張 霞，曹惠鵑，周 錦，范紅娜

0 引言

在戰(zhàn)創(chuàng)傷、交通傷、建筑事故傷等創(chuàng)傷中，嚴重多發(fā)骨折患者常伴有失血性休克，創(chuàng)傷后大量失血所造成的低血容量性休克，仍是嚴重創(chuàng)傷患者早期死亡的重要原因[1]。長骨骨折被認為是創(chuàng)傷后全身并發(fā)癥和死亡的獨立危險因素[2]。目前，損傷控制性復蘇策略廣泛應用于戰(zhàn)創(chuàng)傷救治[3]：包括容許性低血壓、止血性復蘇以及損傷控制性手術。容許性低血壓是保持低的血壓水平，這樣既維持終末器官的灌注，又可避免出血加重而導致血容量的嚴重不足，從而恢復正常循環(huán)；避免低灌注導致的氧輸送中斷，因進一步細胞缺血而發(fā)生多器官功能衰竭(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[4]。止血性復蘇優(yōu)先補充凝血因子，而創(chuàng)傷失血性休克患者并不一定能及時輸注血制品。因此，本實驗擬通過建立創(chuàng)傷伴失血性休克動物模型，比較醋酸林格液和成分輸血對這類損傷血流動力學和氧動力學的影響，為臨床治療嚴重創(chuàng)傷選擇合適的液體復蘇提供參考。

1 資料與方法

1.1 實驗動物及主要試劑 30只雄性新西蘭大白兔，8～10周齡，由北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學動物實驗中心提供。醋酸鈉林格氏液(購自上海百特醫(yī)療用品有限公司，批號：S1211018)。

1.2 方法

1.2.1 模型制作及復蘇策略 30只雄性新西蘭大白兔應用隨機數字表法隨機分為3組：對照組(C組)、醋酸林格組(AR組)、成分輸血組(CR組)，各10只。參照文獻[5]制備股骨干骨折模型，骨折后30 min骨折端的出血基本穩(wěn)定，每組動物均再以改良容量控制法[6]制備失血性休克模型，即前7 min內以2.15 ml/(kg·min)的速度、后13 min內以1.15 ml/(kg·min)的速度從右側股動脈放血，使MAP降至35～45 mmHg，并維持該血壓水平1 h，則骨折伴失血性休克模型制備成功。放出的血液以采血袋收集，以3 000 r/min轉速旋轉10 min后采集成分血，待復蘇時使用。骨折伴失血性休克模型制備成功后，C組不予救治；AR組輸注醋酸林格氏液，CR組采取成分輸血，按血漿與PRBC 1∶1的比例給予血制品，以維持收縮壓在90 mmHg(平均動脈壓50 mmHg)左右，脈壓≥30 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。

1.2.2 觀察指標 分別于放血前、放血后即刻及復蘇0、2、4、6 h 6個時間點(依次用T0～T5表示)抽取動脈血及混合靜脈血，進行血氣分析，采集各時間點的血流動力學指標：心率(Heart rate，HR)、心指數(Cardiac index，CI)及全身血管阻力指數(System vascular resistance index，SVRI)，氧動力學指標:動脈血乳酸(Lac)、混合靜脈血氧飽和度(Mixed venous oxygen saturation，SmvO2)、氧供(Oxygen delivery，DO2)、氧耗(Oxygen consumption，VO2)及氧攝取率(Oxygen extraction rate，O2ER)。

2 結果

2.1 一般情況 實驗中的30只新西蘭大白兔的體重、身長、體表面積間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組動物一般情況比較

2.2 血流動力學的變化 各組HR均于模型建立后下降。與C組比較，T3時間點，AR、CR組的HR顯著升高(P<0.05)；與AR組比較，T5時間點CR組的HR明顯升高(P<0.05)，而其余時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。各組CI均于模型建立后驟降。與C組比較，T3時間點AR、CR組的CI顯著升高(P<0.05)；與AR組比較，T3～T5時間點CR組的CI明顯升高(P<0.05)，見表3。各組SVRI均于模型建立后增加，與C組比較，T3時間點AR、CR組的SVRI明顯降低(P<0.05)；與AR組比較，T3～T5時間點CR組的SVRI明顯降低(P<0.05)，見表4。T4、T5時點，C組實驗動物處于瀕死狀態(tài)，其CI和SVRI無法準確測量，因此本文未提供。

表2 三組動物HR的變化(次/min)

表3 三組動物CI的變化[L/(min·m2)]

表4 三組動物SVRI的變化[dyne·s/(cm5·m2)]

