潘乃嘉，陳 瑩

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

經(jīng)斷前后諸證是指婦女在絕經(jīng)前后，出現(xiàn)轟然而熱，面赤出汗，煩躁易怒，失眠健忘，精神倦怠，頭暈?zāi)垦?，耳鳴心悸，腰酸背痛，手足心熱，或伴有月經(jīng)紊亂等與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀[1]。中醫(yī)古籍中對(duì)本病的記載較少，其癥狀散見(jiàn)于“年老血崩”“年老經(jīng)斷復(fù)來(lái)”“臟躁”等病證中，未形成完整治療體系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中稱本病為絕經(jīng)綜合征，是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀[2]。筆者在臨床觀察中認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展與患者機(jī)體之陰陽(yáng)關(guān)系密切，遂從陰陽(yáng)角度探討本病之發(fā)生、發(fā)展及治療。

1 經(jīng)斷前后諸證病因病機(jī)

1.1 經(jīng)斷前后易出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡

《素問(wèn)·上古天真論》中說(shuō)：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，故行壞而無(wú)子也?！盵3]七七之后，腎氣衰疲，沖任脈虛，精血不足，天癸屬先天之精，藏于腎中，腎氣虛衰，天癸耗竭，當(dāng)月經(jīng)來(lái)潮之時(shí)，體內(nèi)氣血虧損更甚，易于導(dǎo)致腎中陰陽(yáng)失衡?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K之傷，窮必及腎。”腎為先天之本，全身臟腑陰陽(yáng)之本，后天之精依賴先天之精的滋養(yǎng)。故腎陰陽(yáng)失調(diào)，易波及其他臟腑，又因人體臟腑各有其陰陽(yáng)屬性，臟腑失調(diào)則會(huì)導(dǎo)致人體陰陽(yáng)失衡。

1.2 陰陽(yáng)失衡易引起絕經(jīng)前后諸證

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)常強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)的重要性，《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕?！盵3]陰陽(yáng)平和通順，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，于人體中發(fā)揮其作用，則精氣充盈，神明清晰。陰陽(yáng)本相互依存，若陰陽(yáng)平衡被打破，甚則出現(xiàn)陰陽(yáng)離絕，則生命亦告終結(jié)。陰者藏精而起極也，陽(yáng)者衛(wèi)外而為固也。收斂藏精是真陰本職，且需滋養(yǎng)真陽(yáng)收斂真陽(yáng)；而生長(zhǎng)生發(fā)抵御外邪是真陽(yáng)的作用，并且不可讓真陰外泄以固束真陰，以此則可達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。在此狀態(tài)之下，《素問(wèn)·刺針論》中講“正氣存內(nèi)、邪不可干”[3]，即使有病邪來(lái)襲，也無(wú)法導(dǎo)致疾病。但若陰陽(yáng)的平衡被打破，出現(xiàn)陰不制陽(yáng)、陽(yáng)不制陰甚則陰陽(yáng)離絕的狀態(tài)，則會(huì)引發(fā)各種疾病。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為女子“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”[3]，四十歲上下的人，隨著年齡增長(zhǎng)，體內(nèi)陰津逐漸耗損、生活起居亦不同往日。腎主閉藏為相火，其系上屬于心，心者，君火也。若相火、君火各安其位，則心腎上下交濟(jì)。而經(jīng)斷前后的女子，腎陰虧耗，心與腎的水火、陰陽(yáng)、精血的平衡失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)心腎不交，水不濟(jì)火，心陽(yáng)亢盛。正如《問(wèn)齋醫(yī)案》中云：“心火暴盛，腎水虛衰，水火不濟(jì)，陰不斂陽(yáng)，內(nèi)熱燔蒸，寤不成寐，甚則心煩意亂，不知所從”，睡眠本為陰陽(yáng)出入、動(dòng)靜正常的表現(xiàn)，若陰虧于下，火生于上，水火不濟(jì)，陰不潛陽(yáng)，則患者易失眠多夢(mèng)。陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上越則會(huì)出現(xiàn)烘熱、汗出的癥狀。而水不濟(jì)火，心火偏亢，擾亂心神則會(huì)有心胸?zé)?、心神不寧之象。腰為腎之府，腎虛則腰酸骨痛；精血同源，腎精虧虛，會(huì)導(dǎo)致肝血不足，易出現(xiàn)視物昏花、口干口苦等癥狀?！鹅`樞經(jīng)》云：“髓海有余，則輕勁多力，自過(guò)其度；髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴、脛酸眩冒、目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！盵4]絕經(jīng)前后諸證婦女常有頭暈耳鳴、神疲乏力之癥，多因精虧血少、腦髓失養(yǎng)所致。綜上述，陰陽(yáng)失衡為導(dǎo)致經(jīng)斷前后諸證發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。

