周艷妮 ，劉 葉 ，寧 倩 ，梁 敏 ，肖澤梅 ，2，余 純

（1.長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410219；2.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

從最新高血壓指南數(shù)據(jù)中得出，我國(guó)成年居民高血壓患病粗率達(dá)到27.9%，意味著每3～4個(gè)成年人中存在1個(gè)高血壓病人。高血壓是導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)因素，也是心腦血管發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要原因[1]。二元應(yīng)對(duì)被定義為夫妻雙方面對(duì)壓力事件（如本家庭有高血壓病人）時(shí)的共同決策。高血壓作為最常見的慢性病之一，屬于家庭的壓力事件，會(huì)不同程度地影響夫妻各自的人際交往，并給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，可能破壞夫妻間良好的二元應(yīng)對(duì)。目前國(guó)內(nèi)外研究表明[3-5]，慢性病病人及配偶共同采取積極的二元應(yīng)對(duì)，對(duì)病人疾病康復(fù)、夫妻間的生活質(zhì)量以及親密關(guān)系提升均有促進(jìn)作用。國(guó)外對(duì)二元應(yīng)對(duì)研究較廣，但是國(guó)內(nèi)相關(guān)研究?jī)H集中在腦卒中、慢性心力衰竭、腸癌以及婦科腫瘤等方面，尚無針對(duì)社區(qū)高血壓病人的研究。因此本研究通過調(diào)查和分析社區(qū)高血壓病人二元應(yīng)對(duì)水平及其影響因素，以期為針對(duì)性地完善我國(guó)慢性病病人及其配偶間的二元應(yīng)對(duì)模式提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2019年7 月至9月，采取便利抽樣法從湖南省長(zhǎng)沙市雨花區(qū)3個(gè)社區(qū)（高橋大市場(chǎng)社區(qū)、植物園社區(qū)、商貿(mào)城社區(qū)）中選取符合條件的318例高血壓病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）已婚且與配偶同居；（3）自愿參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有惡性腫瘤；（2）存在嚴(yán)重認(rèn)知或者溝通障礙；（3）無生活自理能力。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具（1）一般資料問卷。由筆者設(shè)計(jì)，包含年齡、性別、婚齡、是否在職、居住狀況、文化程度、高血壓病程、配偶是否患慢性疾病、家庭人均月收入、是否有合并癥或并發(fā)癥。（2）二元應(yīng)對(duì)量表（Dyadic Coping Inventory，DCI）。該量表由Bodenmann等[6]編制，包括壓力溝通維度，支持、授權(quán)、消極應(yīng)對(duì)3類應(yīng)對(duì)維度，共同應(yīng)對(duì)維度以及質(zhì)量評(píng)價(jià)維度，6個(gè)維度共37個(gè)條目。其中前4個(gè)維度包含病人感知的病人應(yīng)對(duì)部分，病人感知的配偶應(yīng)對(duì)部分，共同應(yīng)對(duì)維度是指病人感知的夫妻雙方的應(yīng)對(duì)，質(zhì)量評(píng)價(jià)維度是病人對(duì)配偶及自身參與雙方壓力應(yīng)對(duì)的評(píng)價(jià)。該問卷運(yùn)用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“極少”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄胺浅ｎl繁”分別賦予1分、2分、3分、4分、5分，消極應(yīng)對(duì)維度反向計(jì)分，質(zhì)量評(píng)價(jià)維度未納入總分?？偡值陀?11分即低于平均水平，111～145分為平均水平，高于145分即高于平均水平，總分越高表示夫妻間給予對(duì)方支持行為越多。DCI在國(guó)際上得到了廣泛應(yīng)用，本研究采用的漢化版本來自Xu等[7]，原漢化版量表 Cronbach's α系數(shù)0.51～0.80，本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.92。（3）高血壓病人自我效能評(píng)價(jià)表（the Hypertension Self-efficacy Scale）。該量表由楊碧婷[8]編制，包括藥物治療、日常生活、健康行為、遵醫(yī)行為4個(gè)維度，共11個(gè)條目。該量表采取5級(jí)評(píng)分，“完全沒信心”計(jì)0分，“基本沒信心”計(jì)1分，“不確定”計(jì)2分，“基本有信心”計(jì)3分，“完全有信心”計(jì)4分，總分為0～44分。得分指標(biāo)為項(xiàng)目條目實(shí)際得分與項(xiàng)目條目之和可能最高得分之比×100%?？偟梅帧?0分為良好，40～79分為一般，＜40分為差。原量表Cronbach's α系數(shù)為0.80，結(jié)構(gòu)效度系數(shù)為0.67，信效度良好。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.86。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法，由本課題組成員發(fā)放問卷。使用統(tǒng)一規(guī)范用語，實(shí)行一對(duì)一的方式發(fā)放問卷并解釋填寫注意事項(xiàng)。遇到研究對(duì)象有閱讀困難或者不能獨(dú)立填寫的，由成員按問題先后順序詢問研究對(duì)象并再次確認(rèn)答案后輔助其填寫。問卷填寫完成后當(dāng)場(chǎng)收回，檢查有無漏填或填寫不清的條目并及時(shí)向研究對(duì)象確定。本研究共發(fā)放366份問卷，回收有效問卷318份，有效問卷回收率為86.89%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Excel一人錄入一人核對(duì)法建立數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)使用SPSS 25.0將數(shù)據(jù)導(dǎo)入并處理，最終進(jìn)行描述性分析、方差分析、Spearman相關(guān)性分析以及多元線性回歸分析。選用（±s）描述符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，M（P25，P75）描述不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

