杜思哲 黃武松 何衛(wèi)東 陳逸夢

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.杜建全國名中醫(yī)傳承工作室，福建 福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350122；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

近10余年，老年衰弱成為老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。我國老年人口數(shù)量和增速位居世界第一，老年衰弱的問題理應(yīng)受到臨床醫(yī)生和研究者的關(guān)注。老年衰弱對老年人健康危害大，與無衰弱的老年人比較，老年衰弱面對應(yīng)激時的脆性增加，發(fā)生跌倒、失能、譫妄等老年綜合征的風(fēng)險增大，導(dǎo)致老年人對長期照護(hù)的需求以及醫(yī)療費(fèi)用增加，同時老年衰弱人平均死亡風(fēng)險增加15%～50%［1-2］。全國名中醫(yī)杜建教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研50余年，擅長治療老年病，特別對老年衰弱的中醫(yī)治療有很好的療效。筆者有幸跟隨杜建教授門診，現(xiàn)將其治療老年衰弱經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 老年衰弱的中醫(yī)病名

老年衰弱與中醫(yī)的“虛勞”有一定的相同之處，但虛勞的癥狀為純虛無實(shí)，而老年衰弱為以虛為主，常伴隨實(shí)證。同時老年衰弱常表現(xiàn)為肌少證［3］，屬中醫(yī)“痿病”的范疇。老年衰弱應(yīng)有其自己中醫(yī)的命名，根據(jù)其老年、衰弱為其根本要素，中醫(yī)病名或可命名為“衰老病”，這需要專家們對其進(jìn)一步認(rèn)識，討論后形成共識。

2 病因病機(jī)

杜建教授根據(jù)老年衰弱的特征，提出老年衰弱為本虛標(biāo)實(shí)。其中本虛為五臟虛和氣血津液的虧虛，標(biāo)實(shí)為痰、瘀、郁。其中最根本的是腎虛，因腎之精血虧耗，元?dú)獠蛔?，?dǎo)致五臟之功能下降、氣血漸漸虧損，痰、瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)生，機(jī)體整體走向衰弱。

2.1 腎虛 《素問·上古天真論》曰：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去?！敝袊湃艘允謽闼氐恼撌鲫U發(fā)了人體逐漸衰老并衰弱的過程。杜建教授認(rèn)為老年衰弱與年齡相關(guān)，年老體衰，稟賦不足，都可加重衰弱，認(rèn)為腎虛是導(dǎo)致老年衰弱的重要原因。其癥狀常表現(xiàn)為腰膝酸軟，耳鳴、耳聾，發(fā)白齒牙搖，夜尿頻，浮腫，二便異常等癥。

2.2 脾胃虧虛 杜建教授認(rèn)為老年衰弱之人，年老體衰，脾胃運(yùn)化不足，氣血生化減少，臟腑組織器官失養(yǎng)，功能低下，代謝失常，致使老年衰弱發(fā)生。故有“若使衰老晚至，必先保護(hù)脾胃”之說［4］。其癥狀常表現(xiàn)為：面色萎黃，少氣懶言，消瘦，全身肌肉減少，腹脹納差，大便溏薄清稀，舌淡胖苔白滑，脈細(xì)等癥。

2.3 肺虛 肺主氣，全身之氣歸肺所主。老年衰弱則出現(xiàn)氣少不足以息，正所謂“肺氣之衰旺，關(guān)乎壽命之短長”之說。其癥狀常表現(xiàn)為：面色白，聲音低怯，咳喘無力，氣少不足以息，動則益甚，畏風(fēng)自汗，舌淡苔白，脈虛弱等癥。

2.4 心虛 全身的氣血需經(jīng)心氣運(yùn)轉(zhuǎn)才能運(yùn)行全身，同時心主神志，調(diào)控全身的思維活動。其癥狀常表現(xiàn)為：神志淡漠，精神意識思維紊亂，胸悶心悸，氣短，活動后加重，脈結(jié)代或促等癥。

2.5 肝虛 杜建教授認(rèn)為當(dāng)肝虛時可導(dǎo)致陰血陰液的不足，從而可致腎精虧損，出現(xiàn)老年衰弱。肝虛時癥狀常表現(xiàn)為：眩暈耳鳴，面白無華，爪甲不榮，胸脅少腹脹痛、情志活動異常，視力減退或雀目，或見肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急不利，手足震顫，肌肉跳動，舌淡苔白脈弦細(xì)等癥。