2 臨床治療

2.1 滋陰潛陽(yáng)，平衡陰陽(yáng)

本病是由陰陽(yáng)失衡引起，且多因虛損而致，故治以滋陰潛陽(yáng)以平衡陰陽(yáng)。臨床上可用更年安神方加減治療，本方由龍骨、牡蠣、茯苓、山萸肉、酸棗仁、淫羊藿、菟絲子、山萸肉、茯苓、白芍、白術(shù)、淫羊藿、當(dāng)歸、熟地黃、遠(yuǎn)志、山藥、枸杞子、丹參、五味子、合歡花組成。方中五味子、白芍、山萸肉、遠(yuǎn)志、酸棗仁酸甘以養(yǎng)陰，淫羊藿、菟絲子辛甘以助陽(yáng)，龍骨牡蠣質(zhì)重，能潛陰入陽(yáng)，調(diào)和陰陽(yáng)。龍骨、牡蠣是臨床常用藥對(duì)，二者均具有平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神、收斂固澀的作用，可有效調(diào)節(jié)經(jīng)斷前后諸證中失眠、煩躁、多汗等癥狀。山萸肉、菟絲子、淫羊藿、枸杞子、熟地黃入肝腎經(jīng)，皆能補(bǔ)益肝腎，益精填髓，有效治療因肝腎不足引起的腰酸骨痛、煩躁易怒等癥狀。遠(yuǎn)志、五味子、茯苓、丹參皆入心經(jīng)，能寧心安神，調(diào)節(jié)經(jīng)斷前后常有的失眠、心悸等癥狀。白術(shù)、茯苓、白芍入脾經(jīng)，能燥濕利水、斂陰止汗，用以治療經(jīng)斷前后常見(jiàn)的烘熱汗出之癥。諸藥合用，非但于陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，以達(dá)陰陽(yáng)調(diào)和之效。且五臟并調(diào)，使各臟腑功能調(diào)和，沖任自調(diào)，氣血自生，癥狀自失。

2.2 清心滋腎，平衡陰陽(yáng)

臨床上，對(duì)于經(jīng)斷前后諸證中以陰虛火旺為主者，常用清心滋腎湯加減治療。方藥組成為：蓮子心、鉤藤、懷山藥、黃連、紫貝齒、太子參、浮小麥、茯苓、山茱萸、合歡皮、熟地黃。該方以蓮子心為主藥，蓮子心擅于清心火，佐以紫貝齒、浮小麥、黃連、鉤藤，以上諸藥均以清心火為主，又有安魂魄、和心血之用。同時(shí)又以熟地黃、山茱萸、懷山藥滋腎養(yǎng)陰、以滋腎水之不足。綜上，滋清同用，平衡機(jī)體陰陽(yáng)，使諸癥得愈。且研究表明，本方應(yīng)用于絕經(jīng)前后諸證中，患者癥狀有明顯改善，E2水平上升，F(xiàn)SH、LH水平下降[5]。

2.3 身心同治，平衡陰陽(yáng)

經(jīng)斷前后諸證中精神類疾病的發(fā)生率逐年升高，精神心理與此病的關(guān)系密切。主要表現(xiàn)有以下幾種：抑郁、偏執(zhí)狀態(tài)、情感障礙以及植物神經(jīng)紊亂等[6]。所以在臨床治療中，對(duì)于患者心理的治療也尤為重要?？啥诨颊呒覍賹?duì)患者多些關(guān)心和關(guān)注，鼓勵(lì)患者多與人進(jìn)行溝通交流，多參與社會(huì)活動(dòng)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉尤其是戶外運(yùn)動(dòng)；鼓勵(lì)患者培養(yǎng)自己的愛(ài)好，接受新鮮事物以轉(zhuǎn)移注意力，如繪畫、音樂(lè)等；亦可鼓勵(lì)患者多閱讀、多思考，鍛煉腦力，擴(kuò)寬視野，開(kāi)放心胸，使心氣通達(dá)，人與自然和諧相處，佐以藥物治療，已達(dá)陰陽(yáng)平衡之效。

