孫志鋼，尹 青，王 欣

（山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013）

教育部、國家衛(wèi)計委于2014年發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》的文件，要求深化臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生培養(yǎng)改革，加大教學(xué)改革力度，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育和職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程整合，完善以能力為導(dǎo)向的評價體系，嚴(yán)格臨床實習(xí)實訓(xùn)管理，強(qiáng)化臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提升醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和臨床實踐能力。傳統(tǒng)的以授課為主體、以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)方法（LBL）很難調(diào)動學(xué)生的積極性，將教學(xué)的主體由教師轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生，以學(xué)生為中心，是目前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的基礎(chǔ)。

案例教學(xué)法（CBL）最初應(yīng)用于哈佛商學(xué)院的案例教學(xué)，因取得良好的效果，后來也在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域逐步推廣應(yīng)用[1]。CBL作為一種新的改良教學(xué)方法，是以病案為基礎(chǔ)，讓醫(yī)學(xué)生將自己引入病例診療過程中，通過轉(zhuǎn)換角色，從醫(yī)生的角度對典型病例進(jìn)行分析、判斷，其教學(xué)重點是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生綜合處理能力，將所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐相結(jié)合，完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。外科學(xué)是醫(yī)學(xué)的重要組成部分，涉及診斷學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、影像學(xué)以及解剖學(xué)等諸多學(xué)科，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床綜合處理能力的必修課程。本課題以胸外科為教學(xué)試點，在外科學(xué)本科臨床教學(xué)中應(yīng)用微信平臺輔助CBL教學(xué)模式，將課程思政融入臨床教學(xué)中，并與LBL進(jìn)行對照研究，用以探索臨床教學(xué)方法，并評估教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018年1—12月于我院胸外科筆者代課的山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見習(xí)學(xué)生44例設(shè)置為LBL組，采取傳統(tǒng)教學(xué)方法。其中男性23例，女性21例，平均年齡21.4歲。將2019年1—12月于我院胸外科筆者代課的山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院和山東第一醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見習(xí)學(xué)生44例設(shè)置為CBL組，采取醫(yī)教協(xié)同視角下微信平臺輔助CBL教學(xué)模式。其中男性20例，女性24例，平均年齡21.3歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均采用《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第9版）“原發(fā)性支氣管肺癌”章節(jié)進(jìn)行臨床教學(xué)。所有研究對象對本研究均已知情同意。

1.2 方法

LBL組：由帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生給患者查房后，在辦公室講解肺癌發(fā)病機(jī)理、病理、表現(xiàn)、治療、預(yù)后等，以講授為主。

CBL組：（1）根據(jù)CBL教學(xué)法原則，教師提前一周將案例（肺癌為例）以視頻、圖片、文字等形式通過微信平臺發(fā)給學(xué)生，針對案例進(jìn)行交流討論，鼓勵學(xué)生提問，引導(dǎo)學(xué)生在課前查閱學(xué)習(xí)相關(guān)資料。（2）正式授課，根據(jù)案例，在課堂提供病史，讓學(xué)生以醫(yī)生角色補充詢問病史、查體和輔助檢查資料等。（3）按照CBL教學(xué)法原則提出問題，如該案例的疾病診斷可能是什么？診斷依據(jù)是什么？為確診還需要完善哪些檢查？該疾病需要與哪些疾病鑒別？治療方案和原則是什么？（4）分組討論，由各個小組按角色模擬進(jìn)行病史采集、體格檢查，分析需要開展的輔助檢查、診斷及治療方案等臨床診療過程。每個小組派一名學(xué)生匯報結(jié)果，其他學(xué)生給予補充。（5）由帶教教師根據(jù)學(xué)生匯報結(jié)果，圍繞臨床案例，解決案例的重點和難點，并進(jìn)行總結(jié)，見圖1。

圖1 授課路線

1.3 考核形式

考核形式有兩種：（1）授課結(jié)束后立即進(jìn)行理論知識試卷考試（限時閉卷，100分），評價學(xué)生對肺癌基礎(chǔ)理論知識的掌握情況；（2）授課結(jié)束后立即采用問卷的方式，調(diào)查師生互動情況、學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、學(xué)生分析問題能力培養(yǎng)、學(xué)生創(chuàng)新思維拓展培養(yǎng)、學(xué)生對授課形式滿意度、學(xué)生對收獲知識情況等的評判（測評標(biāo)準(zhǔn)采用Likert 5級評分法，1～5分代表完全不滿意至完全滿意）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 理論考試成績（見表1、圖2）

