王立娜，雷警輸，盧長(zhǎng)林

1 臨床資料

病例一：患者男性，63 歲，主因“陣發(fā)胸痛7 h”于2017 年10 月24 日入院，伴有胸悶、喘憋、乏力。骨髓穿刺術(shù)證實(shí)為急性髓系白血?。ˋML）M2 型，患者首次行阿糖胞苷+阿克拉霉素+重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（AAG 方案）化療，復(fù)查骨髓穿刺術(shù)提示AML 治療后未緩解，遂行阿糖胞苷接續(xù)達(dá)沙替尼化療，于AML-M2 病程2 個(gè)月化療時(shí)發(fā)生上述胸痛癥狀；高血壓病史20 年。入院體格檢查：血壓128/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率145次/min，呼吸52 次/min，體溫36.3℃。神志淡漠，面色蒼白，呼吸急促，四肢濕冷。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音。心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無(wú)水腫。查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.46×109/L，血紅蛋白 86.00 g/L，血小板計(jì)數(shù)814.00×109/L；心肌梗死三項(xiàng)：心肌肌鈣蛋白I（cTnI）1.21 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）54.33 ng/ml，肌紅蛋白（MYO）>400.00 ng/ml；B 型利鈉肽（BNP）319.99 ng/L（表1）。心電圖初始表現(xiàn)為極高危deWinter 綜合征，后演變?yōu)閂1～5廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。診斷“急性廣泛前壁ST 段抬高型心肌梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 Killip 心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)，急性髓系白血病M2 型”。給予利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈后癥狀無(wú)緩解。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH 6.94，氧分壓（PO2）46 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）46 mmHg，乳酸（Lac）8.10 mmol/L。超聲心動(dòng)圖顯示：左心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度略降低，升主動(dòng)脈稍寬，左心房稍大（左心房上下徑 52 mm），主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕中度反流，左心功能降低，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）47%；胸片提示雙肺滲出。入院后8 min 患者突發(fā)意識(shí)喪失，血壓測(cè)不出，心電監(jiān)測(cè)示逸搏心律，給予胸外按壓、氣管插管、替羅非班泵入抗栓，血管活性藥物升壓等搶救后，在呼吸機(jī)輔助通氣情況下行急診冠狀動(dòng)脈造影顯示嚴(yán)重三支病變，于梗死相關(guān)血管左前降支置入2 枚支架，同時(shí)給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助循環(huán)。術(shù)后心電圖：V1～5導(dǎo)聯(lián)為rS 波，ST 段抬高0.05～0.40 mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.15～0.20 mV，aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.10 mV，心率132 次/min。心肌梗死三項(xiàng)：cTnI>50.00 ng/ml，CK-MB>80.00 ng/ml，MYO>500.00 ng/ml?；颊叱掷m(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，血管活性藥物升壓，利尿等治療，但血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)惡化，術(shù)后次日再次搶救無(wú)效后死亡。

表1 三例患者輔助檢查指標(biāo)

病例二：患者男性，92 歲。主因“陣發(fā)性喘憋2 周，再發(fā)加重3 h 余”于2020 年3 月13 日收入院，伴有胸悶、氣促。既往骨髓增生異常綜合征（MDS），長(zhǎng)期口服金薯葉，間斷予促紅細(xì)胞生成素（EPO）、成分輸血治療，于MDS 病程第4 年時(shí)發(fā)生上述喘憋癥狀；高血壓病史16 年。入院查體：血壓86/62?mmHg，心率117 次/min，呼吸27 次/min，體溫36.5℃。神志清楚。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙下肢中度水腫。查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)83.66×109/L，血紅蛋白90 g/L，血小板計(jì)數(shù)151×109/L；血涂片：可見(jiàn)幼稚白細(xì)胞；心肌梗死三項(xiàng)：cTnI 0.73 ng/ml，CK-MB 11.11 ng/ml，MYO 329.15 ng/ml；BNP 3 906.94 ng/L（表 1）。心電圖示，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～3導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.10～0.40 mV，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)低電壓，aVR 導(dǎo)聯(lián)Q 波，心率117 次/min。超聲心動(dòng)圖示，左心室舒張末期內(nèi)徑54 mm，LVEF 32%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，少量心包積液。診斷“急性下壁、前間壁ST 段抬高型心肌梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病Killip 心功能Ⅱ級(jí)，MDS 白血病轉(zhuǎn)化可能性大”，給予多巴胺升壓，利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等治療，行急診冠狀動(dòng)脈造影：左前降支和右冠狀動(dòng)脈雙支病變，于左前降支置入2 枚支架，右冠狀動(dòng)脈置入1 枚支架，同時(shí)IABP 輔助循環(huán)。術(shù)后5 min 患者突發(fā)意識(shí)障礙，血壓、心率測(cè)不出。心電圖示，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.45～0.70 mV；急診床旁超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)心包積液，考慮右冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成，遂給予血管活性藥物升壓、替羅非班抗栓、心臟按壓、氣管插管等搶救，搶救4 h 后復(fù)查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高回落>50%，心率107次/min，但患者始終無(wú)意識(shí)，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，需血管活性藥物維持血壓，最終患者家屬放棄有創(chuàng)搶救后當(dāng)日死亡。

