□ 王海梅 WANG Hai-mei 郭瑞永 GUO Rui-yong 李濤 LI Tao 廖明壯 LIAO Ming-zhuang 賓懷有 BIN Huai-you 朱慶艷 ZHU Qing-yan 趙海波 ZHAO Hai-bo

醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)是以三級醫(yī)院為主體，聯(lián)合二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建而成的診療服務(wù)體系，有利于整合、優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，形成醫(yī)療衛(wèi)生資源共用共享、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系。近年來，國家出臺了系列鼓勵醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的政策，其中《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020 年)》強調(diào)以醫(yī)聯(lián)體為載體，加強醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量管理，推動基層醫(yī)療質(zhì)量有效提升。在醫(yī)聯(lián)體管理實踐中，醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化是管理的重點和難點，也是保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全提供醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵舉措。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化定義及意義

醫(yī)療資源整合最初始于護理方面，通過聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)護人員的團隊合作，共享診斷、治療、護理和共享記錄等資源，更有效地為患者提供疾病診治服務(wù)[1]。2016 年，英國國民健康服務(wù)制度(National Health Service，NHS)發(fā)起的“新護理模式”，通過橫向和縱向整合本地“護理中心”，取得了明顯效果[2-3]。美國Intermountain Health Care(IHC)是以猶他州為基地的非營利性醫(yī)療集團，涵蓋24 家醫(yī)院、超過2400 名醫(yī)生和160 家診所，被公認為臨床質(zhì)量改善和高效醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)者[4]。世界各地的醫(yī)療衛(wèi)生組織都非常注重臨床安全質(zhì)量管理及其指標體系建設(shè)[5]，包括在醫(yī)療機構(gòu)中質(zhì)量改進工作的臨床指標。美國Institute of Medicine 將醫(yī)療安全的總體目標定義為安全、及時、有效、公平、以患者為中心[6]。

醫(yī)療質(zhì)量與安全控制是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，也是醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平、技術(shù)能力的保障[7]。國內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體實踐中，醫(yī)療質(zhì)量的管理也越來越受到重視。1999 年，國外就有學(xué)者提出醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員在患者診療過程中，需要提供規(guī)范、同質(zhì)的臨床診療服務(wù)和護理服務(wù)[8]，使患有相同疾病的患者在不同級別的醫(yī)療機構(gòu)中獲得相同質(zhì)量水平的診療服務(wù)，達到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療單位同質(zhì)化診療的目標。國內(nèi)有學(xué)者提出把同質(zhì)化管理模式應(yīng)用在醫(yī)院—社區(qū)—家庭健康管理中，為患者提供一體化服務(wù)[9-10]。多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)是把三級醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理模式復(fù)制到二級醫(yī)院，進行全面的同質(zhì)化管理。

國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體分為緊密型醫(yī)聯(lián)體和松散型醫(yī)聯(lián)體，前者是牽頭單位與其附屬機構(gòu)組建的、具有行政、資產(chǎn)隸屬關(guān)系的醫(yī)聯(lián)體，對整個醫(yī)聯(lián)體擁有產(chǎn)權(quán)和管理權(quán)；后者則是基于各成員機構(gòu)意愿建立的診療合作體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部機構(gòu)擁有較大的自主權(quán)[11]。盡管形式不同，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部對同一種疾病的檢查標準、用藥和治療規(guī)范等診療環(huán)節(jié)管理，應(yīng)制定統(tǒng)一的質(zhì)量標準。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同等級的醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)采用統(tǒng)一的管理標準，讓患者享受到水平相同質(zhì)量與安全保障的診療服務(wù)。國外的醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量與安全同質(zhì)化管理也是實行統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理標準、統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診標準、統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范和統(tǒng)一的醫(yī)療信息標準[12]，可以看出，統(tǒng)一的質(zhì)量管理標準在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中的重要性。

醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量同質(zhì)化管理的現(xiàn)狀

醫(yī)療同質(zhì)化：醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)同質(zhì)化管理還面臨很多困難，如缺少協(xié)同的質(zhì)量管理標準，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合作與考評機制存在壁壘和醫(yī)聯(lián)體基層單位的主觀能動性不強等[13]，限制了同質(zhì)化管理的推行，當前形勢下，圍繞醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量和院感管理等核心內(nèi)容，設(shè)計針對牽頭醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)合理的考核制度，加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療同質(zhì)化管理[14]，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

