌淡略紫，苔白干，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：糖尿病便秘。中醫(yī)診斷：便秘（證屬精血虧虛證）。治以益精養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便。處以潤(rùn)魄湯加減：當(dāng)歸30 g，炒萊菔子30 g，郁李仁30 g，火麻仁20 g，熟大黃7 g，生白術(shù)45 g，炒桃仁20 g，升麻10 g，太子參20 g，蜜紫菀30 g，鎖陽(yáng)20 g，炒決明子15 g。14劑，水煎溫服，每日1劑。2019年1月3日2診，藥后5天始，便意明顯，大便2日一行，轉(zhuǎn)暢，且便時(shí)無腹瀉、腹痛表現(xiàn)。余癥均明顯緩解。唯今晨起身時(shí)眩暈，自覺胃中反酸，舌紅苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：眩暈（痰熱擾神證）；治以清熱化痰，清利頭目。處以溫膽湯以收全功。2019年12月陪同家人來診，訴停藥至今大便通暢，1～2日一行，秘結(jié)未發(fā)。

按語：排便周期延長(zhǎng)，腑氣不通，阻礙人體氣機(jī)升降，清氣不升則氣短懶言，濁氣不降則腹脹、納差。綜合“畏寒”及舌脈則兼有陽(yáng)虛瘀結(jié)之象，治以溫潤(rùn)通便，暢達(dá)氣機(jī)。二診時(shí)，便意明顯，大便轉(zhuǎn)暢，且排便周期縮短，氣短明顯緩解。糖尿病以陰虛燥熱為病機(jī)基礎(chǔ)，熱象漸起，轉(zhuǎn)而清熱化痰以收全功。排便周期延長(zhǎng)，在于胃腸蠕動(dòng)功能不足。若一味選用行氣、破氣之品，病情僅有一時(shí)好轉(zhuǎn)，非長(zhǎng)久之計(jì)，且易出現(xiàn)腹痛、下腹墜脹等不適癥狀。治療時(shí)要注重“調(diào)氣機(jī)”與“益精血”同施，以患者能夠自覺有便意，便前無腹痛，便時(shí)無下墜感為最佳。

4 結(jié)語

潤(rùn)魄湯以溫潤(rùn)為先，暢達(dá)氣機(jī)，寓通于補(bǔ)，標(biāo)本同治，既益精養(yǎng)血以治其本，又潤(rùn)腸通便以治其標(biāo)，具有溫而不燥、潤(rùn)而不膩、升降有序、祛邪不傷正的特點(diǎn)。潤(rùn)魄湯適用于便秘之精血虧虛證，主癥表現(xiàn)為：大便秘結(jié)、腹脹無便意、形寒肢冷；兼癥表現(xiàn)為頭暈耳鳴、氣短、健忘、腰膝酸軟、小便清長(zhǎng)等，多見于糖尿病久病患者，另外，老年人、久病體虛、偏癱久臥、婦人產(chǎn)后等精血虧虛、陽(yáng)氣不足者亦可化裁用之。