2.6 氣血虛 杜建教授認(rèn)為老年衰弱時五臟六腑的生理功能明顯降低，則不能生成充足的氣血，氣血不足則使臟腑之間的相生相克關(guān)系、人體生化供求關(guān)系均處于低下的平衡狀態(tài)。氣血充足，運(yùn)行周身，則機(jī)體健壯；氣血不足則出現(xiàn)種種衰老的表現(xiàn)。其癥狀多表現(xiàn)為：常感覺乏力、氣短懶言、聲音低微、心悸失眠、面色蒼白無華等癥狀。

2.7 瘀 老年衰弱時常出現(xiàn)血行不暢，溢于脈外或阻滯于經(jīng)脈及臟腑而發(fā)生血瘀，其表現(xiàn)的癥狀為老年斑，肌膚麻木，皮膚粗糙，肢體瘀血、麻木、疼痛，舌紫暗，脈細(xì)澀沉弦或結(jié)代［5］。杜建教授在診治時時常通過常觀察舌下絡(luò)脈判斷老年患者血瘀情況，認(rèn)為舌下絡(luò)脈為瘀絡(luò)，具有明顯易見的診斷意義。當(dāng)舌下絡(luò)脈出現(xiàn)絡(luò)脈曲張，顏色變黑變紫皆考慮為血瘀。

2.8 痰 老年人臟腑虧虛，機(jī)能減退，氣化失司，津液失于輸布水液停聚而生痰。杜建教授認(rèn)為痰濁證的患病率與年齡增長相關(guān)，是老年衰弱發(fā)病過程中不可忽視的病理因素［6］。癥狀常表現(xiàn)為：咳嗽咯痰，痰質(zhì)黏稠，胸脘滿悶，納呆嘔惡，頭暈?zāi)垦＃蛏窕璋d狂，喉中痰鳴，或肢體麻木，見瘰癘、癭瘤、乳癖、痰核等，舌苔白膩，脈滑。

2.9 郁 抑郁癥常為老年衰弱的表現(xiàn)癥狀之一，杜建教授認(rèn)為以下幾個原因：現(xiàn)代社會日新月異，老年人思想不能及時更新，心理得不到及時疏導(dǎo)排遣，久則致郁；加之老年機(jī)體衰老，體弱多病，身體上的不適和心理郁積不容易得到疏理和釋放，因而成郁。其癥狀常表現(xiàn)為：精神的改變，情志抑郁，悶悶不樂，神疲乏力，食欲不振，精神恍惚，思維不集中，甚則神志錯亂，語無倫次，哭笑無常，善嘆息，急躁易怒，舉止異常，脈弦或緩。

3 治療

杜建教授提出治療應(yīng)補(bǔ)虛泄實(shí)。其中補(bǔ)虛為根據(jù)五臟氣血的虛損，進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)益和治療。

3.1 健脾益氣 《素問·痿論》提出：“治痿者獨(dú)取陽明”。杜建教授認(rèn)為老年衰弱應(yīng)首先得重視調(diào)理脾胃，常用六君子湯及補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行加減。補(bǔ)中關(guān)鍵為參類，其認(rèn)為西洋參補(bǔ)中益氣效果較優(yōu)，其次選擇生曬參。黃芪具有補(bǔ)氣升提，固表生肌的療效，而老年衰弱表現(xiàn)大都為肌少癥，在治療中常加予運(yùn)用。

3.2 滋陰補(bǔ)腎 常用六味地黃丸隨證加減，六味地黃丸為宋代錢乙在張仲景的腎氣丸的基礎(chǔ)上化裁而來，該方三補(bǔ)三瀉，以補(bǔ)為主，滋補(bǔ)而不留邪，降泄又不傷正［7］。 誠如柯韻伯《名醫(yī)方論》所云：“滋化源，奉生氣，天居其所矣，壯水制火，特其一端耳?！蓖瑫r從祛邪的角度看：牡丹皮清肝火、涼血活血，茯苓健脾利濕，澤瀉瀉熱利水，脾健水濕去而痰飲自消。六味地黃湯正適合老年人的生理病理特點(diǎn)，全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，對老年人可謂標(biāo)本兼治。如為純虛無邪則喜用二至丸女貞子、墨旱蓮進(jìn)行加減。

