姜淑蘭

(永吉縣中醫(yī)院，吉林省 吉林市 132000)

胸痹心痛是指因胸陽(yáng)不振，陰寒、痰濁留居胸部，或心氣不足，鼓動(dòng)乏力，使氣血痹阻，心失所養(yǎng)而致病，以發(fā)作性或持續(xù)性心胸悶痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)科疾病。輕者僅感胸悶、短氣，心前區(qū)、肩甲間區(qū)隱痛、刺痛、絞痛，歷時(shí)數(shù)秒或數(shù)min，經(jīng)休息或治療后癥狀逐漸緩解，但多反復(fù)發(fā)作。重者胸部窒悶，痛如錐刺，痛側(cè)肩背，持續(xù)不能緩解，伴心悸、短氣、喘不得臥，甚至大汗淋漓，唇青肢厥，脈微欲絕等癥。

本文依據(jù)陽(yáng)微陰弦理論，自擬“薤白桂枝苓通湯”治療胸痹心痛。方藥傾向于“陽(yáng)微陰弦”之“本虛標(biāo)實(shí)分陰陽(yáng)”。本虛即陽(yáng)微，陽(yáng)微為主的，治以溫通心陽(yáng)，健脾補(bǔ)腎；標(biāo)實(shí)即陰弦，陰弦為主的，治以寬胸理氣，溫陽(yáng)化痰，活血化瘀。

1 胸痹病機(jī)研究現(xiàn)狀

“陽(yáng)微陰弦”一詞，最早見(jiàn)于張仲景《金匱要略》“胸痹心痛短氣病脈證治第九”篇：“師曰：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！?/p>

關(guān)于“陽(yáng)微陰弦”中的“陰陽(yáng)”二字，后世醫(yī)家各有不同的理解。趙開(kāi)美認(rèn)為以“脈象”的浮沉分陰陽(yáng)，浮取為陽(yáng)，沉取為陰；陳修園則以尺寸分陰陽(yáng)，關(guān)前為陽(yáng)，關(guān)后為陰；魏荔彤則傾向于以左右分陰陽(yáng)，左寸口脈為陽(yáng)，右寸口脈為陰；清吳謙從病變臟腑入手，認(rèn)為上焦為陽(yáng)，中、下焦為陰等；當(dāng)代醫(yī)家張谷才認(rèn)為胸痹的總體病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為陽(yáng)，標(biāo)實(shí)為陰。在上述醫(yī)家觀點(diǎn)基礎(chǔ)上，作者認(rèn)為各家的觀點(diǎn)都正確，只是從不同的角度論述而已，筆者更傾向于“本虛為陽(yáng)，標(biāo)實(shí)為陰”。因?yàn)椤靶乇孕耐础迸R床上最常見(jiàn)的證型為“虛實(shí)夾雜”，標(biāo)實(shí)一般為痰濁、瘀血、氣滯等，導(dǎo)致其形成的原因則是建立在本虛的基礎(chǔ)上，如心、脾、腎陽(yáng)氣虧虛，轉(zhuǎn)運(yùn)、氣化、溫煦等功能失常，則會(huì)產(chǎn)生此類病理產(chǎn)物。

