董 蕊,宋智慧,徐姍姍,張 弨

0 引言

為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥性，我國(guó)開(kāi)展了全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，但臨床在抗菌藥物實(shí)際應(yīng)用中還存在一定問(wèn)題，尤其是抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用。

慢性化膿性中耳炎(Chronic suppurative otitis media，CSOM)是中耳黏膜、骨膜以及骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，臨床特點(diǎn)是長(zhǎng)期或反復(fù)流膿、鼓膜穿孔等，在發(fā)展中國(guó)家，CSOM 是導(dǎo)致聽(tīng)力受損、殘疾和學(xué)習(xí)成績(jī)差的常見(jiàn)原因，甚至可導(dǎo)致致命的顱內(nèi)感染和急性乳突炎[1]，是臨床常見(jiàn)的耳部感染性疾病，常需要手術(shù)治療?；谥卸谆颊叨看嬖诙喾N病原菌，手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)增加，因此,中耳炎患者圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物較為普遍。目前，我院在慢性化膿性中耳炎圍手術(shù)期抗菌藥物的品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程等方面均存在不合理情況。如何安全、有效、合理使用抗菌藥物，降低手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)、合理降低醫(yī)療成本并盡量遏制細(xì)菌耐藥情況的發(fā)生，是圍手術(shù)期抗菌藥物管理的重中之重。本研究采用圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物臨床路徑管理模式，對(duì)比路徑化管理前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，以期為改善抗菌藥物圍手術(shù)期的使用管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 版)》、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定》、《國(guó)家抗微生物指南》、《熱病》等資料，結(jié)合醫(yī)院藥品目錄，與耳科共同建立慢性化膿性中耳炎圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用臨床路徑，對(duì)藥品選擇、用法用量、用藥時(shí)機(jī)、療程、注意事項(xiàng)等作出規(guī)定。具體見(jiàn)圖1。

圖1 慢性化膿性中耳炎圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用臨床路徑

選取我院2019年1-12月所有收治的慢性化膿性中耳炎住院患者作為對(duì)照組，2020年1-12月所有收治的慢性化膿性中耳炎住院患者作為觀察組，所有患者均使用抗菌藥物，手術(shù)切口均是Ⅱ類切口甲級(jí)愈合(Ⅱ/甲)。觀察組采用臨床路徑管理。收集相關(guān)臨床資料以及圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 研究方法 通過(guò)醫(yī)院病歷系統(tǒng)提取慢性化膿性中耳炎住院患者臨床資料，使用自行建立的Excel表格，收集患者性別、年齡、手術(shù)類型、是否為預(yù)防用藥、預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)、抗菌藥物品種、劑量、頻次、療程、術(shù)后手術(shù)部位感染等內(nèi)容。納入患者為以慢性化膿性中耳炎為主要診斷入院，且住院期間行手術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為入院前已經(jīng)存在感染，并已經(jīng)使用全身性抗菌藥物治療的患者。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①抗菌藥物品種選擇合理性；②預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)的合理性；③預(yù)防用藥療程的合理性；④手術(shù)部位感染(Surgical site infection，SSI)的發(fā)生率；⑤住院天數(shù)。

術(shù)后手術(shù)部位感染判斷需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白較術(shù)前升高；②傷口有紅腫、滲液、膿性分泌物等感染指征；③抗菌藥物品種更換或劑量增加。合理性評(píng)價(jià)依據(jù)我院《關(guān)于抗菌藥物預(yù)防使用、聯(lián)合使用、靜脈輸注的管理制度》及慢性化膿性中耳炎圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用臨床路徑。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 本研究最終納入915例患者信息，對(duì)照組共504例，觀察組共411例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，具體情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性對(duì)比 在路徑化管理后，慢性化膿性中耳炎預(yù)防用藥選擇、用法用量、給藥時(shí)機(jī)、療程合理率都有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性對(duì)比[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后手術(shù)部位感染和住院天數(shù)的對(duì)比 兩組術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，住院天數(shù)方面觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后手術(shù)部位感染和住院天數(shù)的對(duì)比