2.3 氧動力學變化 各組Lac均于模型建立后升高。與C組比較，AR、CR組Lac于T3時間點明顯下降(P<0.05)；與AR組比較，CR組Lac于T3～T5時間點明顯下降(P<0.05)，見表5。各組SmvO2均于模型建立后下降。與C組比較，AR、CR組SmvO2于T3時間點明顯升高(P<0.05)；與AR組比較，CR組SmvO2于T3～T5時間點明顯升高(P<0.05)，見表6。各組DO2均于模型建立后降低。與C組比較，AR組、CR組DO2于T3時間點明顯增加(P<0.05)；與AR組比較，CR組DO2于T3～T5時間點明顯增加(P<0.05)，見表7。與C組比較，AR、CR組VO2于T3時間點明顯增加(P<0.05)；與AR組比較，CR組VO2于T3～T5時間點明顯增加(P<0.05)，見表8。各組O2ER均于模型建立后升高。與C組比較，AR、CR組O2ER于T3時間點明顯下降(P<0.05)；與AR組組間比較，CR組O2ER于T3～T5時間點明顯下降(P<0.05)，見表9。于T4、T5時點，C組實驗動物處于瀕死狀態(tài)，其氧動力學各項指標無法準確測量，因此本文未提供。

表5 三組動物Lac的變化

表6 三組動物SmvO2的變化(%)

表7 三組動物DO2的變化(ml/min)

表8 三組動物VO2的變化

表9 三組動物 O2ER的變化(%)

3 討論

在創(chuàng)傷性失血性休克中，ATP合成減少致氧供減少，細胞膜的鈉泵活性降低[7]，在圍術期治療中，及時且有效的液體復蘇有助于提高組織的氧供，使氧供與氧耗平衡得以恢復。本研究根據損傷控制性復蘇的要求，對2種不同復蘇液(晶體液和成分輸血)進行比較，討論不同液體治療對創(chuàng)傷伴失血性休克后機體血流動力學和氧動力學的影響。目前晶體液的選擇較多，有研究證實，輸入大量的乳酸鈉林格液可引起血乳酸的水平升高[8]，醋酸鈉林格液是一種新型的醋酸電解質平衡液，該液體是目前唯一與血漿pH值相同的液體，也是目前液體晶體液中最接近細胞外液成分的液體。過量輸注氯化鈉可能引起高氯性代謝性酸中毒。如果溶液為醋酸林格液，則可避免發(fā)生高氯性代謝性酸中毒[9]，故本實驗選用醋酸林格液作為復蘇液。成分輸血具有純度及濃度高、體積少、療效好、運輸方便等優(yōu)點，完全可以有效地替代全血。研究表明，與全血相比，成分輸血可減少手術總用血量，從而達到節(jié)約用血的目的[1]。而輸血量的增加可增加抗凝的枸櫞酸輸入，健康人的肝臟能迅速代謝，對于嚴重創(chuàng)傷休克患者，輸注大量的血制品時，易引起枸櫞酸鈉中毒，伴隨著危及生命的低鈣以及進展的凝血障礙[10]。同時，還增加輸血的不良反應，如過敏、輸血性肺損傷、發(fā)熱以及感染等。故本實驗選用成分血作為復蘇液。本實驗從全血中采集成分血血漿和紅細胞，按一定比例進行復蘇。有研究表明，血漿與PRBC常用比例為1∶1或1∶2[11]，但大量研究證實，高比例血漿復蘇可以提高患者的生存率[12]，故本實驗采用血漿與PRBC 1∶1的比例復蘇。

雙側股骨干骨折并失血性休克能引起機體血流動力學改變，本實驗觀察到，模型建立成功后外周血管阻力升高，采用不同液體復蘇后，早期由于代償反應[13]，增加缺血組織灌注，心肌收縮力增加，CI增加，SVRI下降，左右心后負荷均下降。而行醋酸林格液復蘇后期，由于組織缺氧，發(fā)生無氧代謝，心肌收縮受抑制，外周血管強烈收縮，外周阻力增加，心輸出量下降。而成分輸血復蘇對機體血流動力學的維持作用較穩(wěn)定。

雙側股骨干骨折休克后機體代謝率增加，血容量驟減，氧供減少，組織細胞通過增加氧攝取率來維持代謝。行液體復蘇早期，兩組心指數增加，氧供增加。而在醋酸林格液復蘇后期，CI雖然增加，但由于Hb并未恢復，組織攜氧能力總體減弱，組織氧供低于氧耗，不能滿足組織需要，Lac持續(xù)升高，氧供需平衡失調。而成分輸血后，Hb得以補充，SmvO2升高，氧供增加維持至較高水平，Lac下降，使機體缺氧的狀態(tài)得以改善。本研究實驗動物復蘇6 h后即處死，觀察復蘇液在短期內的影響，并未觀察長期存活率，尚不足以說明此2種液體復蘇對雙側股骨干骨折休克兔的長期生存率存在差異。

綜上所述，對雙側股骨干骨折伴失血性休克患者，醋酸林格液和成分輸血復蘇能夠改善血流動力學及氧動力學，尤以成分輸血復蘇更趨于穩(wěn)定。