張文娟，劉 煒

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，北京 房山 102401）

口腔頜面部間隙-頸部-縱隔感染可能和牙源性感染和非牙源性感染傳播有關(guān)，病毒能夠通過組織的間隙和各個血管進行傳播，從而使患者產(chǎn)生頸深部的蜂窩組織炎和敗血癥等一系列的并發(fā)癥，如果患者的病癥發(fā)展為合并頸深部和縱隔感染，患者的病情將進一步惡化，嚴重時可能會壓迫呼吸道，阻塞呼吸道，造成患者死亡[1-2]。因此，盡早的治療是關(guān)鍵，需要進行引流并使用適量的抗生素輔助治療。但由于患者的頜面部出現(xiàn)腫脹發(fā)炎的情況，張口的大小受到限制，膿腫會壓迫氣道，導致氣道受阻，使得患者呼吸困難，對此就需要科學的、合理的麻醉來幫助手術(shù)的完成[3-4]。因此本文選擇了在我院進行手術(shù)的60 例口腔頜面部間隙-頸部-縱隔感染患者進行清創(chuàng)引流術(shù)的麻醉處理，對清創(chuàng)引流術(shù)的麻醉處理的實際效果和方法進行總結(jié)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇60 例口腔頜面部間隙頸部縱隔感染患者。我院手術(shù)時間為2018年1月至2021年5月，對60 例患者進行回顧性分析。其中男性42 例，女性18 例；年齡45-72 歲，平均年齡60.25±13.21 歲；ASA 分級為Ⅱ級39 例，Ⅲ級18 例，Ⅳ級3 例；牙源性感染48 例，腺源性感染12 例。合并糖尿病23例，腎功能、肝功能不全者5 例，肺部出現(xiàn)感染15 例，胸腔積液12 例，中毒性休克5 例。兩組患者的一般資料可比，P＞0.05，本次研究所有患者均經(jīng)診斷為口腔頜面部間隙-頸部-縱隔感染者，得到了相關(guān)機構(gòu)的批準，并且在征得患者及其家屬的同意之下進行。

1.2 方法

在進行手術(shù)之前為患者進行常規(guī)的身體檢查，如血壓、X線、CT 檢查等，從而初步判斷患者的病情情況。后確定患者進行清創(chuàng)引流術(shù)的位置，將所有手術(shù)工具進行殺菌消毒后準備使用。氣管插管成功后，靜脈注射丙泊酚1～2mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg。機械通氣采用呼吸機。潮氣量6～8ml/kg，通氣次數(shù)12 次/min，吸入與呼吸比1:2，靜脈注射芬太尼和順式阿曲庫銨，吸入1.5%～2.0%七氟醚維持麻醉。術(shù)中需要觀察患者的血壓、脈搏、氧氣供應情況等。并對患者的皮膚、傷口、組織分別進行清理，用3%雙氧水、1:1000 苯扎溴銨和無菌生理鹽水交替沖洗傷口3 次。用無菌鑷子取出明顯的異物和血凝塊。小污垢應用無菌棉球輕輕蘸取，不要用力擦拭，以免異物進入深層組織。根據(jù)解剖層次從淺到深，逐步清理傷口。如果傷口較深且難以暴露，應切開表面皮膚以充分暴露潛在的傷口空腔，以便清除深層異物和血塊。創(chuàng)面完全止血修復后，可一期逐層封閉，并注意組織水平。在完成基本的清潔后，對患者的皮膚、傷口、組織進行再次清理。如果皮膚組織缺失過多，難以閉合傷口，應設計轉(zhuǎn)移皮瓣保護神經(jīng)、血管和骨關(guān)節(jié)表面，否則暴露的血管、神經(jīng)等組織很快就會因脫水、干燥而失活。

1.3 判定指標

患者呼吸困難分級分為輕度、中度、重度、特重度，輕度為慢走或快走、登山、爬樓有氣短的現(xiàn)象，血氧分壓指數(shù)為80-90mmHg(1mm H g= 0． 133 kPa)；中度慢走100m 就出現(xiàn)氣短現(xiàn)象，血氧分壓指數(shù)為70-78mmHg；重度為輕微的活動就出現(xiàn)氣短現(xiàn)象，血氧分壓60-68mmHg；特重度為無活動靜息時都會出現(xiàn)氣短現(xiàn)象，血氧分壓<60mmHg。所有患者均有以下一種或多種臨床表現(xiàn)：面頸部廣泛腫脹、皮膚充血、壓痛、皮下氣腫、頸部運動障礙。不同程度的張口受限、呼吸困難、喘息、發(fā)音困難、吞咽困難。嚴重者不能忍受仰臥、坐臥呼吸，呈"三凹征"。全身中毒癥狀較重的患者表現(xiàn)為中毒性休克。所有患者有以下一種或多種影像學表現(xiàn)：胸部X 線、超聲或CT 檢查顯示部分患者頸部軟組織有不同程度的腫脹、膿胸或積氣、氣管位置偏移或壓迫；胸部影像顯示縱隔腫大伴積液或積氣；部分患者并發(fā)肺部感染、胸腔積液、膿胸、胸膜增厚、心包炎、心包積液等體征。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前患者呼吸困難的分級和張口情況