318名高血壓病人的年齡范圍為41～87歲，＜60歲的79例（24.84%），≥60歲的239例（75.16%）；男性 167例（52.52%），女性151例（47.48%）；與配偶居住150例（47.17%），與配偶和子女居住168例（52.83%）；配偶患有慢性疾病 133例（41.82%），配偶無慢性病185例（58.18%）；婚齡≤30年33例（10.38%），＞30年285例（89.62%）；在職132例（41.51%），不在職 186例（58.49%）；高血壓病程：＜1年 18例（5.66%），1～3年37例（11.64%），＞3～10年 107例（33.65%），＞10年 156例（49.06%）；家庭人均月收入：＜2 000元 162例（50.94%），2 000～5 000元134例（42.14%），＞5 000元22例（6.92%）；文化程度：小學(xué)及以下169例（53.14%），初中95例（29.87%），中專及高中39例（12.26%），大專及以上15例（4.72%）；有合并癥或并發(fā)癥160例（50.31%），無合并癥或并發(fā)癥158例（49.69%）。

2.2 社區(qū)高血壓病人二元應(yīng)對(duì)得分情況

社區(qū)高血壓病人二元應(yīng)對(duì)得分為（113.75±16.09）分，處于中等偏下水平。二元應(yīng)對(duì)各維度得分如下：自我壓力溝通（11.35±3.16）分，配偶?jí)毫贤ǎ?1.58±3.23）分，自我支持應(yīng)對(duì)（19.37±3.57）分，配偶支持應(yīng)對(duì)（14.75±3.54）分，自我授權(quán)應(yīng)對(duì)（6.94±1.42）分，配偶授權(quán)應(yīng)對(duì)（6.92±1.40）分，自我消極應(yīng)對(duì)（16.53±2.09）分，配偶消極應(yīng)對(duì)（16.05±2.08）分，共同應(yīng)對(duì)（14.29±3.54）分，質(zhì)量評(píng)價(jià)（6.72±1.50）分。