病例三：患者女性，55 歲，主因“突發(fā)胸悶7 h”于2019 年10 月20 日入院。7 h 前情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶，位于胸骨后，無(wú)胸痛、心悸等伴隨癥狀。cTnI 2.26 ng/ml；心電圖示，Ⅰ、aVL、V4～6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V2～3導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.20～0.30 mV。超聲心動(dòng)圖：左心室舒張末期內(nèi)徑48 mm，LVEF 53%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，癥狀持續(xù)5 h 未完全緩解入院。既往骨髓穿刺證實(shí)為AML-M2，行地西他濱+AAG誘導(dǎo)和鞏固化療后4 個(gè)月行骨髓干細(xì)胞移植，患者移植后1 個(gè)月時(shí)發(fā)生上述胸悶癥狀；2 型糖尿病史1 年。入院查體：血壓93/74 mmHg，心率124 次/min，呼吸22 次/min，體溫37.1℃。神志清楚。右肺呼吸音清，左肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕啰音。心律齊，心率124 次/min，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及雜音。查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.48×109/L，血紅蛋白65 g/L，血小板計(jì)數(shù)84×109/L；心肌梗死三項(xiàng)：cTnI 3.71 ng/ml，CK-MB<1.00 ng/ml，MYO <5.00 ng/ml；BNP 514.27 ng/L（表 1）；診斷“急性前間壁ST 段抬高型心肌梗死，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 Killip 心功能Ⅰ級(jí)，急性髓系白血病M2 型”。急診冠狀動(dòng)脈造影顯示，左主干近、中段狹窄30%；左前降支中段狹窄100%，于左前降支行藥物球囊擴(kuò)張成形術(shù)。術(shù)后患者胸悶緩解，胸前導(dǎo)聯(lián)V2～3ST 段抬高較前回落>50%，給予冠心病二級(jí)預(yù)防用藥及間斷輸血治療。復(fù)查超聲心動(dòng)圖：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（左心室前壁、室間隔、左心室心尖），二尖瓣輕度反流，心包少中量積液，左心室舒張末期內(nèi)徑 49 mm，LVEF 43%；胸部CT 和X 線胸片提示雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)為主，行胸腔穿刺提示滲出液，胸水病理可見(jiàn)輕度核異型?；颊叨冗^(guò)心肌梗死急性期，但最終在2 個(gè)月后因發(fā)生骨髓移植排斥反應(yīng)和繼發(fā)巨細(xì)胞病毒、結(jié)核分支桿菌、肺炎克雷伯菌感染而死亡（表 2）。

表2 三例患者臨床狀況及轉(zhuǎn)歸

2 討論

急性白血病血小板減少和凝血異常導(dǎo)致的出血事件比較常見(jiàn)，血栓事件相對(duì)罕見(jiàn)。從1967 年到如今急性白血病合并急性心肌梗死（AMI）的病例，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅散發(fā)報(bào)道。在白血病急性期起病的AMI病情兇險(xiǎn)，預(yù)后極差[1]，涉及學(xué)科交叉，心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。

AMI 可為急性白血病的首發(fā)癥狀，也可發(fā)生在化療緩解期[2]。目前報(bào)道的以AMI 首發(fā)起病的散發(fā)病例多數(shù)為有彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）背景的AML-M3 患者[3]。高白細(xì)胞血癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×109/L）的急性白血病患者AMI發(fā)生率增加[4]。