3 病案舉隅

孫某，女，51歲，已婚。初診日期：2018年5月18日，主訴：烘熱汗出，失眠1個(gè)月?；颊咂剿卦陆?jīng)尚正常，周期為28天，經(jīng)期4天，量中、色紅，有血塊。末次月經(jīng)2018年4月2日，現(xiàn)已停經(jīng)46天。近1個(gè)月出現(xiàn)烘熱汗出，汗出后身涼惡寒，伴乏力、煩躁易怒、胸悶心慌、頭暈耳鳴、手足心熱、夜寐不寧，二便可，舌質(zhì)稍暗邊有齒痕苔薄白，脈沉細(xì)。根據(jù)患者主癥及舌脈診斷為絕經(jīng)前后諸證，辨證為陰陽(yáng)不和，治法為調(diào)和陰陽(yáng)。方予龍骨30 g、牡蠣30 g、白芍15 g、當(dāng)歸10 g、熟地黃10 g、山萸肉15 g、合歡花10 g、白術(shù)10 g、遠(yuǎn)志10 g、山藥10 g、酸棗仁10 g、枸杞子10 g、茯苓15 g、丹參10 g、五味子10 g、黃芪15 g、覆盆子15 g、石菖蒲15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g。共10劑，每日1劑，水煎服。

二診：烘熱汗出明顯減輕，仍感乏力、胸悶心慌、夜寐欠寧。舌質(zhì)淡邊有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)。予前方減茯苓、覆盆子、女貞子、墨旱蓮、石菖蒲。加茯神15 g、酸棗仁15 g、白扁豆15 g、澤瀉10 g。10劑。藥后烘熱汗出、心慌胸悶已除，夜寐轉(zhuǎn)安。藥已見(jiàn)效，再宗前意以善后，隨訪3個(gè)月無(wú)其他不適。

按：該患者剛過(guò)七七之年，經(jīng)歷了妊娠、生產(chǎn)以及數(shù)十年的經(jīng)血損耗，本就陰血不足，加之腎氣漸衰、天癸將絕，腎之陰液虧虛，不能上濟(jì)心火，以致心腎不交，出現(xiàn)心悸、失眠等癥，陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，則轟然而熱。方選更年安神方以調(diào)和陰陽(yáng)。觀患者癥狀及舌脈，以陰虛內(nèi)熱為主，故于原方中去菟絲子、淫羊藿，以防火熱助陽(yáng)、耗傷陰液。而加有固攝作用的覆盆子以固護(hù)陰液。女貞子、墨旱蓮合用為二至丸，具有補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血的作用。研究表明二至丸能通過(guò)ER途徑發(fā)揮雌激素樣作用以治療絕經(jīng)相關(guān)外陰陰道萎縮的同時(shí)無(wú)刺激子宮內(nèi)膜過(guò)度增殖的不良反應(yīng)[7]。石菖蒲辛、苦，入心、胃經(jīng)，能開(kāi)竅醒神、化濕和胃，使中焦之氣暢而一身之氣通。黃芪益氣固表，能增強(qiáng)機(jī)體免疫力[8]。諸藥合用，補(bǔ)充虧損之陰液，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)。一診之后，主癥烘熱汗出已明顯好轉(zhuǎn)，效不更方。但仍有失眠、心悸、乏力等癥狀。故在前方基礎(chǔ)上去茯苓而改用安神效果更佳之茯神。再加酸棗仁增加安神療效，白扁豆、澤瀉補(bǔ)脾、利水滲濕，以此補(bǔ)中有通、標(biāo)本兼治，使得陰陽(yáng)平衡、諸癥得消。

4 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)斷前后諸證為婦女圍絕經(jīng)期前后常見(jiàn)疾病，是由于婦女絕經(jīng)前后特殊的生理狀態(tài)，天癸將絕，氣血虧虛，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失衡而發(fā)病。因此調(diào)和陰陽(yáng)可以成為經(jīng)斷前后諸證治療過(guò)程中重要的手段及方法之一。用更年安神方等中藥湯劑佐以心理療法，身心并調(diào)，在臨床中已取得很好效果。