胡榮蘭，魏莉娟

(奉新縣第二中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 奉新 330700)

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(CSP)主要指患者再次妊娠時(shí)受精卵著床于既往子宮切口瘢痕處，若不及時(shí)治療，可引起子宮破裂、大出血等，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。手術(shù)是治療CSP的主要方式，雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)(UAE)+清宮術(shù)既往較為常用，其可中斷妊娠組織供血，加速妊娠囊死亡，并可清除妊娠組織[2]，但該術(shù)式術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，治療費(fèi)用昂貴。陰式子宮切口妊娠瘢痕病灶清除術(shù)(TCSPDS)屬于微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)陰道清除妊娠組織時(shí)還可切除舊瘢痕，并加用子宮修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)子宮，能降低瘢痕妊娠復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，利于患者再次生育[3]。兩種術(shù)式的具體療效仍存在爭(zhēng)議，需進(jìn)一步研究加以論證。鑒于此，本研究旨在分析TCSPDS聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)在CSP中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月奉新縣第二中醫(yī)院收治的80例CSP患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各40例。對(duì)照組年齡25～38歲，平均(29.5±3.2)歲；孕次2～6次，平均(4.1±0.4)次；停經(jīng)時(shí)間35～75 d，平均(46.4±3.7)d；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～5年，平均(3.6±0.4)年。觀察組年齡24～39歲，平均(29.6±3.3)歲；孕次2～6次，平均(4.3±0.5)次；停經(jīng)時(shí)間35～77 d，平均(46.7±3.9)d；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～5年，平均(3.5±0.3)年。兩組一般資料對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在剖宮產(chǎn)史；距上次剖宮產(chǎn)1年以上；為子宮下段橫向切口；患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有傳染性疾??；精神障礙；伴有惡性腫瘤；存在TCSPDS禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組予以雙側(cè)UAE+清宮術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，局麻，于右股動(dòng)脈穿刺，5F導(dǎo)管鞘置入后，子宮動(dòng)脈造影，經(jīng)鞘插管，將甲氨蝶呤注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，以艾力康栓塞進(jìn)行子宮動(dòng)脈雙側(cè)。術(shù)后48～72 h內(nèi)適時(shí)行B超輔助下清宮術(shù)。

1.3.2 觀察組 觀察組予以TCSPDS+子宮修補(bǔ)術(shù)治療?；颊呷楹?，取膀胱截石位，行導(dǎo)尿處理，將兩側(cè)小陰唇固定后，宮頸鉗向外下牽拉宮頸外側(cè)緣，充分暴露陰道后壁、宮頸等部位，將20 ml腎上腺素注入膀胱與穹隆間，分離宮頸膀胱間隙。將宮頸陰道黏膜環(huán)形切開，打開腹膜，暴露子宮前壁峽部，瘢痕可見明顯突出，確定瘢痕位置后彎鉗處理，并負(fù)壓吸管吸凈，之后逐層縫合切口，陰道塞入碘仿紗壓迫止血。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期情況。觀察兩組術(shù)中出血量、術(shù)后體溫、抗生素應(yīng)用時(shí)間。②術(shù)后恢復(fù)情況。觀察兩組血液β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間和住院時(shí)間。③并發(fā)癥。發(fā)熱、陰道血腫、下腹疼痛、陰道流血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

觀察組術(shù)中出血量、體溫比對(duì)照組低，術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間比對(duì)照組短，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后血液β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組短，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 并發(fā)癥

對(duì)照組出現(xiàn)3例發(fā)熱，3例下腹疼痛，2例陰道流血，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(8/40)；觀察組出現(xiàn)1例發(fā)熱，1例陰道血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40)。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043)。

3 討論

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科常見手術(shù)，是解決難產(chǎn)及某些產(chǎn)科并發(fā)癥的有效手段，能最大限度挽救母嬰生命[5]。但剖宮產(chǎn)屬于有創(chuàng)性操作，若術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕過大等，可導(dǎo)致瘢痕部位存在細(xì)小裂孔，再次妊娠時(shí)，受精卵則可于該部位著床，誘發(fā)CSP[6-7]。目前，臨床對(duì)于CSP多提倡早診斷、早終止、早治療。

雙側(cè)UAE+清宮術(shù)為常用治療方式，能夠通過栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，阻止子宮供血，使胚胎難以吸收到營養(yǎng)物質(zhì)，且術(shù)中注射的甲氨蝶呤具有殺胚作用，能加速妊娠囊死亡，達(dá)到終止妊娠效果，有效保障患者生命安全[8]。但臨床實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式術(shù)后住院時(shí)間過長(zhǎng)，且部分外生型患者存在血管再通風(fēng)險(xiǎn)，易引起陰道持續(xù)不規(guī)則流血。隨著陰式手術(shù)的發(fā)展，TCSPDS逐漸應(yīng)用于CSP治療中，其具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，且該術(shù)式不需要昂貴器械，僅需陰式手術(shù)器械即可開展，適用于基層醫(yī)院。本研究中，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后體溫較對(duì)照組低，抗生素應(yīng)用時(shí)間和術(shù)后血液β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明TCSPDS+清宮術(shù)治療CSP效果顯著，可減少術(shù)中出血量，加快血β-HCG及月經(jīng)恢復(fù)正常，縮短術(shù)后住院時(shí)間，且并發(fā)癥少。分析原因?yàn)椋篢CSPDS屬于微創(chuàng)術(shù)式，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)人體自然腔道開展手術(shù)，術(shù)中視野清晰，能直視下清除病灶，對(duì)盆腔及腹腔損傷小，術(shù)中出血量少，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該術(shù)式在清除妊娠物的同時(shí)，還可對(duì)子宮瘢痕損傷進(jìn)行修補(bǔ)，使得宮腔內(nèi)部恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu)，徹底消除CSP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，有助于患者后期再次妊娠[9-10]。此外，經(jīng)陰道手術(shù)可利用生殖腔隙掩蓋瘢痕，術(shù)后無明顯皮膚切口。但病灶緊鄰膀胱、輸尿管等臟器，操作者需熟練掌握陰道手術(shù)機(jī)能，熟悉生理解剖結(jié)構(gòu)，以確保手術(shù)成功，進(jìn)一步降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，TCSPDS+子宮修補(bǔ)術(shù)治療CSP效果確切，可減輕患者機(jī)體損傷，縮短術(shù)后血液β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間，加快月經(jīng)復(fù)潮，且并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。