在手術(shù)之前所有患者呼吸困難分級為輕度28 例，中度15 例，重度12 例，特重度5 例。張口無受限16 例，張口大小小于2.5cm 38 例，牙關(guān)緊閉6 例。

2.2 術(shù)后患者的具體情況

術(shù)后清醒后拔除氣管導管的患者15 例，保留氣管7 例，保留經(jīng)鼻氣管插管31 例，經(jīng)口氣管插管7 例，氣管導管保留時間為7.12±7.24d。 24 例患者術(shù)后由于呼吸困難而使用呼吸機治療。患者住院時間33.24±3.24d。

3 討論

對于本研究中的患者，麻醉前應進行全面的氣道評估，從而制定合適的手術(shù)方案。通多項影像學檢查，觀察咽后、會厭及頸部腫脹情況，觀察氣道偏曲及壓迫情況。在本研究中，大多數(shù)患者有不同程度的氣道偏移和壓迫，氣管插管困難。是否有創(chuàng)或無創(chuàng)氣道管理應用于這些患者仍然存在爭議。而在清創(chuàng)引流術(shù)中有需要特別注意患①者傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，在手術(shù)過程中必須反復使用大量生理鹽水為患者傷口沖洗。如果選擇局麻時，只能在清洗傷口后麻醉。②需要徹底切除已失去活力的組織，并且盡量保護和保留依然存活的組織。③手術(shù)中需要避免張力過大，以免造成患者缺血或組織的壞死。

研究表明，少數(shù)口腔頜面部頸部間隙感染患者，如果感染有限，患者中毒情況較輕，沒有顯著的張口動作。插管是能夠直接喉鏡下進行的，本研究中，兩例患者感染有限，癥狀輕微，張口大小適中，能夠選擇直接喉鏡下快速誘導氣管插管。而出現(xiàn)感染，是由于張口受限等原因，不能在喉鏡下插管。頜面部間隙感染可能是由于咽喉結(jié)構(gòu)異常、張口受限等原因，無法在喉鏡下插管所致。盲法氣管插管器用于口腔分泌物，在纖維支氣管鏡下視力差或無纖維支氣管鏡下氣道選擇困難。在此次研究中2 名患者在纖維支氣管鏡下經(jīng)鼻盲插管，完成插管。使用盲插管裝置時，必須保持其自主呼吸，并在清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行。但是，盲鼻插管會導致組織發(fā)生炎癥，若多次嘗試插管則會導致患者出血，造成組織的感染或是損傷，除此之外，盲鼻插管需要患者處于仰臥位，自己進行呼吸。此外，盲鼻氣管插管需要患者保持仰臥位自主呼吸。部分重癥患者無法保持仰臥位（會產(chǎn)生呼吸困難和/或咽部梗阻），對此這種技術(shù)就沒有辦法進行操作，纖維支氣管鏡引導下氣管插管是治療困難氣道比較安全有效的方法，纖維支氣管鏡的引導下可以比較置管的對手術(shù)位置進行觀察，觀察位置視角較為清晰。手術(shù)區(qū)分泌物也能夠隨時進行清理，避免了為患者反復插管，不論病人是否清醒都能夠按要求完成。特別是對于牙齒緊繃、頸部活動受限、嚴重并發(fā)癥的病人，聲門暴露差的病人更有優(yōu)勢，可以避免或減少嚴重并發(fā)癥。對于下降型頜面部間隙縱隔炎的患者，某些時候進行引流、肺通氣和雙腔氣管插管。在此次研究之中，一些患者在纖維支氣管鏡下選擇雙腔氣管插管，術(shù)后則使用單腔氣管插管取代雙腔氣管插管。對此需要在術(shù)后要注意換管。部分患者即使涂抹潤滑劑并逆時針旋轉(zhuǎn)氣管導管，也無法進入氣管導管。纖維支氣管鏡下較易發(fā)現(xiàn)喉水腫，小氣管插管逐漸完成，此次研究，大多數(shù)患者都未拆除經(jīng)口或經(jīng)鼻插管，所以就需要鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜劑可使用咪達唑侖、異丙酚等藥物。而肺部感染、胸膿腫、心包積液的患者應長期給予呼吸支持，于氣管插管后7～30d 行氣管切開術(shù)。

綜上所述，對于口腔頜面部頸部縱隔感染的患者，術(shù)前對患者的呼吸狀態(tài)應當進行全面評估，從而規(guī)避快速誘導氣管插管。纖維支氣管鏡進行引導來設置內(nèi)分泌插管相對來說是一種比較好的氣管插管方式，而氣管插管有幾率使膿腫破裂或氣管插管失敗時，這時則建議帶管回ICU。