3.3 調(diào)和情志 杜建教授在治療抑郁患者常辨證加用越鞠丸、丹梔逍遙丸等，并根據(jù)百合地黃丸化裁創(chuàng)立了百合、赤芍、烏豆、女貞子方治療老年衰弱抑郁癥狀，其中百合、赤芍為百合地黃湯，為防止地黃太滋膩寒涼，故將生地黃改赤芍；烏豆滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血清熱，烏須黑發(fā)；女貞子形如腎臟，為滋陰補(bǔ)腎的要藥。全方補(bǔ)腎滋陰，清熱安神，適用于治療神志淡漠，沉默寡言，思慮多，行事猶豫不決，口苦，小便赤，不寐，舌紅少苔，脈微細(xì)等癥狀的老年衰弱患者。

3.4 補(bǔ)肺固表 在肺氣虧虛證常用玉屏風(fēng)散，黃芪益氣固表，白術(shù)健脾益氣，佐以防風(fēng)，走表祛風(fēng)，是體質(zhì)虛弱者預(yù)防和治療肺系疾病的良方。現(xiàn)代臨床研究還表明，玉屏風(fēng)散［8］具有調(diào)節(jié)人體免疫力之功效。

3.5 益氣養(yǎng)心 在治療伴用胸悶心悸氣喘衰弱患者喜用生脈飲進(jìn)行加減。生脈飲由人參、麥冬、五味子組成，生脈飲益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津。

3.6 祛瘀化痰 杜建教授在祛瘀藥的選擇中，認(rèn)為一般的瘀血用丹參、赤芍、當(dāng)歸等藥，較重則用三棱、莪術(shù)，久病瘀血血不去，則用全蝎、蜈蚣等蟲類藥物，在臨床跟診的過程中，發(fā)現(xiàn)其用三棱、莪術(shù)最多。而化痰藥中常用溫膽湯進(jìn)行加減。

4 病案介紹

林某某，女，65歲。初診時間：2019年7月16日。主訴：反復(fù)自覺疲乏1年余。現(xiàn)病史：易疲乏，口不干苦，二便尚調(diào)，稍咳嗽，余無明顯不適，舌淡紅苔白稍厚，脈弦緩。西醫(yī)診斷：老年衰弱；中醫(yī)診斷：虛勞（氣虛證）。治法：健脾益氣，滋陰補(bǔ)腎。方藥：黃芪 30 g，白術(shù) 15 g，陳皮 6 g，升麻 6 g，柴胡 6 g，當(dāng)歸10 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，白芍 10 g，熟地黃 15 g，山茱萸 15 g，枸杞 15 g，制何首烏 15 g，黃精 15 g，甘草3 g。10劑，每日1劑，分2次溫服。

2019年7月31日二診，訴易疲勞，時咳嗽，痰少，納寐尚可。二便調(diào)，舌暗紅，苔白稍厚，脈緩。方藥：黃芪 30 g，白術(shù) 15 g，陳皮 6 g，升麻 6 g，柴胡 6 g，當(dāng)歸 10 g，生曬參 15 g，茯苓 15 g，白芍 10 g，熟地黃15 g，浙貝母 10 g，黃芩 10 g，魚腥草 15 g，枸杞 15 g，法半夏6 g，甘草3 g。14劑，每日1劑，分2次溫服。同時給患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，建議按其營養(yǎng)師的方案進(jìn)行飲食治療。三診時患者疲勞癥狀緩解，無咳嗽等外邪的表現(xiàn)，續(xù)按前方加減予益氣補(bǔ)腎治療。

按語：該患者為老年衰弱患者，表現(xiàn)為虛勞（氣虛）。氣虛則神疲乏力，故用補(bǔ)中益氣湯益氣升提，同時老年衰弱的本為腎虛，故用該方中熟地黃、山茱萸、枸杞、制何首烏補(bǔ)腎陰。二診時患者仍有咳嗽，考慮外邪未去，故去補(bǔ)腎藥加浙貝母、黃芩、魚腥草清肺熱解毒，祛除邪氣。

老年衰弱的中醫(yī)診斷要點(diǎn)、治則、辨證分型、方藥有待進(jìn)一步臨床總結(jié)。杜建教授在治療該病時，根據(jù)經(jīng)典，參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代研究，融入營養(yǎng)學(xué)的方法，守正創(chuàng)新，以達(dá)到更好的療效。他診治老年衰弱的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)為我們認(rèn)識老年衰弱提供新的思路。