2.3 社區(qū)高血壓病人二元應(yīng)對(duì)得分比較

將一般資料中的10項(xiàng)資料進(jìn)行二元應(yīng)對(duì)得分的單因素分析，其中婚齡、居住狀況、家庭人均月收入、是否在職4項(xiàng)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余6項(xiàng)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 社區(qū)高血壓病人二元應(yīng)對(duì)得分比較（±s，分）

表1 社區(qū)高血壓病人二元應(yīng)對(duì)得分比較（±s，分）

項(xiàng)目n 得分 統(tǒng)計(jì)量P年齡＜60歲≥60歲性別79 239 114.81±13.28 113.39±16.92t=-0.7650.445男女167 151 113.37±16.25 114.17±15.95t=-0.4420.658居住狀況與配偶居住與配偶和子女居住配偶有無慢性病111.77±17.14 115.51±14.92t=2.0760.039有無婚齡t=-0.5940.553≤30年＞30年是否在職在職不在職高血壓病程＜1年1～3年＞3～10年＞10年家庭人均月收入＜2 000元2 000～5 000元＞5 000元文化程度小學(xué)及以下初中中專及高中大專及以上有無合并癥或并發(fā)癥150 168 133 185 33 285 132 186 113.11±16.91 114.20±15.50 119.21±15.13 113.11±16.10 111.28±14.95 115.49±16.65 t=-2.0730.039 t=-2.3180.021 18 37 107 156 162 134 22 169 95 39 15 160 158 113.06±15.41 115.92±15.22 113.70±15.83 113.58±16.67 F=0.0820.970 110.42±16.07 117.63±15.21 114.59±16.71 112.81±16.31 114.46±15.43 113.87±15.94 119.40±18.26 F=7.7040.001 F=0.8710.457有無114.20±17.09 113.28±15.04t=0.5070.613

2.4 社區(qū)高血壓病人自我效能與二元應(yīng)對(duì)的相關(guān)性分析

社區(qū)高血壓病人自我效能總分為65.50（61.06，69.70）分，各維度得分按由高到低排序分別為：健康行為（68.97分）、藥物治療（67.50分）、日常生活（63.50分）、遵醫(yī)行為（54.42分）。Spearman相關(guān)分析顯示，高血壓病人自我效能總分及其4個(gè)維度得分與二元應(yīng)對(duì)總分呈正相關(guān)（r=0.174～0.385，P＜0.01），見表2。

表2 社區(qū)高血壓病人自我效能和二元應(yīng)對(duì)的相關(guān)性（r）

2.5 社區(qū)高血壓病人二元應(yīng)對(duì)的多元線性回歸分析

將二元應(yīng)對(duì)得分作為因變量，將單因素分析中和相關(guān)分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（婚齡、居住狀況、家庭人均月收入、是否在職、自我效能）作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。進(jìn)入回歸方程的因素有婚齡（≤30年=0；＞30年=1），居住狀況（與配偶居住=0；與配偶和子女居住=1）以及自我效能（P＜0.01），見表3。

