許陸達(dá)，楊柳媛，林 歡，黃蘇萍

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀或體征，如溫度覺或痛覺異常、神經(jīng)傳導(dǎo)功能下降等。糖尿病是導(dǎo)致外周神經(jīng)病變的首要因素，近一半以上的糖尿病患者最終會發(fā)展成DPN［1］。高達(dá)10%～20%的2型糖尿病患者在診斷為糖尿病時即存在糖尿病神經(jīng)病變。其發(fā)病機制尚未完全清楚，是由多種因素綜合作用的結(jié)果；其中包括高糖參與的外周神經(jīng)損傷機制和血脂紊亂的影響機制等［2］。糖尿病屬中醫(yī)消渴病范疇，DNP作為其常見并發(fā)癥，臨床癥狀以神經(jīng)性疼痛為主的，可歸屬中醫(yī)“痹癥”范疇；按病位分類，又可具體歸于“筋痹”“脈痹”“血痹”范疇；以感覺異常為主的，可歸屬中醫(yī)“麻木”“不仁”等范疇；日久肌肉萎縮，則可歸于中醫(yī)“痿癥”范疇。DPN在中醫(yī)上多結(jié)合病情辨證施治地采取中藥湯劑、針灸、中藥注射等其他療法，西醫(yī)多采取控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)等對癥治療［3］，相對西醫(yī)療法中醫(yī)療法有著自身的優(yōu)勢。

許仕納主任醫(yī)師，系中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)體質(zhì)學(xué)會常務(wù)委員，首批全國名老中醫(yī)藥專家原福建中醫(yī)學(xué)院院長俞長榮教授學(xué)術(shù)繼承人。筆者有幸在醫(yī)館跟診許仕納主任，對老師治療DPN的思路及經(jīng)驗有些體會，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

《醫(yī)林繩墨》曰：“有所謂不仁者，謂肌膚麻痹，或周身不知痛癢，如繩扎縛初解之狀?！贝藶楸园Y的癥狀描述，但古代鮮有人對消渴合并痹癥進(jìn)行描述。對于“消渴”，古代醫(yī)家早有記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載有：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人，則高粱之疾也”；除此之外，體質(zhì)因素也與消渴有關(guān)。后世醫(yī)家總結(jié)消渴病程遷延日久、或失治誤治、外感六淫之邪、臟腑失調(diào)、飲食失宜與DPN密切相關(guān)，《圣濟(jì)總錄》云：“消渴者……久不治，留于肌肉，變?yōu)榘b疽”。

DPN的發(fā)生始于“消渴”，而“消渴”其致病機理皆為積熱傷陰，主要耗傷肺、脾、腎諸臟，而致氣陰兩虛，氣陰不足，而氣為血之帥，氣血無力運行而停于脈絡(luò)，滋生內(nèi)熱而灼爍津液，致痰瘀痹阻，痰瘀痹阻，血脈閉塞不通，不通則痛，臨床上則會出現(xiàn)四肢麻木、束縛感、屈伸不利。消渴日久，脾腎虧虛，氣血陰陽不足，四肢失于溫養(yǎng)，則血脈寒凝，不通則痛，會出現(xiàn)四肢麻木疼痛的癥狀。按照黃元御的理論“土樞四象，一氣周流”，脾胃中焦也是糖尿病神經(jīng)病變中的始因，中焦作為樞紐推動力不足，則氣血運行不暢，“四肢之輕健而柔和者，營衛(wèi)之滋榮，而即脾胃之灌注也”，脾胃灌輸不足，中氣化生無源，四肢失榮，脈絡(luò)空虛，不榮則痛，可見四肢冰涼，冷痛頻作，麻木乏力等癥狀。

許師亦認(rèn)為，“中氣不足”與糖尿病諸多并發(fā)癥相關(guān)，如糖尿病性腹瀉、并發(fā)胃輕癱等，且隨著糖尿病發(fā)展，最終會導(dǎo)致陰陽兩虛。同時許師也認(rèn)為此病為糖尿病遷延日久，患者多屬中老年，與腎氣不足密切相關(guān)?？傊珼PN的證型大多屬于本虛標(biāo)實之證，虛實夾雜，本虛是指氣血陰陽虧虛，實是指痰瘀互結(jié)、寒凝血瘀而阻滯經(jīng)絡(luò)。