3 討論

圍術(shù)期合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，能夠增強(qiáng)宿主防御機(jī)制，在細(xì)菌入侵時(shí)減少細(xì)菌接種量，降低手術(shù)部位感染發(fā)生，但抗菌藥物的不合理應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率和藥物不良反應(yīng)的不斷增加，造成嚴(yán)重后果。慢性化膿性中耳炎手術(shù)為清潔-污染手術(shù)，故通常需預(yù)防用抗菌藥物。

有研究表明，慢性化膿性中耳炎患者耳道分泌物病原菌檢出率82.33%～96.3%，包括革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌、酵母菌、曲霉菌等[2-5]。此外，隨著厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步，CSOM患者中厭氧菌的檢出率也有明顯升高，多項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),CSOM患者分泌物或者膿液中厭氧菌的檢出率高達(dá)18.42%～40.56%[6-9]。因此，慢性化膿性中耳炎患者圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是非常必要的，而且抗菌藥物的選擇應(yīng)覆蓋主要的病原菌。

李麗等[10]對(duì)我院收治的慢性化膿性中耳炎患者分離的病原菌及其耐藥性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌占52.00%，其中以金黃色葡萄球菌(22.86%)、表皮葡萄球菌(18.29%)為主，革蘭陰性菌占48.00%，其中以銅綠假單胞菌(21.71%)、變形桿菌(16.57%)為主。在耐藥率方面，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)青霉素G 的耐藥率均高于80%，對(duì)紅霉素的耐藥率均高于60%，克林霉素對(duì)金黃色葡萄球菌的耐藥率達(dá)42.50%，左氧氟沙星、四環(huán)素對(duì)金黃色葡萄球菌的耐藥率較低，分別為25.00%和17.50%。銅綠假單胞菌和變形桿菌對(duì)頭孢唑林、頭孢哌酮、頭孢呋辛的耐藥率均高于65%，對(duì)頭孢噻肟的耐藥率均高于50%，雖然這與以往文獻(xiàn)報(bào)道不完全一致，但與本研究結(jié)果息息相關(guān)。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》的推薦，耳鼻喉科手術(shù)建議選擇第一、二代頭孢預(yù)防，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要是頭孢唑林、頭孢呋辛。路徑化管理之前，我院臨床實(shí)踐中選擇最多的是頭孢美唑，這可能與我院頭孢唑啉、頭孢呋辛對(duì)銅綠假單胞菌與變形桿菌的耐藥率較高有關(guān)，而且考慮到對(duì)厭氧菌的覆蓋，因此多選擇頭霉素類。路徑化管理之后，藥物選擇以頭孢唑林和頭孢呋辛為主，藥物選擇合理性明顯提高。用藥療程方面，莊惠文等[11]開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中耳分泌物培養(yǎng)提示無(wú)菌生長(zhǎng)、單純真菌生長(zhǎng)或?qū)︻^孢唑啉敏感菌種的慢性化膿性中耳炎患者，選擇圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物2 d可以有效控制手術(shù)部位的感染。我院慢性化膿性中耳炎患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物路徑化管理之前平均療程為(4.29±1.57)d，路徑化管理之后平均療程減少為(2.08±1.77)d。同時(shí)，觀察組較對(duì)照組平均住院時(shí)間縮短。住院時(shí)間的縮短與抗菌藥物應(yīng)用療程減少密切有關(guān)。實(shí)施臨床路徑管理前，預(yù)防用抗菌藥物管理療程明顯偏長(zhǎng)，很多病例長(zhǎng)達(dá)5～7 d，用藥療程合理率僅11.51%，路徑化管理后預(yù)防用抗菌藥物使用療程明顯縮短，基本控制在2～3 d，合理率達(dá)到79.32%，因此，最終住院時(shí)間縮短。以上結(jié)果提示，路徑化管理使我院慢性化膿性中耳炎患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性有了明顯提高，表明該模式在提高抗菌藥物應(yīng)用合理率以及縮短住院時(shí)間方面成效顯著。

綜上所述，抗菌藥物路徑化管理作為一種精細(xì)化管理手段，對(duì)促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用可操作性高，效果顯著，值得推廣。