護理同質(zhì)化：在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行護理操作規(guī)范化、工作流程制度化和質(zhì)量管理標準化，注重在護理工作過程中體現(xiàn)以患者為中心，為患者著想的服務(wù)理念[15]。在護理團隊中，不同護士長的管理能力水平高低不同，直接會影響到醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理水平[16]，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)同質(zhì)化護理質(zhì)量管理，主要從質(zhì)量安全、核心制度、臨床護理質(zhì)量、臨床工作能力等方面，對護士長進行管理知識的培訓(xùn)、骨干護士外出培訓(xùn)和護士分層級培訓(xùn)等。所以，在醫(yī)聯(lián)體下的不同級別醫(yī)療單位中建立和實施同質(zhì)化護理質(zhì)量管理模式，同時，根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)自身特點，制定相應(yīng)的發(fā)展計劃，有利于提升基層醫(yī)療機構(gòu)的護理工作質(zhì)量和護士急救能力水平[17]。同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)采用人性化護理管理模式，秉承“以病人為中心，以護士為中心”的護理管理理念，關(guān)心病人，關(guān)愛護士，提升基層醫(yī)院護士的職業(yè)榮譽感[18]。

病案同質(zhì)化：病歷具有法律性、真實性、完整性、時限性和責任性等特點，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中具有十分重要的作用，對醫(yī)生提高病歷書寫質(zhì)量，對在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行病歷同質(zhì)化管理有重要價值，如果在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進行病案的互聯(lián)互通，充分利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，避免重復(fù)治療和人為造成醫(yī)療浪費等問題，有的醫(yī)聯(lián)體制定了一系列的病案室管理制度、病案的質(zhì)量評價標準等文件，按照“先培訓(xùn)、再指導(dǎo)、后扣罰”原則[19]，最終目的是實現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病案質(zhì)量同質(zhì)化的目的。

消毒供應(yīng)中心同質(zhì)化：消毒供應(yīng)中心是集中處理醫(yī)療器械和提供無菌物品的部門，對降低醫(yī)院感染具有重要的作用，在醫(yī)院內(nèi)是比較重要的后勤保證部門。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)對消毒供應(yīng)中心進行同質(zhì)化管理，以提高工作質(zhì)量，保證器械安全，可以提高滅菌物品供應(yīng)質(zhì)量、加強了消毒設(shè)備管理、強化工作人員的培訓(xùn)考核和建立完善的管理制度[20]，提高了使用科室對物品消毒的滿意度，降低了醫(yī)院感染發(fā)生概率，維護了患者安全。

檢驗同質(zhì)化：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級醫(yī)院的醫(yī)生診療疾病技術(shù)水平存在差異，在醫(yī)學(xué)檢驗科，同一種檢驗項目，在不同醫(yī)療機構(gòu)中，可能存在使用不同的檢測設(shè)備、試劑和方法，最終造成了檢驗結(jié)果差異較大，另外，不同級別醫(yī)院的檢驗技術(shù)人員技能水平參差不齊，質(zhì)量安全管理各不相同，導(dǎo)致檢驗結(jié)果無法互認[21-22]，華西醫(yī)院武永康[23]等學(xué)者的研究中表明，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行全方位檢驗同質(zhì)化管理，檢驗結(jié)果在可控范圍內(nèi)，不同級別醫(yī)院達成一致，檢驗結(jié)果準確，降低了患者在不同醫(yī)院間診療過程中的多次檢查，既節(jié)約了患者的診療時間，又節(jié)省了費用，具有良好的社會和經(jīng)濟效益。

文化同質(zhì)化：醫(yī)院文化是一種能夠體現(xiàn)自我價值、提升醫(yī)院競爭力的文化力量，醫(yī)院不斷地改革和創(chuàng)新，構(gòu)建醫(yī)院精神，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。醫(yī)聯(lián)體文化同質(zhì)化是建立核心文化，各層級醫(yī)院統(tǒng)一理念，充分發(fā)揮了主體文化在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級單位的主導(dǎo)、協(xié)調(diào)、認同、約束和升華等作用[24]，促進了各層級醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位實行文化同質(zhì)化管理，對醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展具有重要作用，提升了醫(yī)院的管理水平和服務(wù)患者的能力，增加了員工幸福感和提升社會滿意度。

綜上所述，將同質(zhì)化管理應(yīng)用于醫(yī)聯(lián)體中的醫(yī)技、臨床、機關(guān)和后勤，建立統(tǒng)一的標準、規(guī)范，通過優(yōu)化流程、參與質(zhì)控管理和一對一幫扶指導(dǎo)等方法提高基層醫(yī)院的管理水平，國內(nèi)報道中，未見醫(yī)學(xué)影像、藥學(xué)的同質(zhì)化報道，醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理過程中，存在一些問題和困難，只有精細化、規(guī)范化管理，發(fā)現(xiàn)問題進行有效溝通，再進一步研究，頂層設(shè)計出可行的方案，各級醫(yī)療單位積極配合，提高工作效率和提升服務(wù)質(zhì)量。