疾病的發(fā)生都離不開(kāi)“邪實(shí)與正虛”兩個(gè)方面，張仲景論述的“胸痹心痛”的“陽(yáng)微陰弦”脈象，也是太過(guò)與不及的反映?！瓣?yáng)微”是上焦陽(yáng)氣不足、胸陽(yáng)不振之象，“陰弦”是陰寒太盛、水飲內(nèi)停之征，“陽(yáng)微”與“陰弦”同時(shí)并見(jiàn)，說(shuō)明胸痹、心痛的病機(jī)是上焦陽(yáng)虛，陰邪上乘，邪正相搏而成。由于上焦陽(yáng)虛，水濕、痰飲等陰邪便乘虛而居于陽(yáng)位，導(dǎo)致胸中閉塞，陽(yáng)氣不通，不通則痛，故原文說(shuō)“所以然者，責(zé)其極虛也”。原文“今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，進(jìn)一步指出“陽(yáng)微”與“陰弦”是胸痹、心痛病機(jī)不可缺少的兩個(gè)方面，僅有胸陽(yáng)之虛，而無(wú)陰邪之盛；或僅有陰邪之盛，而無(wú)胸陽(yáng)之虛，都不至于發(fā)生本病，必須是胸陽(yáng)不足，陰邪上乘陽(yáng)位，二者相互搏結(jié)，才能成為胸痹心痛之病。劉渡舟在《金匱要略詮解》中指出：“本條論述胸痹心痛之病皆由虛處容邪，可從其脈象而溯其病源。由于胸中陽(yáng)氣不振、衛(wèi)氣不行，故關(guān)前之寸脈微；微為陽(yáng)微，謂陽(yáng)氣之不及。若寸脈與尺脈相比，而關(guān)后之陰脈則見(jiàn)弦，弦為陰脈，謂陰氣之太過(guò)。于是，陰邪乘于陽(yáng)位，即胸痹而心痛……此證責(zé)其上焦陽(yáng)氣極虛，虛則無(wú)以為勝邪之本，然究其所以胸痹心痛者，以其陰中之弦，陰中之寒邪乘上焦之虛而為痹痛，是虛為致邪之因，而弦則是邪客之象也?！笨梢?jiàn)“上焦心陽(yáng)虛衰，下焦陰寒上乘”是張仲景及歷代醫(yī)家公認(rèn)的“胸痹心痛”之病機(jī)。

2 薤白桂枝苓通湯方藥辨析

根據(jù)“陽(yáng)微陰弦”理論，筆者在臨床工作中擬定了“薤白桂枝苓通湯”加減治療胸痹心痛，取得了較好的效果。處方組成：薤白15 g、桂枝15 g、茯苓20 g、通草10 g、瓜蔞20 g、半夏15 g、炙甘草10 g。方中薤白、桂枝為君，通陽(yáng)宣痹，行氣止痛；瓜蔞、半夏為臣，化痰散結(jié)，逐飲降氣；茯苓為佐，利水滲濕，寧心安神，針對(duì)“陰弦”而設(shè)；桂枝、炙甘草辛甘化陽(yáng)，補(bǔ)助心陽(yáng)，生陽(yáng)化氣；通草為佐，通陽(yáng)利水，針對(duì)“陽(yáng)微”而；炙甘草為使，溫中健脾，調(diào)和諸藥。全方共奏通陽(yáng)散結(jié)、生陽(yáng)化氣功效，使心陽(yáng)復(fù)、陰結(jié)散、氣血通、疼痛止。

3 病案舉隅

3.1 心腎陽(yáng)虛，痰氣痹阻

李某某，男，64歲。因間斷性前胸疼痛3年，加重伴后背疼痛2周，于2018年12月16日來(lái)診。

3年前，患者因飲食過(guò)飽后(食用油炸糕)，出現(xiàn)前胸疼痛，呈悶脹感，當(dāng)時(shí)自認(rèn)為“撐著了”而沒(méi)有在意。之后每因勞累或天氣寒冷等就會(huì)反復(fù)出現(xiàn)此癥狀，每次持續(xù)約3～5 min，面積約手掌大小，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”后可緩解。近2周，因天氣轉(zhuǎn)冷而發(fā)作頻繁，由以前的10～30天發(fā)作1次，到如今的3～5天發(fā)作1次，有時(shí)一天會(huì)發(fā)作2～3次，胸痛加重，并伴有左側(cè)后背、肩甲間區(qū)疼痛，有沉重感。還有畏寒怕冷，四肢不溫，咳痰稀薄，食少納差，氣短，乏力，腹脹便溏，小便不利等癥?；颊呒韧刑悄虿〔∈?1年。查體：血壓：116/78 mmHg，心率68次/min。面色白虛浮，眼瞼浮腫，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，寸脈弱，尺脈略弦。心電圖示：竇性心律，I、avl、V3、V4、ST段下移0.05mV左右。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，證屬心腎陽(yáng)虛、痰氣痹阻。治以溫通心陽(yáng)、益氣健脾，方用“薤白桂枝苓通湯”合“人參湯”加減，處方：薤白15 g、桂枝15 g、茯苓20 g 、通草10 g、半夏15 g、黃芪30 g 、人參20 g、白術(shù)20 g、干姜15 g、炙甘草10 g。5劑，水煎服，每劑煎取450 mL，每次150 mL，日3次溫服。囑其防寒保暖；勿進(jìn)食生冷、油膩之品等。