圖2 學(xué)生基礎(chǔ)理論考試成績分布

調(diào)查顯示，CBL組理論考試成績顯著高于LBL組（P＜0.01）。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果（見表1、圖3）

圖3 學(xué)生問卷測評情況

表1 兩組理論考試成績及問卷得分（±s，分）

表1 兩組理論考試成績及問卷得分（±s，分）

項目LBL組（n=44）CBL組（n=44）t P理論考試成績師生互動情況學(xué)生學(xué)習(xí)積極性學(xué)生分析問題能力培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維拓展培養(yǎng)學(xué)生對授課形式滿意度學(xué)生對收獲知識情況等的評判76.818 2±10.841 9 3.818 2±0.724 1 3.795 5±0.631 7 3.500 0±0.664 7 4.000 0±0.482 2 4.727 3±0.450 5 4.431 8±0.501 1 83.977 3±10.652 0 4.590 9±0.658 3 4.272 7±0.585 2 4.000 0±0.528 3 4.613 6±0.689 3 4.909 1±0.290 8 4.886 4±0.321 0 3.124 5.238 3.676 3.906 4.838 2.249 5.067 0.002 0.001 0.001 0.001 0.001 0.027 0.001

調(diào)查顯示，CBL組在師生互動情況、學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、學(xué)生分析問題能力培養(yǎng)、學(xué)生創(chuàng)新思維拓展培養(yǎng)、學(xué)生對授課形式滿意度、學(xué)生對收獲知識情況等的評判得分比LBL組高（P＜0.05）。

3 討論

3.1 CBL教學(xué)能顯著提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果

在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，CBL是通過引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對具體醫(yī)學(xué)案例的診斷、治療進(jìn)行分析討論，達(dá)到提高臨床思維能力的一種教學(xué)法。實際上，臨床醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中都在不斷從案例中獲取經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)不足。在某種程度上說，CBL其實是廣大醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)生涯的必修課。國外諸如哈佛大學(xué)等名牌醫(yī)學(xué)院早已在臨床教學(xué)中成功實施CBL教學(xué)多年[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，實習(xí)學(xué)生對微信平臺輔助CBL教學(xué)模式的認(rèn)可率較高，普遍認(rèn)為該教學(xué)模式可以促進(jìn)師生互動、顯著增高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)學(xué)生分析問題的能力、培養(yǎng)創(chuàng)新思維拓展能力等，學(xué)生對授課形式滿意度高。無論是客觀理論知識考試，還是學(xué)生主觀對教學(xué)效果的評價情況，CBL組均顯著優(yōu)于LBL組（P＜0.05）。在教學(xué)過程中我們體會到CBL教學(xué)有以下3個特點：第一，在CBL討論階段，每位醫(yī)學(xué)生都要根據(jù)病案提出自己的觀點，同時對他人的方案發(fā)表見解，通過這種方式，學(xué)生獨立思考的能力加強(qiáng)，人際交流的能力也得到提高。第二，CBL教學(xué)摒棄了以往學(xué)生死記硬背的讀書方式，引導(dǎo)學(xué)生變注重知識為注重能力。第三，重視雙向交流。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以教師講為主，學(xué)生收獲多少要到最后考試時才知道。在案例教學(xué)中，學(xué)生拿到案例后首先提前預(yù)習(xí)，主動查閱相關(guān)理論知識。為了提出解決問題的方案，學(xué)生需要經(jīng)過反復(fù)縝密思考、反復(fù)查閱資料，無形中加深了對知識的理解，這一步應(yīng)視為能力的升華。討論過程中，指導(dǎo)教師根據(jù)學(xué)生對病案分析的情況及時給予引導(dǎo)，這也促進(jìn)教師根據(jù)學(xué)生的不同理解補充新的教學(xué)內(nèi)容，這對教師也提出了更高的要求。我們認(rèn)為，CBL教學(xué)模式能調(diào)動醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，鞏固醫(yī)學(xué)理論知識，同時對授課教師授課能力的提高也具有積極意義。