2 治法治則

2.1 培補中氣，以治根本 清代彭子益將脾胃與四臟的關(guān)系比喻為軸輪關(guān)系，明確提出“人身中氣如軸，四維如輪”。《素問》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，闡述了脾胃為化生之源，五味經(jīng)過脾胃的運化才能各歸所喜。李東垣在其《脾胃論》中也闡述“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，可見脾胃在治療疾病中的重要性，且脾主四肢、肌肉，脾氣虛弱，不能行其血氣，榮其經(jīng)絡(luò)。許師認(rèn)為脾胃為氣機升降之本，氣行則血行，氣不行則血脈瘀滯，且顧護(hù)脾胃為許師用藥遣方的基本思路之一。對于中氣虛損的患者，許師在治療上常以四君子湯加減為基本方，黨參、白術(shù)、白茯苓、甘草均入脾經(jīng)，健脾益胃，補益中氣；白術(shù)常用麩炒而顧護(hù)脾胃，若中焦虛寒，加干姜，溫中與補益兼施；此外還重用黃芪，黃芪味甘，微溫，補脾肺之氣而固表，氣生則血生，補氣之功在于補血，使得氣血充盈，四肢得養(yǎng)。許師習(xí)慣在開方時加入生姜三片，大棗二枚，顧護(hù)脾胃，且囑咐患者清淡飲食。

2.2 益氣養(yǎng)陰，兼以涼血 陰虛火旺，耗傷津液，津血同源，津液虧少則血液黏滯不暢可成瘀，氣虛無力推動亦可成瘀。痰瘀互結(jié)使四肢氣血運行不暢，不通則痛。氣陰兩虛的患者，易出現(xiàn)腰膝酸軟、頭暈耳鳴、煩熱，舌質(zhì)淡、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。許師認(rèn)為糖尿病易于積熱傷陰，傷陰則津液干涸，不能敷布。對于此類患者，許師喜用祝氏降糖方加減，益氣養(yǎng)陰。祝氏降糖方由六味藥組成：葛根、生地黃、黃芪、玄參、丹參、蒼術(shù)；其中黃芪、蒼術(shù)益氣健脾；生地黃涼血，可防止血液黏稠，蒼術(shù)為燥濕健脾之品，兩藥合用可滋養(yǎng)腎陰；四藥合用可補氣陰之不足，葛根配丹參生津止渴、祛瘀生新，且可降低血糖［3］。六藥合用，共奏補氣養(yǎng)陰、涼血活血之效。

2.3 溫經(jīng)通絡(luò)，養(yǎng)血和營 四肢的榮養(yǎng)有賴于機體充足的氣血，若氣血運行不暢，血行無力，則會出現(xiàn)肢體不溫，麻木疼痛等癥狀，不榮則痛。經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，寒凝血脈也會出現(xiàn)冷痛，麻木的癥狀。針對寒凝血瘀，許師常用活血通絡(luò)，溫通除痹之法。許師常以當(dāng)歸配伍白芍養(yǎng)血和營，當(dāng)歸性甘、辛、溫，補血和血，白芍性苦、酸，性微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，兩藥配伍，使血氣化生有源。治療消渴痹癥，不僅要補血，還要活血通絡(luò)，除痹通滯［4］，許師喜用桂枝、川芎、地龍藥對溫經(jīng)活血通絡(luò)；桂枝散寒止痛，通陽化氣，《藥性歌括》言：“桂枝小梗，橫行手臂，止汗舒筋，治手足痹”，《本草疏證》云：“桂枝亦能入血，辛能散結(jié)”，周身的血脈不暢，都可以用桂枝治之。川芎活血，能行氣，氣行則血行，地龍通絡(luò)除痹，三藥合用，溫經(jīng)活血通絡(luò)；除此之外，許師還喜用蒲黃活血化瘀，清泄痰濁；許師認(rèn)為蒲黃活血力強，可用于冠心病、糖尿病、心絞痛輕癥等，現(xiàn)代藥理學(xué)還表明蒲黃能降脂、改善微循環(huán)等功用，從而改善糖尿病糖脂代謝異常［5］。