二診：2018年12月21日，患者自訴，服藥2天后憋悶、胸痛、后背痛等癥狀發(fā)作次數(shù)減少，疼痛有所緩解。但仍有畏寒肢冷、氣短乏力、納差便溏等癥。查體：舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，寸脈弱，尺脈略弦。遂守上方，去半夏加制附子10 g以增強(qiáng)溫腎助陽(yáng)、散寒止痛之功。給予處方7劑，水煎服，每劑煎取450 mL，每次150 mL，日3次溫服。

三診：2018年12月27日，患者自訴服完藥后胸痛完全緩解，乏力癥狀明顯改善，飲食有所增加，但仍怕冷，大便不成形。查體：舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，尺脈略弦。因其仍有怕冷癥狀，故上方加細(xì)辛5 g，配伍桂枝、制附子、干姜以增強(qiáng)溫散寒邪、通經(jīng)活絡(luò)之效。投以處方7劑，水煎服，每劑煎取450 mL，每次150 mL，日2次口服。

四診：2019年1月2日，服完上藥后胸痛、后背痛、氣短、乏力、腹脹等癥狀基本消失，飲食正常，怕冷癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便有好轉(zhuǎn)，每日1次略成形。查體：舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，尺脈略弦。效不更方，再給予三診處方5劑，每次150 mL，每日2次口服，續(xù)服1周以善后。

3.2 痰濁痹阻

程某某，女，68歲。因間斷性胸悶胸痛5年，加重伴頭暈、乏力1周，于2019年9月12日來(lái)診。

5年前，患者因被愛(ài)人(腦梗死患者)辱罵后出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，當(dāng)時(shí)前胸部有憋悶、沉重感，持續(xù)約5～10 min左右，經(jīng)休息后有所緩解。但之后斷續(xù)出現(xiàn)此癥狀，悶痛程度輕重不一，每月發(fā)生1～2次左右，自行購(gòu)買“速效救心丸”備用，發(fā)作時(shí)含服有效。近一周病情加重，伴頭暈、頭痛、氣短、乏力、噯氣、惡心、納呆、耳聾、失眠，二便正常。患者既往有高血壓病史5年；耳鳴、耳聾史10余年。查體：血壓：150/90 mmHg，心率72次/min。舌紅，苔白膩，脈滑。

中醫(yī)診斷：胸痹心痛，證屬痰濁痹阻，治以通陽(yáng)宣痹、化痰散結(jié)。方用“薤白桂枝苓通湯”加減，擬方：薤白15 g、桂枝15 g、茯苓20 g、通草10 g、半夏15 g、瓜蔞20 g、厚樸15 g、枳實(shí)10 g、陳皮15 g、竹茹10 g、白僵蠶10 g、炙甘草10 g，5劑，水煎服，每劑煎取450 mL，每次150 mL，日3次溫服。囑其飲食清淡，勿進(jìn)食生冷油膩之品；保持心情舒暢，避免勞累。