3.2 微信平臺輔助教學(xué)能提高醫(yī)學(xué)生的課前預(yù)習(xí)效果

微信平臺作為數(shù)字時代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物，將其與學(xué)生教學(xué)活動相結(jié)合，目前有很多探索[3]。微信輔助教學(xué)有很多優(yōu)勢。首先，在教學(xué)前建立微信群，將常見病典型病例的知識點上傳至微信群，有助于提高學(xué)生課前預(yù)習(xí)的效果。其次，通過微信平臺可以提供如微視頻、圖片等多種資料，讓某些枯燥乏味的醫(yī)學(xué)知識變得生動活潑，學(xué)生可以利用碎片時間學(xué)習(xí)，并及時反饋學(xué)習(xí)心得體會，提高學(xué)習(xí)效率。最后，教師可以推薦學(xué)生使用微信關(guān)注醫(yī)學(xué)公眾號，了解相關(guān)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展與新技術(shù)，開闊學(xué)生視野，拓寬學(xué)生思路。

3.3 課程思政融合到專業(yè)知識授課中，有利于培養(yǎng)高技能綜合型人才

隨著人們生活水平的日益提高，對健康的需求也發(fā)生了巨大的變化。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，就必須要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。將社會主義核心價值觀融入外科學(xué)教學(xué)中，有利于培養(yǎng)全面綜合型醫(yī)學(xué)人才。課程思政并不是增設(shè)一門政治課程，而是在課程教學(xué)的各環(huán)節(jié)中融入思想政治教育，實現(xiàn)立德樹人，潤物無聲。2014年，上海首先將思想政治教育納入教育綜合改革中，完成從思政課程到課程思政的轉(zhuǎn)變，形成課程思政理念，在各大院校積極開展起來，收到良好的效果[4]。

臨床醫(yī)生需要仁術(shù)，更需要仁心。外科學(xué)教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生責(zé)任感的重要課堂[5]，但是目前部分學(xué)生存在社會責(zé)任感缺失，導(dǎo)致學(xué)習(xí)積極性不高、紀(jì)律懶散。如何將思政教育融合外科學(xué)教學(xué)，實現(xiàn)立德樹人的教育目標(biāo)，成為新形勢下醫(yī)學(xué)教育改革迫在眉睫的問題[4]。本研究在課前預(yù)習(xí)部分將齊魯醫(yī)學(xué)院標(biāo)志性雕塑白求恩及其事跡通過微信平臺傳給學(xué)生，讓學(xué)生見賢思齊，激發(fā)他們努力拼搏、報效國家的斗志。授課討論部分通過與學(xué)生交流，力求順理成章地引入思政教育，將胸外科教學(xué)與生命教育結(jié)合，樹立學(xué)生敬畏生命的意識，體會到救死扶傷的深刻內(nèi)涵。我們認(rèn)為，通過對外科學(xué)教學(xué)整體規(guī)劃，將思政教育融入教學(xué)內(nèi)容，能夠增強(qiáng)學(xué)生的社會責(zé)任感，有利于培養(yǎng)高技能綜合型人才。

在研究中我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處，本研究采用CBL教學(xué)主要在疾病診療方面對學(xué)生加強(qiáng)了訓(xùn)練，但對胸外科手術(shù)操作方面仍缺乏訓(xùn)練。CBL在胸外科手術(shù)操作實踐中的應(yīng)用還需進(jìn)一步研究探索。

本研究的創(chuàng)新點集中在課前將典型病例的知識通過微信平臺與學(xué)生交流，有助于提高學(xué)生課前預(yù)習(xí)的效果。在CBL案例討論中，有的放矢地指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，引導(dǎo)其對具體醫(yī)學(xué)案例的診療思路、治療方案進(jìn)行分析討論，培養(yǎng)學(xué)生運用所學(xué)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識分析、解決臨床問題的能力，讓學(xué)生在復(fù)雜的學(xué)科中發(fā)現(xiàn)問題的主線，繼而找到解決問題的方法，真正做到以學(xué)生為中心、以案例為手段，融合多種學(xué)科知識，全面培養(yǎng)其分析與解決問題的能力。本研究將課程思政融入教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)了學(xué)生的社會責(zé)任感，有利于培養(yǎng)高技能綜合型人才。