2.4 陰陽兼顧，標(biāo)本兼治 許師認(rèn)為消渴發(fā)展的過程由脾氣虛至脾腎虧虛，再到陰陽兩虛，而周圍神經(jīng)病變作為糖尿病并發(fā)癥，其病情發(fā)展也隨著原發(fā)疾病的變化而變化，因此治療周圍神經(jīng)病變可通過溫腎培元、脾腎雙補來治其根本?！稘?jì)生方》曰：“消渴之疾，皆起于腎”，《石室秘錄》中消渴雖分上消、中消、下消，但治消渴之法，應(yīng)從腎入手。對于脾腎兩虛的患者，許師喜用少量的附子培補腎元，補益腎氣，外加與黃芪等量的鱉甲滋陰潛陽，合用則可陰陽雙補，從而達(dá)到治病求本、標(biāo)本兼治的目的。

3 驗案舉隅

張某，男，69歲，既往檢查及診斷：糖尿病史?，F(xiàn)病史：手腳麻木，伴畏寒偶有心慌，背部酸，納寐可。大便三五日一行，質(zhì)軟通暢，夜尿1次、量適中、色淺黃、暢。舌淡紅苔白，舌下靜脈曲張且有瘀斑、脈細(xì)弦。 處方：桂枝 15 g，川芎 15 g，五靈脂（包煎）15 g，熟附子（先煎 2 h）15 g，茯苓 15 g，蒼白術(shù)各 30 g，黨參 30 g，制鱉甲（先煎）30 g，黃芪 50 g，黨參 30 g，枳實10 g，甘草5 g。煮藥時加入生姜3片、大棗2枚。方分4次服，每2日1劑，5劑。

二診：雙下肢稍有麻木感，伴乏力，畏寒?？谥泻停{可，眠可。大便軟，二日一行，小便尚可。舌淡暗，苔白，舌下瘀斑，脈細(xì)弦近數(shù)。處方：桂枝15 g，川芎 20 g，地龍干 15 g，熟地黃 20 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，制鱉甲（先煎）30 g，五靈脂 15 g，懷牛膝30 g，熟附子15 g，甘草10 g。煮藥時加入生姜3片、大棗2枚。方分4次服，每2日1劑，共5劑。

三診：患者述四肢麻木癥狀好轉(zhuǎn)，但大便時有不暢，原方中加入火麻仁30 g潤腸通便，患者之后隨診述排便好轉(zhuǎn)。

按語：患者舌淡紅苔白，脈細(xì)弦，手足麻木，且伴有畏寒，許師認(rèn)為此為中氣不足所致，以理中湯為底方加減，舌下瘀斑說明患者瘀血癥狀較為嚴(yán)重，遂加入桂枝、川芎、五靈脂藥對活血通絡(luò)，制鱉甲、黃芪補其陰陽，附子溫陽。許師認(rèn)為五靈脂對心血管疾病頗有療效，針對患者心慌癥狀。患者大便不暢加枳實理氣。二診加入地龍干與桂枝川芎配伍活血通絡(luò)，懷牛膝可補肝腎兼活血，去黃芪、枳實加熟地黃更注重補肝腎，以治根本。

4 小 結(jié)

DPN是一種頑固性的神經(jīng)病變，在糖尿病患者中發(fā)病率高，且呈慢性進(jìn)行性加重。許仕納老師在治療DPN方面辨證精準(zhǔn)，遣方精煉，從疾病的根本入手，因此能夠極大地減輕患者肢體疼痛、麻木等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。除了中藥治療外，許仕納老師還建議飲食的調(diào)攝和運動相結(jié)合，飲食有節(jié)，運動有常，充分調(diào)動全身的氣血陰陽來對抗疾病，從而達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。