二診：2019年9月18日，服上藥后，自訴胸悶、胸痛、惡心、噯氣等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有頭痛、頭暈、失眠，耳聾無(wú)緩解，二便正常。查體：血壓：140/86 mmHg，心率70次/min。舌紅，苔白膩，脈滑。因其耳聾，愛(ài)人又被“腦梗死”折磨，情緒過(guò)激，其經(jīng)常被辱罵，日久導(dǎo)致心情不佳，郁郁寡歡。故在上方的基礎(chǔ)上加合歡花5 g、遠(yuǎn)志10 g、首烏藤20 g以解郁安神、化痰通絡(luò)。給予5劑，水煎服，每劑煎取450 mL，每次150 mL，日2次溫服。

三診：2019年9月23日，自訴服二診藥后胸悶、胸痛癥狀再未出現(xiàn)，心情也有所好轉(zhuǎn)，頭痛、頭暈、失眠等癥明顯減輕，耳聾無(wú)緩解，二便正常。查體：血壓：136/80 mmHg，心率72次/min。舌紅，苔白膩，脈滑。為鞏固療效，原方加黨參20 g、白術(shù)15 g以健脾益氣，增強(qiáng)脾之運(yùn)化功能，防止痰濁的生成。繼續(xù)給予5劑藥物口服治療。

因其耳聾，故每次來(lái)診必須請(qǐng)鄰居陪同，甚是不便，故服完本次藥后打算告一段落。囑其學(xué)會(huì)調(diào)理好心情，飲食清淡，避免勞累。

按：該患者因平素心情不暢，逆來(lái)順受，日久導(dǎo)致思慮傷脾，脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，遂生痰濕，從耳聾，經(jīng)常頭暈、頭痛，苔白膩，脈滑等可以辨識(shí)該患為痰濕體質(zhì)。痰濕蘊(yùn)久，閉阻心胸則見(jiàn)胸悶、胸痛；清陽(yáng)不升，痰蒙清竅故見(jiàn)頭暈、頭痛；脾虛運(yùn)化失施則見(jiàn)氣短、乏力、惡心、納呆等癥。一診時(shí)給予通陽(yáng)宣痹、化痰散結(jié)之“薤白桂枝苓通湯”加厚樸、枳實(shí)、陳皮、竹茹、白僵蠶以寬胸理氣、化痰散結(jié)。二診時(shí)因胸悶胸痛癥狀有所緩解，但仍頭暈頭痛，考慮其長(zhǎng)期優(yōu)思郁悶，痰濁較盛，因痰性黏膩，阻于心胸，易于窒澀陽(yáng)氣、阻滯血運(yùn)，故在祛痰的同時(shí)適當(dāng)配伍行氣化瘀之品，在一診方的基礎(chǔ)上加合歡花5 g、遠(yuǎn)志10 g、首烏藤20 g以解郁安神、化痰通絡(luò)。三診時(shí)胸悶、胸痛癥狀已經(jīng)消失，頭痛、頭暈、失眠等癥狀明顯緩解，故在二診方的基礎(chǔ)上加黨參、白術(shù)以增強(qiáng)健脾益氣，使氣血生化有源，配伍桂枝、制附子，使陽(yáng)氣振奮，陰寒自消，痰濁無(wú)源以生。

3.3 痰瘀互結(jié)

張某某，女，72歲。因心前區(qū)一過(guò)性疼痛伴頭暈1天，于2019年3月9日來(lái)診。該患于2年前因“急性心肌梗死”在“北華大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院”行心臟支架植入術(shù)(植入支架2枚)。術(shù)后口服“阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀”等藥物治療，效果較理想。昨晚無(wú)明顯誘因?qū)е乱贿^(guò)性心前區(qū)疼痛，伴頭暈，經(jīng)含服“復(fù)方丹參滴丸”10粒后逐漸緩解，當(dāng)時(shí)還有精神緊張，心虛膽怯，胸悶，氣短，咽部阻塞感，四肢酸軟無(wú)力等癥狀。查體：身材矮小，體型豐腴，呼吸氣粗，舌暗紅，舌下絡(luò)脈遇曲呈豆根狀，苔薄白，脈沉弦。血壓：148/80 mmHg，心率68次/min。