表3 社區(qū)高血壓病人二元應(yīng)對(duì)多元線性回歸分析（n=318）

3 討論

3.1 社區(qū)高血壓病人二元應(yīng)對(duì)水平有待提高

本研究中高血壓病人二元應(yīng)對(duì)總分為（113.75±16.09）分，處于中等偏下水平，有一定的提升空間。得分低于Vaske等[9]報(bào)道的63例COPD病人及其配偶得分，分析原因可能與文化差異有關(guān)。有研究表明，在美國(guó)等西方國(guó)家，夫妻之間可以開放地談?wù)摷膊〉仍掝}，在中國(guó)等亞洲國(guó)家，夫妻間更傾向于采用非語言形式[10]，而夫妻間的壓力溝通和支持性應(yīng)對(duì)是積極二元應(yīng)對(duì)的維度，也是二元應(yīng)對(duì)干預(yù)研究中培訓(xùn)的重要技能，夫妻之間積極應(yīng)對(duì)，如向配偶主動(dòng)表達(dá)感謝、表示理解及提供建議，能促進(jìn)雙方進(jìn)行更好的二元應(yīng)對(duì)。其分?jǐn)?shù)還低于安慧穎等[11]報(bào)道的河南省156例中青年淋巴瘤病人得分。相比較而言，淋巴瘤病人生命周期較短，其配偶常常更能表達(dá)理解，更加注意傾聽病人的訴說。由于此類病人病情重，配偶還需要幫助病人履行部分職責(zé)，為病人分擔(dān)。而高血壓病程往往較長(zhǎng)，社區(qū)病人病情多處于穩(wěn)定狀態(tài)，導(dǎo)致病人的壓力往往被忽視，其配偶大多不會(huì)主動(dòng)提供幫助，不認(rèn)真對(duì)待病人的壓力，甚至出現(xiàn)不同程度的回避。這提示我國(guó)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)夫妻同時(shí)進(jìn)行疾病健康教育，通過提高配偶對(duì)病人疾病的了解，加強(qiáng)夫妻的溝通培訓(xùn)，引導(dǎo)夫妻之間進(jìn)行更好的交流，病人的配偶更理解并能為病人提供建議，以促進(jìn)社區(qū)高血壓病人及其配偶的積極二元應(yīng)對(duì)。

3.2 社區(qū)高血壓病人自我效能需要進(jìn)一步提升

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)高血壓病人自我效能總分為65.50（61.06，69.70）分，該研究中病人自我效能總體水平一般。健康行為（68.97分）、藥物治療（67.50分）、日常生活（63.50分）、遵醫(yī)行為（54.42分）4個(gè)維度水平均為一般，遵醫(yī)行為維度得分最低。遵醫(yī)行為評(píng)價(jià)指標(biāo)包含病人對(duì)情緒控制的信心程度、有規(guī)律地進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的信心程度以及對(duì)做到定期復(fù)診的信心程度。在指導(dǎo)問卷填寫過程中，課題組成員發(fā)現(xiàn)病人普遍對(duì)“定期復(fù)診”的信心過低，分析原因可能是血壓升高給病人帶來的不適感不高，病人往往容易忽視病情。研究表明，病人的自我效能和自我管理行為緊密相關(guān)[12]，越有信心控制好血壓的病人，其自我管理行為及其生活質(zhì)量越佳。這也提示社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視對(duì)社區(qū)高血壓病人的自我效能干預(yù)，尤其在遵醫(yī)行為方面。建議工作人員定期開辦講座，向高血壓病人宣傳情緒控制、定時(shí)測(cè)量血壓、定期復(fù)查的重要性，面對(duì)面教會(huì)病人及其家屬正確使用血壓測(cè)量?jī)x器，鼓勵(lì)病人有問題及時(shí)咨詢。可根據(jù)社區(qū)病人咨詢的問題、影響他們自我效能的主要因素，有針對(duì)性地進(jìn)行長(zhǎng)期健康教育和行為干預(yù)，以提升社區(qū)高血壓病人進(jìn)行血壓管理的信心。

3.3 影響社區(qū)高血壓病人二元應(yīng)對(duì)的因素

3.3.1 婚齡 婚齡對(duì)病人及其配偶的二元應(yīng)對(duì)有一定的影響（P＜0.01），婚齡小于30年的病人比婚齡大于30年的病人二元應(yīng)對(duì)情況好。分析原因可能是筆者收集的婚齡小于30年的病人，大多數(shù)（72.72%）年齡小于60歲?；辇g大于30年的病人，大多數(shù)（81.05%）年齡大于60歲。高血壓病多發(fā)于老年人，但現(xiàn)在越來越呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)。而中青年往往是家庭中的核心力量、主要的經(jīng)濟(jì)來源。高血壓常見癥狀有：頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，這會(huì)給工作帶來不同程度的影響，因此，中青年病人及其配偶對(duì)疾病的關(guān)注度可能會(huì)比老年病人更高。因此，必須重視對(duì)婚齡＞30年的高血壓病人及其配偶的干預(yù)，提高配偶對(duì)病人疾病的關(guān)注，鼓勵(lì)夫妻間積極溝通、互幫互助，有效應(yīng)對(duì)二元壓力。

