劉 威，克世鵬，李曉雨，韓露露

(周口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 周口 466000)

膠質(zhì)瘤是常見的神經(jīng)上皮性腫瘤之一，發(fā)生在幕上者約占3/4，多呈浸潤性生長，多見于男性，發(fā)病年齡多為20～50歲[1]。其病因目前在臨床上并不明確，有關(guān)學(xué)者認(rèn)為可能和遺傳、輻射、病毒感染等因素有關(guān)[2]。治療以手術(shù)為主，結(jié)合放化療，可有效地延長患者的生存及再次復(fù)發(fā)時(shí)間。顯微神經(jīng)外科手術(shù)是一種微創(chuàng)性的手術(shù)，能夠在顯微直視下進(jìn)行的手術(shù)，但顯微鏡手術(shù)在治療過程中存在明顯的視野死角，導(dǎo)致部分膠質(zhì)瘤遺漏而未被切除，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來，為了改進(jìn)幕上膠質(zhì)瘤手術(shù)的臨床效果，減少患者顱內(nèi)損傷，提高其生存率，改善預(yù)后，加用了神經(jīng)內(nèi)鏡輔助?；诖?，本研究將探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療幕上膠質(zhì)瘤的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取周口市人民醫(yī)院2019年2月至2020年12月神經(jīng)外科接受治療的102例幕上膠質(zhì)瘤患者，按照治療方法將其分為對照組和觀察組，對照組50例，觀察組52例。觀察組男28例，女24例；年齡18～55歲，平均(38.4±6.3)歲；病程0.5～6.0年，平均(3.5±0.9)年；其病變位置為顳葉22例，額葉15例，頂枕葉12例，基底節(jié)3例；病理分級[4]，低級別(WHO I～Ⅱ)32例，高級別(WHO Ⅲ～I(xiàn)V)20例。對照組50例，男30例，女20例；年齡20～57歲，平均(40.2±8.7)歲；病程0.8～6.3年，平均(3.7±0.9)年；其病變位置為顳葉18例，額葉14例，頂枕葉13例，基底節(jié)5例；病理分級低級別(WHO I～Ⅱ)33例，高級別(WHO Ⅲ～I(xiàn)V)17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)、病理檢查、CT或MRI等確診者；②符合幕上膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)[5]；③住院期間未發(fā)生搶救者；④首發(fā)膠質(zhì)瘤患者，均在我院行腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)；⑤未在手術(shù)前行放療及化療的患者；⑥同意治療并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)者；⑦術(shù)前由相應(yīng)資深的病理醫(yī)生明確WHO病理分級，及確診為膠質(zhì)瘤者；⑧病變直徑均不小于4 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙及不能配合治療的患者；②不符合幕上膠質(zhì)瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③家屬及患者拒絕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、拒絕簽字；④做過心臟手術(shù)或其他大型手術(shù)史的患者；⑤患有嚴(yán)重心臟病及肝、腎等重要臟器疾病者；⑥住院期間出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、感染需要急救的患者。

1.2 治療方法

手術(shù)前1 d備皮，在患者頭皮上作7～8個(gè)標(biāo)記，盡量包裹病灶。手術(shù)體位大部分選擇側(cè)俯臥位，手術(shù)前進(jìn)行全麻，根據(jù)影像學(xué)資料(CT檢查)明確腫瘤的位置，選擇合理的手術(shù)入路，但大部分選擇用乙狀竇后入路或顳下入路。觀察組在顯微鏡下切除大部分腫瘤后，再用神經(jīng)內(nèi)鏡探察腫瘤，將神經(jīng)內(nèi)鏡放于腫瘤包膜、結(jié)節(jié)之間，觀察病灶盲區(qū)，切除發(fā)現(xiàn)的殘留病灶，直到全部切除。對照組僅采用常規(guī)的顯微鏡下神經(jīng)外科切除術(shù)治療，同樣進(jìn)行全麻后，根據(jù)影像CT定位，選擇對應(yīng)的入路，進(jìn)行腫瘤切除，用生理鹽水反復(fù)沖洗瘤床，確保無殘留物及活動(dòng)性出血后，嚴(yán)密縫合硬腦膜。

1.3 觀察指標(biāo)