診斷：胸痹心痛，證屬痰瘀互結(jié)，治以豁痰通陽(yáng)、活血化瘀、理氣止痛。方用“薤白桂枝苓通湯”合“丹參飲”加減，擬方：薤白20 g、桂枝15 g、茯苓20 g、半夏15 g、瓜蔞25 g、川芎15 g、丹參20 g、檀香10 g、砂仁10 g、制附子10 g(先煎)、紅花10 g、赤芍15 g。5劑，水煎服，每劑煎取450 mL，每次150 mL，日3次溫服。

二診：2019年3月13日，服藥后心前區(qū)疼痛未再發(fā)作，精神狀態(tài)良好，只覺(jué)得周身乏力，四肢沉重。查體：舌暗紅，舌下絡(luò)脈遇曲呈豆根狀，苔薄白，脈沉弦。故前方加雞血藤20 g以養(yǎng)血活血、祛瘀通絡(luò)。

按：本案之患，72歲。有“心肌梗死、高血壓”病史。年老體弱，脾、腎虧虛，精血漸衰。腎陽(yáng)為元陽(yáng)，腎陽(yáng)虛衰不能溫養(yǎng)五臟之陽(yáng)，而致心陽(yáng)不振，血脈失于溫煦，流通不暢；又兼素體肥胖，痰濁內(nèi)盛，乘于陽(yáng)位，胸陽(yáng)不振，痰瘀互結(jié)，閉阻心脈而發(fā)為胸痹心痛。本病病位在心，心的功能失常，首先影響“心主血脈”而發(fā)為瘀血，“不通則痛”；心脈失養(yǎng)，“不榮則痛”。血屬陰，痰屬陰，夜亦屬陰，故胸痛癥狀常于夜間發(fā)作。本患另具有舌質(zhì)暗、舌下絡(luò)脈遇曲呈豆根狀等瘀血征象，故治療上宜痰瘀同治，以豁痰通陽(yáng)、活血化瘀為法，方用薤白桂枝苓通湯合丹參飲加減，方中瓜蔞、薤白化痰通陽(yáng)，行氣止痛；半夏、茯苓健脾化痰；桂枝、制附子溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛，溫腎陽(yáng)，補(bǔ)心陽(yáng)；丹參、雞血藤入心經(jīng)，善通行血脈，祛瘀止痛，兼以安神。川芎、紅花、赤芍活血止痛。檀香、砂仁、丹參(丹參飲)，活血化瘀，理氣止痛。全方共奏豁痰通陽(yáng)、活血化瘀、理氣止痛之效。

4 結(jié)語(yǔ)

胸痹心痛患者臨床發(fā)病往往是發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)，初始階段或發(fā)作期以實(shí)證為主，緩解期以虛證為主。此類患者初始階段或發(fā)作期，多具有胸痛、胸悶、乏力、氣短、畏寒等虛證，所以心陽(yáng)虛存在于本病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸各個(gè)階段，如只根據(jù)表面癥狀，求一時(shí)之效，單用活血化瘀、健脾化痰等法，并不能達(dá)到治病求本的目的。所以治療本病要以“心陽(yáng)虛”為出發(fā)點(diǎn)，也就是“陽(yáng)微”即“本虛”。首先，以溫補(bǔ)之藥溫通心陽(yáng)，振奮胸陽(yáng)，助心中之陽(yáng)氣，發(fā)揮推動(dòng)和溫煦血液的功能，使血運(yùn)有常，不至血瘀脈道；心陽(yáng)旺，可下暖腎水，使腎水不寒，水火既濟(jì)，這樣才能發(fā)揮其腎主一身陽(yáng)氣之作用，同時(shí)促進(jìn)津液的正常輸布與代謝，即所謂“陽(yáng)光普照，陰霾自散”，也就是《心典》所說(shuō)的“養(yǎng)陽(yáng)之虛，即以逐陰”之法。此法以補(bǔ)為通，通寓于補(bǔ)，補(bǔ)通共施，也就是說(shuō)“陽(yáng)微”為主的治以溫通心陽(yáng)、健脾補(bǔ)腎。臨床中挾痰、挾瘀患者較多，我們著眼于“實(shí)”字，也就是“標(biāo)實(shí)”—“邪實(shí)”，病機(jī)中的“陰弦”，“邪實(shí)痹阻心脈，不通則痛”，“陰弦”為主的治以寬胸理氣、溫陽(yáng)化痰、活血化瘀。此種治法使補(bǔ)陽(yáng)而不留邪，血行其所，痰瘀自消；攻邪而不傷正，啟門以驅(qū)寇，標(biāo)本兼治。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇中多次應(yīng)用溫通心陽(yáng)、寬胸開(kāi)解、活血化瘀之法治療本病，有用通陽(yáng)散結(jié)、行氣祛痰為法，治療痰濁較輕的，用栝蔞薤白白酒湯；以通陽(yáng)散結(jié)、祛痰寬胸為法，治療痰濁較重的，用栝蔞薤白半夏湯等方劑。為后世醫(yī)家運(yùn)用“陽(yáng)微陰弦”理論，治療“胸痹心痛”開(kāi)辟了先河。