急性白血病并發(fā)AMI 與經(jīng)典動(dòng)脈粥樣硬化所致AMI 機(jī)制不同[5]。國(guó)外報(bào)道1 例以AMI 為首發(fā)表現(xiàn)的AML-M3 患者行急診冠狀動(dòng)脈造影，可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，但并無(wú)斑塊破裂證據(jù)[6]；國(guó)內(nèi)報(bào)道的1 例AML-M4 合并下壁STEMI 患者，冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲檢查也未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈血管動(dòng)脈粥樣硬化[7]。AML 并發(fā)AMI 的可能機(jī)制有[8]：（1）異常分化的原始白細(xì)胞血栓導(dǎo)致了冠狀動(dòng)脈閉塞。（2）白細(xì)胞瘀滯綜合征：白細(xì)胞淤滯影響腦、肺、腎微血管循環(huán)，引起腦、心等重要器官的低灌注，甚至導(dǎo)致心血管閉塞致AMI。（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜或心肌的出血。（4）異常分化的原始白細(xì)胞浸潤(rùn)心肌。（5）白血病相關(guān)化療藥物心臟毒副作用，尤其是蒽環(huán)類藥物。（6）DIC：以AML-M3 并發(fā)DIC 最多見(jiàn)，高達(dá)33.1%[9]。本研究中3 例患者均存在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄，其中2 例患者白細(xì)胞顯著升高，考慮在冠狀動(dòng)脈固定狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生白細(xì)胞瘀滯或血栓、高凝、炎癥反應(yīng)等因素導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈循環(huán)阻塞，引發(fā)AMI。

急性白血病合并AMI 相互惡化，加重彼此病理過(guò)程，部分起病兇險(xiǎn)，預(yù)后極差。Jao[10]總結(jié)既往文獻(xiàn)報(bào)道9 例AML 合并AMI 的患者，發(fā)現(xiàn)此類人群以男性為主（7 例，77.8%），多為中青年患者，僅2例患者>65 歲；其中5 例患者死亡，死亡率>50%。既往報(bào)道多例散發(fā)病例均預(yù)后極差，在短病程內(nèi)死亡[11]。本篇3 例急性白血病STEMI 患者均在短期內(nèi)死亡，其中2 例患者在STEMI 急性期病情急劇惡化，在圍術(shù)期內(nèi)死亡，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

急性白血病合并STEMI 的患者常存在血小板減少、血小板功能障礙和凝血異常，使得合并STEMI的抗栓基石治療更加棘手和具有挑戰(zhàn)性。此類患者溶栓治療存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)，而常規(guī)行急診冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，甚至可能增加患者死亡。本文2 例患者在圍術(shù)期內(nèi)早期死亡，其中1 例考慮急性支架內(nèi)血栓形成。同樣Sargsyan 等[1]報(bào)道1 例AML-M3 合并前壁STEMI 患者，于前降支置入3 枚支架，而患者出院3 d 后再發(fā)心絞痛，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為支架內(nèi)血栓，最終死亡。一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究納入379 例急性白血病患者，診斷時(shí)表現(xiàn)為血栓癥狀的患者占3.4%，給予相應(yīng)治療后6 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，累積血栓發(fā)生率在AML 中為10.6%，AML-M3 為8.4%，其他AML 為1.73%，提示治療后可能提高血栓風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此建議該人群進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診來(lái)謹(jǐn)慎評(píng)估冠狀動(dòng)脈干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。對(duì)于部分AMI 患者使用藥物球囊的耐受性或許更好。本文中病例三患者使用藥物藥囊治療后度過(guò)心肌梗死急性期，也可能與該患者AML 骨髓移植后發(fā)生STEMI 相關(guān)，相比白血病急性期或化療期發(fā)作危險(xiǎn)度和復(fù)雜度降低。

綜上，急性白血病合并AMI 為臨床少見(jiàn)事件，兩種危重疾病相關(guān)惡化，其STEMI 發(fā)生機(jī)制與經(jīng)典的斑塊破裂不同，治療方案也不同于經(jīng)典急性心肌梗死行急診PCI，否則甚至增加死亡率，治療主要為積極治療白血病達(dá)完全緩解，謹(jǐn)慎評(píng)估冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的利弊，傾向于保守治療。今后尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步總結(jié)此特殊人群的臨床特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸，形成對(duì)此特殊人群的管理指南。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突