①對兩組患者腫瘤切除范圍進(jìn)行對比。②兩組患者術(shù)后4周恢復(fù)情況比較。③兩組患者治療前和治療3個(gè)月后神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分比較[6]。神經(jīng)功能缺損評分包括意識水平、肢體運(yùn)動(dòng)、語言、感覺等，總分45分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。④兩組患者治療前和治療3月后日常生活活動(dòng)能力(ADL)[7]評分比較。包括進(jìn)食、洗澡、裝扮、穿衣、上廁所、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目，0分為依賴，5分需要幫助，10分為自理，滿分100分。低于40分表示為行為能力低下，41～60分表示行為能力中等，高于60分為行為能力可以。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切除范圍

觀察組患者腫瘤全切率為92.31%，對照組患者全切率為78.00%，對照組的全切率明顯低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組切除范圍比較(n，%)

2.2 術(shù)后情況

觀察組術(shù)后恢復(fù)良好率、中度殘疾率均明顯比對照組高，嚴(yán)重殘疾、植物狀態(tài)均比對照組低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后4周恢復(fù)情況比較(n，%)

2.3 NIHSS評分

治療前，兩組神經(jīng)功能缺損評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組神經(jīng)功能缺損評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前和治療3個(gè)月NIHSS評分比較(分，

2.4 ADL評分

治療前，兩組ADL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組ADL明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后ADL評分比較(分，

3 討論

幕上膠質(zhì)瘤屬于惡性腫瘤，會(huì)嚴(yán)重危害人類的生命健康，該疾病起源于神經(jīng)上皮組織，屬于中樞神經(jīng)范疇[8]。臨床癥狀以顱內(nèi)高壓為主，如嘔吐、頭痛，以及癲癇、神經(jīng)功能缺失的癥狀。其發(fā)病機(jī)制仍需繼續(xù)探索，目前在臨床上的治療方法未有明顯突破，治療效果也未到達(dá)令人滿意的程度，幕上膠質(zhì)瘤的手術(shù)難度在于幕上膠質(zhì)瘤的腫瘤細(xì)胞向周圍組織侵潤生長，與正常的組織沒有邊界之分[9-10]。加上高復(fù)發(fā)率及較低的治愈率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。幕上膠質(zhì)瘤在臨床治療上除了手術(shù)切除治療以外，還會(huì)輔助放療和化療，但是同步放化療會(huì)伴隨諸多不良反應(yīng)，不僅加重患者的心理負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致癌因性疲乏，甚至影響情感認(rèn)知等，不利于臨床的進(jìn)一步治療。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)[11]是一種常用的神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)，可直視病變，視野好、盲區(qū)少，在其輔助下可清除盲區(qū)殘留病灶，提高手術(shù)根治率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腫瘤的全切率大于對照組，術(shù)后4周恢復(fù)良好率、中度殘疾率均明顯比對照組高(P<0.05)，表明神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)手術(shù)可提高手術(shù)全切率，改善患者病情?？紤]原因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡的結(jié)合，可以達(dá)到互補(bǔ)的效果。神經(jīng)內(nèi)鏡有多角度鏡頭，在骨窗較小的情況下，依舊能將腫瘤切除，有效減少乙狀竇后入路氣房開放和術(shù)后顱內(nèi)感染及漏腦脊液的可能[12]。同時(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡可觀察的范圍更廣，能清楚地觀察到深部的病灶，在保證全切的同時(shí)，還能有效地減少組織的牽拉損傷，但神經(jīng)內(nèi)鏡缺乏整體的三維視覺，顯微鏡剛好可以彌補(bǔ)這一不足[13]。

研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的神經(jīng)功能缺損評分比對照組低，日常生活活動(dòng)能力評分明顯高于對照組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)手術(shù)可提高患者的生活質(zhì)量。考慮原因?yàn)樵谀簧夏z質(zhì)瘤手術(shù)中，顯微鏡對腫瘤無法達(dá)到深切后，再通過神經(jīng)內(nèi)鏡輔助觀察，可及時(shí)準(zhǔn)確地判斷腫瘤的切除程度，及時(shí)判斷是否存在活動(dòng)性出血，即時(shí)評估手術(shù)效果，提高手術(shù)效率，從而有效改善患者預(yù)后。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療幕上膠質(zhì)瘤，可提高腫瘤切除率，降低復(fù)發(fā)率，改善患者病情，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。