本文中自擬“薤白桂枝苓通湯”加減治療“胸痹心痛”就是本著此思路。根據(jù)“陽(yáng)微陰弦”理論，在臨床中根據(jù)不同證型辨證加減應(yīng)用，都取得了滿意療效。如在案1中，陽(yáng)微表現(xiàn)在望診上：“面色白虛浮，眼瞼浮腫，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白”；聞診：“語(yǔ)聲低微”；問(wèn)診：“胸悶痛、氣短，乏力，畏寒怕冷，四肢不溫，食少納差，腹脹便溏，小便不利等”；切診：“寸脈弱”等——“本虛”。陰弦表現(xiàn)在“咳痰清稀、尺脈略弦”——“標(biāo)實(shí)”。所以該患陽(yáng)微是：心、脾、腎三臟陽(yáng)氣虧虛；陰弦為脾腎陽(yáng)虛，水濕痰濁內(nèi)生，屬于虛實(shí)夾雜證，虛多實(shí)少。治療時(shí)給予溫通心陽(yáng)、健脾補(bǔ)腎之法。方用“薤白桂枝苓通湯”加減，以溫通藥物開(kāi)通心竅，祛邪通脈止痛；以健脾補(bǔ)腎藥物來(lái)益氣溫陽(yáng)、利水滲濕，使脾腎健、心陽(yáng)復(fù)、陰霾散、心脈通、疼痛止。在案3中，陽(yáng)微表現(xiàn)在精神緊張、心虛膽怯、胸悶、氣短、四肢酸軟無(wú)力等本虛癥狀。陰弦表現(xiàn)在體型豐腴、呼吸氣粗、舌暗紅、舌下絡(luò)脈遇曲呈豆根狀，苔薄白、脈沉弦等標(biāo)實(shí)癥狀。所以該患陽(yáng)微是心脾氣虛；陰弦為痰濁、瘀血互結(jié)，屬于虛實(shí)夾雜證，實(shí)多虛少。治療時(shí)給予寬胸理氣、溫陽(yáng)化痰、活血化瘀之法。方用“薤白桂枝苓通湯”合“丹參飲”加減，以溫通藥物來(lái)化痰通陽(yáng)，溫經(jīng)活絡(luò)，行氣止痛；以活血化瘀藥物來(lái)養(yǎng)血活血，祛瘀止痛。使脾健痰消，脈通瘀散，達(dá)到治療目的。

張仲景的“陽(yáng)微陰弦”理論，為后世醫(yī)者治療“胸痹心痛”奠定了理論基礎(chǔ)，其理、法、方、藥俱全，兩千年來(lái)一直應(yīng)用于臨床拯救疾苦，活人無(wú)數(shù)。我們經(jīng)常溫故，融匯于心，得其準(zhǔn)繩，執(zhí)其大法，造福于天下蒼生。