3.3.2 居住狀態(tài) 居住狀態(tài)是病人及其配偶二元應(yīng)對(duì)的主要影響因素（P＜0.01），與配偶和子女居住者比只與配偶居住者二元應(yīng)對(duì)更好。分析原因，可能是成年子女能給予高血壓病人較多的監(jiān)督和支持。本研究大部分病人年齡在60歲以上，其子女大多已經(jīng)成年。高血壓病無法根治，需要長(zhǎng)期進(jìn)行藥物治療和生活方式干預(yù)（包括合理膳食、控制體重、徹底戒煙、限制喝酒、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等），成年子女和父母同住，能直接對(duì)病人的生活方式和服藥情況進(jìn)行監(jiān)督，提供物質(zhì)或者精神方面的支持，有利于減輕病人及其配偶的應(yīng)對(duì)壓力。因此，與配偶和子女居住的病人二元應(yīng)對(duì)更好。建議社區(qū)醫(yī)護(hù)人員積極關(guān)注只與配偶居住的高血壓病人，充分調(diào)動(dòng)病人配偶、子女等家庭支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)病人向家庭成員尋求幫助，同時(shí)，鼓勵(lì)子女多多關(guān)注父母的行為，及時(shí)給予幫助。

3.3.3 高血壓病人的自我效能 高血壓病人的自我效能是二元應(yīng)對(duì)的主要影響因素（P＜0.01），即自我效能水平越高的病人，病人及其配偶的二元應(yīng)對(duì)越佳。生物學(xué)因素與不良的心理因素均能引發(fā)高血壓疾病，除一些臨床癥狀外，多數(shù)病人也存在不同程度的負(fù)面情緒。同時(shí)，病人及其配偶的焦慮抑郁情緒也一定程度地影響二元應(yīng)對(duì)[13]。研究顯示，連續(xù)性自我效能干預(yù)能改善病人焦慮抑郁情緒[14]。究其原因，可能是自我效能高的病人往往對(duì)未來充滿希望，更加積極向上，往往也更愿意與配偶溝通交流，采取積極的應(yīng)對(duì)方式，所以自我效能水平越高的病人，二元應(yīng)對(duì)的情況也越好。建議社區(qū)醫(yī)護(hù)人員從提升高血壓病人自我效能為切入點(diǎn)，面帶微笑，態(tài)度誠(chéng)懇地面對(duì)病人，激勵(lì)他們以積極樂觀的態(tài)度面對(duì)疾病，進(jìn)行良好的自我管理，鼓勵(lì)家屬以良好的情緒面對(duì)病人，促進(jìn)積極的二元應(yīng)對(duì)。

4 結(jié)語

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)高血壓病人自我效能水平一般、二元應(yīng)對(duì)水平中等偏下，還需要進(jìn)一步提升；二元應(yīng)對(duì)的主要影響因素有婚齡、居住狀態(tài)及自我效能，可考慮根據(jù)影響因素有針對(duì)性地實(shí)施干預(yù)。在社區(qū)護(hù)理中，可以從提升病人自我效能出發(fā)制定干預(yù)措施，促進(jìn)病人及其配偶采取積極的二元應(yīng)對(duì)。本研究從高血壓病人個(gè)人層次來評(píng)估二元應(yīng)對(duì)水平，未來可以從病人配偶的角度分析二元應(yīng)對(duì)的影響因素，以期為有針對(duì)性地制訂符合我國(guó)國(guó)情的慢性病病人及其配偶間的二元應(yīng)對(duì)模式提供參考依據(jù)。